上颌前牙单牙缺失的种植修复：分阶段实现种植美学

周铭浩 段妍 侯立鹏 魏洪波

1 病例资料

1.1 病史与检查

袁某，女，20 岁。以“上前牙先天缺失十余年”为主诉来空军军医大学第三附属医院口腔种植科就诊。既往体健，无系统疾病及手术史，无吸烟史。临床检查：21缺失，缺牙区唇侧骨壁吸收，凹陷明显(图 1A)；11、22无松动，无叩痛，中位笑线，黏膜健康，中厚龈生物型，口腔卫生良好，咬合基本正常，双侧颞下颌关节无异常；术前CBCT示：21牙槽嵴宽度2.02 mm，可用骨高度约14.34 mm，骨质类型为III类(图 1B～C)。术前美学风险评估见表 1。

表 1 美学风险评估表[1]

图 1 术前口内像及CBCT影像

1.2 诊断

21牙齿缺失。

1.3 治疗计划

(1)完善术前常规化验检查，术前种植修复方案设计；(2)21行种植手术，同期行引导骨组织再生术(guided bone regeneration，GBR)骨增量术；(3)6 个月后行二期手术；(4)二期术后1 个月过渡义齿修复；(5)3 个月后行最终全瓷修复体；(6)定期随访。

1.4 治疗过程

1.4.1 术前准备 患者知情同意，消毒铺单，术区阻滞麻醉加浸润麻醉。

1.4.2 治疗过程

1.4.2.1 种植手术和GBR 术区常规消毒，铺巾，局麻下翻开全厚瓣，可见21唇侧骨板凹陷。生理盐水冷却下逐级预备种植窝，冲洗，备洞过程中检查位置与轴向。植入Nobel Active 3.5 mm×13 mm种植体后，唇侧骨板破裂，种植体颈部暴露(图 2A～C)。采取分层植骨技术[2]：唇侧预备滋养孔，唇侧骨凹陷破裂处覆盖自体骨(取自钻孔过程中收集的骨屑及种植位点附近刮取的少量骨屑)，然后将自体骨与脱蛋白牛骨基质骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich)1∶1混合后覆盖于上方，覆盖双层可吸收胶原膜(Bio-gide，Geistlich,瑞士)，充分减张，严密缝合(图 2D～F)。

图 2 种植一期手术过程

术后CBCT显示种植体植入位置良好，唇侧骨凹陷得到恢复(图 3)；14 d后拆线。

1.4.2.2 二期手术 术后6 个月复诊，缺牙区软组织愈合良好，唇侧牙槽骨丰满，CBCT显示唇侧骨厚度>2 mm，种植体骨结合良好(图 4)。

图 3 术后CBCT影像 图 4 术后6 个月复查CBCT

局麻下行二期手术，采用U型瓣技术，将唇侧软组织增厚，安装愈合基台(图 5A～C)。

图 5 二期手术过程

1.4.2.3 动态加压牙龈塑形 二期手术1 个月后，制作暂时冠过渡修复。患者牙龈乳头较为高耸，分2 次进行牙龈塑形(图 6)。第一次将人工牙龈修整到目标龈缘二分之一的位置制作第一副义齿，患者第二次就诊时将人工牙龈修整至理想位置，然后再模型上戴入过渡义齿，磨空处注射自凝树脂，稍调磨后戴入义齿。

图 6 过渡义齿修复

1.4.2.4 个性化印模转移袖口形态 3 个月后，袖口轮廓稳定，取下过渡义齿，与种植体替代体连接。使用临床上较硬的咬合记录硅橡胶固定种植体替代体，然后注射聚醚复制牙龈形态。等待咬合记录硅橡胶和聚醚固化后，取下过渡义齿，将转移杆取模柱与替代体连接，在转移杆周围与聚醚间隙内注射入自固化流动树脂，等待流动树脂固化后获得个性化转移杆。将个性化转移杆戴入患者口内，行常规聚醚硅橡胶印模，将个性化转移杆连接代替体后在印膜内复位，灌制模型，制作螺丝固位全瓷一体冠行最终修复(图 7)。

图 7 个性化取模及修复体在模型上就位

1.4.2.5 戴牙 旋下过渡义齿，戴入螺丝固位修复体(图 8A～C)。拍X线片显示骨修复体完全就位(图 8D)。

图 8 最终修复

1.5 治疗结果与随访

戴牙后，应用美学评分指数进行评估PES：9，WES：9，PIS：3(表 2～4)。患者满意。

表 2 粉红色美学分值(PES)

表 3 白色美学分值(WES)

表 4 牙龈乳头指数(PIS)

最终修复后12 个月，种植体稳定，软组织健康，探诊出血(-)，21龈缘曲线自然协调(图 9A)，唇侧丰满度稳定(图 9B)，X线片显示种植体骨结合良好(图 9C)，能够正常行使功能，患者舒适满意。

图 9 12个月后复诊

2 讨 论

对于上颌前牙区种植修复，唇侧骨板的厚度以及缺损缺失程度会直接影响到最终软组织美学效果。Grunder等[5]认为，唇侧骨板厚度至少达2 mm，才能在前牙区种植获得良好的远期效果。充足的骨量支持对于改善缺牙区唇侧丰满度，获得稳定的远期前牙美学效果至关重要。然而研究表明，上颌前牙唇侧牙槽骨普遍菲薄且存在不同程度的缺损[6]。前牙唇侧骨板主要由束状骨组成，一旦牙齿缺失后束状骨缺少牙周膜的血供，代谢能力下降，继而激活破骨细胞功能导致本就菲薄的骨板进一步吸收[7-8]。

术前，对于患者的植骨方案有3 种可行方案：骨块混合骨替代品来恢复水平宽度，即先Onlay植骨，后期再行种植；先行GBR，后植入种植体时根据情况可第二次GBR; 植入同期GBR。为什么选择第三种方案，首先，方案一会增加第二术区，并增加总的治疗时间；方案二相当于方案三增加患者费用，并增加总的治疗时间。本例患者上前牙缺失十余年，长期缺乏牙齿生理性刺激，凹陷明显；在植入种植体后唇侧骨板出现破裂，引起种植体颈部暴露；根据ITI治疗指南第7卷，当牙槽骨宽度小于4 mm，但种植体植入后为裂开式骨缺损时，对GBR是有利型骨缺损，植入同期GBR效果可靠，可以预期缺损区的骨再生[9]。因此对该患者同期行GBR骨增量手术，术后6 个月唇侧软组织丰满度得到改善，CBCT显示唇侧骨板>2 mm。 前牙种植同期骨增量是美学种植修复的基础，确保足够骨量才能为软组织外形提供支持。在此基础上，如何形成协调自然的软组织形态，获得良好的红色美学效果是本病例的另一个难点。对于软组织处理，在二期手术时采用U型结缔组织反折瓣。该法不破坏近、远中龈乳头，能够获得更理想的龈缘水平、龈乳头高度，并能改善牙龈生物型，增加唇侧软组织厚度，联合GBR骨增量共同恢复唇侧丰满度和软组织轮廓[10-11]。二期手术后，通过动态加压技术进行牙龈塑形，这是一种简单无创的技术，通过在暂时冠颈部增加和调改树脂对牙龈进行塑形，能够形成自然协调的龈缘曲线，改善红色美学效果[12]。此外，本病例中，作者使用的方法是做一副义齿，保留患者的带有人工牙龈的石膏模型，节省了患者费用并减少椅旁时间。再通过个性化印模技术准确复制穿龈袖口形态，保障最终修复软组织形态的美学效果。病例采用的个性化印模技术，与传统的个性化印模技术有微小创新。常规方法是用石膏固定过渡义齿，这样患者取下过渡义齿后等待20～40 min石膏固化的时间；还有仍在初模上磨除牙龈部分，然后在石膏模型上戴入过渡义齿，在义齿周围注射人工牙龈硅橡胶，复制牙龈形态，这样患者需要等待硅橡胶印模稳定，石膏固化和复制模型的时间。作者采用的是使用临床上较硬的咬合记录硅橡胶固定种植体替代体，然后注射聚醚复制牙龈形态。患者只需要等待咬合记录硅橡胶和聚醚固化的时间，约5～8 min，大大节省了患者等待和医生椅旁时间。

最后，在修复体设计上该病例选择了螺丝固位全瓷一体冠行最终修复，相比于粘接固位，螺丝固位避免了粘接剂溢出的问题，对牙龈组织刺激小，远期并发症发生概率较低，并且修复体可以拆卸，便于修复体清洁修理及牙周维护。

总结该病例，从术前骨量分析、选择合适的植骨方式、二期手术设计U型瓣、采用动态加压牙龈塑形、个性化取模技术，以及最终选用螺丝固位全瓷一体化修复体，在种植修复的每个过程给予充分的美学考量，最终获得了满意的红白美学效果，应用PES/WES指数[3]评估美学效果得分为9/9，参与评测的3名医师给出的评分结果相同，其中PES得9 分是由于远中牙乳头尽管充满了邻间隙，但其外形与近中龈乳头相比略有欠缺；WES得9 分是因为最终修复体切缘较邻牙厚，舌隆突较邻牙突出。在修复时，应当对修复体的形态做进一步修改，以更加满意。