对髋关节镜手术中切开关节囊修复的研究进展

陈星佐 林朋

作者单位： 100029 北京,中日友好医院创伤骨科

髋关节镜手术在近的20年内发展非常迅猛，在2006至2010年间美国髋关节手术量增长达600%[1]。髋关节的镜手术操作不同于其他关节。通常情况下需要做髋关节囊的部分切开，切开方式则包含了入路间关节囊切开、关节囊T型切开、关节囊纵行切开以及关节囊点状切开等，其中最为常用的两种切开方式为入路间关节囊切开以及关节囊T型切开[2-3]。通过不同的关节囊切开手段，可以方便手术器械的进出以及关节的充分显露，便于完成髋关节镜手术。由于相对早期认为髋关节的稳定性主要取决于骨性稳定，认为对于软组织对髋关节稳定的影响作用很小，所以对于切开的关节囊通常是不做处理的。近年来随着对于髋关节生物力学理解的加深，发现髋关节周围的软组织尤其是髋关节囊对于髋关节稳定性维持是存在一定作用的[4-5]。髂股韧带是关节囊增厚形成的3根韧带之中强度最大的，主要控制髋关节的前移与外旋[6]。在进行髋关节镜手术切开关节囊时，主要损伤的结构就是髂股韧带，因此认为这势必会对髋关节稳定性造成一定的影响[6]。另外，髋关节囊的作用还包括了封闭关节、提供本体感觉与痛觉的作用。不过，切开后究竟会对髋关节稳定性产生怎样的影响，目前也尚存争议。

影响是否要修复切开的关节囊的核心问题是，不进行修复会不会导致髋关节不稳定的发生。髋关节稳定性主要由骨性结构、关节封闭效应(髋臼盂唇的作用)、动态肌肉力量以及关节囊的限制4方面决定的[7]。其中任何结构的不完整都可能会导致关节不稳。髋关节的骨性稳定性是这4个影响因素中最为重要的；良好的骨性覆盖是髋关节稳定性的保障。Larson等[8]报道，在正常情况下髋臼对于股骨头的覆盖在上方为60%，后方为50%，前方为30%。除了骨性结构外，髋臼盂唇对于髋关节的稳定性也存在重要作用，表现为增加股骨头覆盖并提供封闭效应。Seldes等[9]报道，盂唇会增加33%的髋臼深度以及22%的表面积，从而更好的覆盖股骨头。髂腰肌肌腱是髋关节前方的阻挡结构[10]，对髋关节稳定性同样存在影响。此外，强大的肌肉力量也会对关节的稳定性存在帮助。一般情况下，在骨性覆盖不好的情况下，余下3种稳定因素将会成为影响髋关节稳定性的主要因素。

目前临床上对于切开的髋关节囊在哪些情况要求必须做缝合处理尚无明确指征[2]。真正明确建议行髋关节囊修复的情况是，临界性髋关节发育不良，观察指标方面则包括外侧中心边缘角(lateral center-edge angle,LCE角)在20°～25°之间、股骨前倾角>25°及髋臼顶倾斜角在10°～15°之间[7,11]。此外，可能会考虑推荐进行关节囊缝合的情况还包括女性、多发韧带松弛症、青年运动员、不明原因术后疼痛的翻修手术、股骨头圆韧带功能障碍或损伤等[7,12-13]。而对于术前存在髋关节活动受限的患者则明确不推荐行关节囊修复[6]。

对于没有明确缝合指征的患者，究竟髋关节囊是否要进行修复目前尚无明确结论。如果仅仅从生物力学试验方面观察，多数研究均认为关节囊的切开会不同程度的增加关节活动度，导致髋关节发生不稳定或微不稳定；而关节囊的修复通过恢复髋关节的解剖结构，更有利于恢复髋关节的整体稳定性[14-17]。

Khair等[14]将12具新鲜冰冻尸体髋关节标本解剖至髋关节囊层面后，测量其在牵引力下的稳定性。在测试完整状态后，分别进行2、4、6、8 cm的关节囊切开并进行测量。随后将标本随机进行边对边缝合修复或缝线锚钉修复后，再次进行测量。结果显示随着关节囊切开范围的增加，将髋关节牵引至相同状态的力逐渐减小，切开2 cm时与完整状态差异无统计学意义；而切开4～8 cm时则与完整状态差异有统计学意义(P<0.05)。而无论采用哪种方式进行关节囊修复，均可明显减小牵引力，恢复髋关节的稳定性，差异有统计学意义(P<0.05)。Wuerz等[15]的研究也同样显示，大范围的关节囊切开会增加关节活动度，在完全修复关节囊后则可以恢复至关节囊完整状态。Abrams等[16]则比较了不同类型的关节囊切开术对髋关节旋转生物力学特性的影响。他们共对7具新鲜冰冻髋关节标本进行解剖，保留髋关节囊和盂唇完整，对比了在屈曲中立位和屈曲40°位，完整的关节囊、关节囊入路间切开、关节囊T型切开、关节囊修复和关节囊切除的不同状态下，髋关节在受到10 Nm的旋转作用力下的稳定性。结果显示，在屈曲中立位时关节囊T型切开与关节囊切除这两种操作会导致髋关节外旋明显增加；而在屈曲40°位时，5种操作对髋关节外旋无影响。因此建议在进行关节囊T型切开时应尽可能修复髋关节囊。Myers等[17]则研究了盂唇和髂股韧带在提供髋关节稳定性方面的影响。对15具新鲜冰冻尸体髋关节标本解剖至髋关节囊层面后，在完整状态下对髋关节处于屈曲角度为-10°、0°、10°和40°时，施加标准的5 Nm的外旋或内旋扭矩时，测量髋关节的旋转角度并对比前向移位，然后按随机顺序对髋臼唇和髂股韧带进行切断和修复后再次测量。结果显示，在单纯切断髂股韧带和同时切断盂唇与髂股韧带时，髋关节外旋显著增加；而在单纯切断盂唇时外旋转没有显著增加。修复髂股韧带则可以明显减小外旋角度。随着髋关节屈曲角度减小，外旋和内旋角度均显著降低。前向移位在两种结构单独或同时切断时，都比完整状态显著更大；但不同的屈曲角度下差异不显著。故认为髂股韧带在限制股骨的外旋和前向移位方面起着重要作用，盂唇为次要的稳定作用。

虽然生物力学研究上多数提示关节囊修复对髋关节的稳定性存在帮助，但相当一部分的临床研究结果却显示大多数情况下切开的关节囊并不会产生明显的临床症状[18-22]。在一篇统计病例数接近4 000例的系统回顾中，即使在大多数病例接受了不同程度的切开后没有对关节囊进行修复的情况下，并没有1例病例出现由于未修复关节囊而产生医源性髋关节不稳定的情况；不过髋臼前方骨质的过度打磨则可能会导致髋关节前方不稳定[18]。Atzmon等[19]比较了髋关节镜术后患者64例；其中29例术中未缝合关节囊，35例术中修复关节囊。所有患者随访时间不少于2年，平均随访时间超过3年。术后通过改良Harris髋关节评分(modified Harris hip score,mHHS)与髋关节结果评分(hip outcome score,HOS)评估对比两组患者，发现无论从mHHS、HOS及患者满意度方面,在术后随访组间差异均无统计学意义。Byrd等[20]报道了50例接受髋关节镜手术的患者长达10年的临床随访。术中所有患者均未修复关节囊。随访结果显示mHHS评分由术前的56分提高至81分，临床效果满意。不过，50例患者中有14例最终接受了髋关节置换手术；2例患者死亡；4例患者接受了髋关节镜翻修手术。术前存在髋关节炎是影响预后的不良因素。Westermann等[21]回顾了共7篇研究结果，提示对于初次髋关节镜手术如果单纯行入路间关节囊切开目前尚无足够的临床证据支持常规关节囊修复；而对于翻修髋关节镜手术则推荐常规行关节囊修复；对于临界性髋关节发育不良、运动需求较高、关节囊切开广泛(如T型切开)的患者可能会通过关节囊修复获益。Lin等[22]回顾12篇研究共1 185例髋关节镜手术，结论同样提示目前尚无足够的临床证据支持常规髋关节囊修复手术。

这种实验室与临床上的差异主要来自两方面。一方面，生物力学试验均为离体实验；而髋关节周围存在非常强大的肌肉群，肌肉的收缩即可以为髋关节提供额外的稳定性。在进行生物力学试验时，由于缺失了肌肉的作用，本身就会导致关节的不稳定。另一方面，髋关节作为杵臼关节，骨性稳定性是骨性结构、关节封闭效应(髋臼盂唇的作用)、动态肌肉力量以及关节囊的限制这4个决定因素中最为重要的。由关节囊部分切开造成的活动度增加可能并不足以导致临床症状的产生。不过，随着髋关节镜手术技术的日益精进以及髋关节镜手术量的激增，来自临床研究上的争议声也是越来越大；尤其是近期的一些临床研究上，越来越多的学者开始推荐常规行关节囊修复[23-27]。

Looney等[23]回顾了5 132例髋关节镜手术。其中3 427例进行关节囊修复，1 705例未进行关节囊修复。对比各项临床评分显示，关节囊修复组优于未修复组。Yeung等[13]在系统回顾中发现，9例髋关节镜术后出现关节脱位的患者。统计结果显示，未修复关节囊的患者占77.8%，女性患者为77.8%，髂腰肌肌腱松解为33.3%，髋臼发育不良为22.2%，多发韧带松弛症为11.1%。Wylie等[24]在近1 100例髋关节镜术后患者中发现，33例患者术后出现了症状性髋关节不稳定的患者接受了翻修手术；其中随访不短于12个月的患者20例，术前LCE角平均25°，平均髋臼指数7°。术中均对初次手术未处理的关节囊进行修复缝合。结果显示mHHS及HOS评分均较术前明显改善。Frank等[25]对比了进行T型关节囊切开后进行完全修复与部分修复的临床效果。研究中的两组分别包含32例患者，平均随访2.5年。结果显示，完全修复组在最终随访时运动表现及患者满意率均优于部分修复组。Economopoulos等[26]通过前瞻性对比研究比较了关节囊的T型切开未修复、入路间切开未修复与入路间切开修复3种情况。最终共131例患者完成最短2年的随访，且没有行髋关节翻修或置换手术。Domb等[27]比较了缝合关节囊与否对髋关节镜术后中期随访的影响。其两个研究组各65例患者，分为关节囊缝合组与未缝合组。所有患者在术后2年与5年时进行临床随访。结果显示，两组患者术后自我评分均较术前明显提高。但在比较术后2年与术后5年随访时却发现，未缝合组在术后5年的mHHS评分与满意度低于术后2年随访(P<0.05)。不仅如此，术后5年随访时，未缝合组最终接受关节置换手术的患者数量(18.5%)高于缝合组(10.5%)。Domb等[27]认为虽然是否缝合关节并不影响短期随访的结果，但中期随访时缝合关节囊的临床表现优于未缝合。因此更推荐行髋关节修复。基于目前的研究，对于初次手术且髋关节骨性结构完整的患者髋关节镜术后关节囊是否需要常规修复尚无法给出明确结论，还需要更多的高循证等级的临床研究来说明[28-29]。

基于目前的研究，对于存在临界性髋关节发育不良或髋关节发育不良、髋关节镜术后翻修以及多发韧带松弛症的患者，推荐常规行髋关节囊修复；对于术前存在髋关节活动受限的患者则不推荐行关节囊修复；而对于初次手术且髋关节骨性结构完整的患者，髋关节镜术后关节囊是否需要常规修复，尚无法给出明确结论。随着髋关节镜的普及以及髋关节镜医生的手术技巧不断精进，对于髋关节囊常规修复的呼声也是越来越高；但是目前仍缺少足够的临床证据支持该观点，还需要更多的高循证等级的临床研究来说明。