老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎的临床特征、危险因素分析

吴向军 刘艳萍

（莆田学院附属医院重症医学科，福建 莆田 351100）

长期卧床的老年患者因机体抵抗力下降，消化道功能减退，吞咽反应减弱，常发生吸入性肺炎[1]。随着疾病的持续发展，容易演变为重症肺炎。重症肺炎可导致患者出现多器官的衰竭，致死率很高[2]。因此，重症肺炎是长期卧床老年患者的常见继发疾病，难治愈，且病死率很高[3]。在早期对患者进行治疗干预和预防，对患者的预后有利。

临床上常见的肺部感染为革兰阴性菌感染。但近年来发现，革兰阳性菌的感染的发生率越来越高[4]，已成为重症监护室中最重要的致病菌。其往往具有多重耐药性，极大的增加了治疗难度。尤其是老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎，病情进展快，治疗难度大，死亡率高，严重威胁老年患者的生命安全。临床早期对患者的感染干预和有效的抗感染治疗是预防和治疗重症肺炎发展的有效手段。

因此，本研究分析老年卧床患者继发革兰阳性菌的情况和临床特征，通过与未发生重症肺炎患者的对比，分析影响患者感染革兰阳性菌的因素，为临床降低革兰阳性菌感染率作参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会通过。回顾性选取2018年2月-2020年5月本院的86例长期卧床的老年患者。其中男62例，女24例，年龄60~78岁，平均（68.99±4.17）岁。根据重症肺炎的发生情况分为感染革兰阳性菌重症肺炎组（简称重症肺炎组）（41例）和无重症肺炎组（45例）。纳入标准：①年龄≥60岁且长期卧床者。②重症肺炎组患者符合重症肺炎诊断标准且经病原菌检测为革兰阳性菌感染；排除标准：①昏迷不醒的患者。②临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 两组的一般资料收集

收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、既往史、吸烟史、卧床原因、是否有鼻胃管留置、导尿、气管切开、气管插管、静脉置管、呼吸机的使用、胸腹部的侵入性操作、免疫抑制剂和抗菌药物的使用情况等。

1.2.2 两组的临床特征观察

观察感染革兰阳性菌重症肺炎患者的临床特征，包括咳血样痰、高热、肺部湿啰音、寒战、胸痛、呼吸困难。

1.2.3 革兰阳性菌重症肺炎组的病原菌分布情况

检测老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎的病原菌种类和分布情况。病原菌检测均严格参照《全国临床检验操作规程》[5]，无菌采集所有患者的痰液送往检验科进行真菌培养（接种沙氏培养基），采用全自动微生物分析仪（VITEK-32，法国生物梅里埃有限公司）进行菌种分离鉴定。同一患者的样本检出同种菌株视为一种。

1.3 观察指标

（1）老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎的病原菌分布情况以及临床特征；（2）两组的一般资料比较；（3）老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎危险因素的分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±SD）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较

重症肺炎组的年龄≥65岁、既往史有肺部疾病、有吸烟史、大型手术后、有气管插管、有使用呼吸机、有胸腹部侵入性操作以及抗菌药物的使用≥2种的占比比例大于无重症肺炎组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的一般资料比较

2.2 老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎的病原菌分布情况以及临床特征

共检出46株革兰阳性菌，其中17株为表皮葡萄球菌（36.96%），24株金黄色葡萄球菌（52.17%），5株粪肠球菌（10.87%）。

老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎最常见的临床特征为高热和咳血样痰，占比为95.12%、92.68%。见表2。

2.3 老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎危险因素分析

将表2中具有差异的变量作为自变量，是否发生革兰阳性重症肺炎作为因变量。将发生革兰阳性重症肺炎=1，未发生革兰阳性重症肺炎=0，年龄≥65岁=1，年龄＜65岁=0，既往有肺部疾病=1，无肺部疾病=0，大型手术后=1，不是大型手术后=0，有吸烟史=1，无吸烟史=0，有气管插管=1，无气管插管=0，有使用呼吸机=1，未使用呼吸机=0，有胸腹部侵入性操作=1，无胸腹部侵入性操作=0，抗菌药物的使用≥2种=1，抗菌药物的使用＜2种=0。结果显示，年龄≥65岁，有气管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌药物的使用≥2种是发生革兰阳性重症肺炎的独立危险因素（OR=2.056、1.952、2.056、2.061，P值均＜0.05）。

表2 老年卧床患者继发革兰阳性菌重症肺炎的临床特征（n，%）

表3 老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

重症肺炎是长期卧床老年患者的常见继发疾病，难治愈，且病死率很高[4]。在早期对患者进行治疗干预和预防，对患者的预后有利。临床上常见的肺部感染为革兰阴性菌感染，但近年来，在肺炎感染的过程中发现，革兰阳性菌的感染的发生率越来越高[5]。

本研究观察了老年卧床患者继发革兰阳性菌的病原体分布和临床特征，通过与未发生重症肺炎患者的对比，分析影响患者感染革兰阳性菌的因素，为临床降低感染率和病死率作参考。结果显示，在继发革兰阳性菌患者中共检出46株革兰阳性菌，其中以金黄色葡萄球菌为主要感染病原体，占比为52.17%，其次为表皮葡萄球菌和粪肠球菌，占比为36.96% 和10.87%。老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎最常见的临床特征为高热和咳血样痰，占比为95.12%、92.68%，其次为肺部湿啰音、寒战和呼吸困难，占比为87.80%、80.49%和78.05%，胸痛占68.29%。患者发生革兰阳性菌感染与年龄≥65岁、既往史有肺部疾病、有吸烟史、大型手术后、有气管插管、有使用呼吸机、有胸腹部侵入性操作以及抗菌药物的使用≥2种有关。且在Logistic回归分析中显示年龄≥65岁，有气管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌药物的使用≥2种是发生革兰阳性重症肺炎的独立危险因素。年龄越大，抵抗力越差，发生感染的几率也会越大，侵入性的操作会增加患者的感染率。涂悦等[6]研究提出患者的年龄和侵入性操作是引起患者院内感染的影响因素，余伟鹏[7]等的研究也提到，抗菌药物的不合理使用会导致多重耐药，从而发生感染。因此，在临床上在治疗原发病的同时要重视患者并发症发生情况，并积极的采取应对措施。为患者提供相应的营养支持，提高抵抗力；减少侵入性的操作，控制因侵入性操作而引发的感染。对于确需使用侵入性操作的患者，一定注意无菌操作的原则，对使用呼吸机和气管插管的患者，及时清除气管分泌物，避免误吸和气道堵塞；针对感染菌群合理的使用抗菌药物，避免盲目的使用广谱内的抗菌药物。

综上所述，提高患者的抵抗力，减少侵入性的操作，合理的使用抗菌药物可降低老年卧床患者继发革兰阳性重症肺炎的发生率。