对改良斜方肌移位术治疗臂丛神经损伤后肩外展障碍的疗效观察

郜永斌 张友乐 李文军 黄东宁

臂丛神经损伤后导致的肩关节外展功能障碍对完成日常生活和工作会带来严重影响，早期可以通过神经修复或神经移位等术式来进行治疗;对于晚期损伤的患者，通过肌腱移位来重建肩外展功能是一种重要的方法。可以将斜方肌上部纤维移位至三角肌来重建肩关节外展功能。如使用阔筋膜来延长斜方肌，将止点移位至三角肌结节以增加外展力臂，但因为瘢痕粘连和阔筋膜的拉伸导致术后改善并不明显。还可以把斜方肌止点包括部分肩峰在内的骨性止点进行移位，将骨性止点用螺钉固定于肱骨近端，但是总体疗效仍不甚满意[1]。本研究在使用阔筋膜延长斜方肌手术的基础上进行了部分改良可明显改善上肢功能。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：臂丛神经上干或上、中干神经损伤导致肩关节外展功能障碍患者。(2)排除标准：①臂丛神经损伤后未经手术治疗，时间超过12个月；②损伤后经神经修复或神经移位治疗，时间超过18个月；③术前肩关节被动活动严重受限；④无法或不能耐受手术者；⑤年龄小于14岁者。

2.病例来源：2016年1月至2020年12月在北京积水潭医院收治的晚期臂丛神经损伤患者17例；所有患者均为男性，平均年龄32.6(18～61)岁；左侧7例，右侧10例。所有患者均使用改良的斜方肌移位术对肩关节外展功能进行重建。

二、方法

1.手术：经锁骨、肩峰和肩胛冈做U型切口，再沿肩峰向远端做纵切口或弧形切口至三角肌止点。显露斜方肌止点，将包括骨膜在内的斜方肌止点进行剥离；剥离范围约4～5 cm。复位肩关节。用异体肌腱(北京科健生物技术有限公司，国械注准20163130735)紧缩加强肩关节囊；异体肌腱肩峰止点通过骨性隧道重建。肱骨止点直接与关节囊止点编织缝合。术中测试肩关节稳定，确保脱位或半脱位状态得以纠正。使用2根异体肌腱对斜方肌止点进行延长。两异体肌腱分别在在斜方肌前后缘进行编织缝合。分别经肩关节前外侧和后外侧(肌腱通道上需用可吸收缝线与周围组织进行缝合，以免肌腱向前后滑动)至三角肌止点。在肩关节外展110～120°位进行编织缝合，张力调节至缝合后上肢依靠重力可使肩关节处于外展60°位(图1)。

2.术后处理：术后使用外展支架将肩关节置于外展120°位4周。4周后开始逐渐减少外展角度；8周时可去除支具开始功能锻炼，但夜间继续使用外展60°的保护性支具，直至术后3个月。

3.观察指标：记录手术前后上肢功能评定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)评分及外展功能改善情况。

4.统计学处理：所有试验数据使用SPSS软件进行统计分析。采用配对样本t检验比较患者术前与术后功能量化评分，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后平均随访14.2(6～36)个月。术前肩关节主动外展为10～30(20.6±7.5)°；术后为45～90(72.4±11.3)°；术后较术前外展功能改善(51.8±10.3)°(t=-20.724,P<0.001)。

其中10例记录术前和术后的DASH评分。术前为83～95(88.1±3.8)分；术后1年为28～58(40.5±9.7)分；术后1年DASH评分较术前下降(47.6±7.5)分(t=20.187,P<0.001)。

所有患者术后无感染、神经血管损伤或其他并发症。1例患者术后对疗效不满意，该患者术前肩关节外展为20°，术后改善为45°，但DASH评分从术前的91分降为58分(图2)。其余患者对治疗效果的主观评价为满意或非常满意。

讨 论

臂丛神经损伤后多数肩带周围肌肉会出现麻痹。通过肌腱移位来恢复所有肌肉的功能是一项不可能完成的任务，因此通过肌腱移位术来治疗臂丛神经损伤导致的肩关节晚期功能障碍整体疗效欠佳。由于三角肌是肩关节主要的外展肌，因此很多肌腱移位术试图通过恢复三角肌的功能来对肩外展功能进行重建。上部斜方肌是被广泛应用的动力肌之一。由于斜方肌肌腱长度不足，早期的肌腱移位术止点位置比较靠近端；在较短的力臂下，斜方肌肌力不足以带动上肢完成外展。尽管改良的Mayer手术利用阔筋膜对斜方肌肌腱进行了延长，从而把止点重建于三角肌粗隆，使力臂得到了延长，但事实上最终的治疗结果仍然不令人满意。田光磊等[2]回顾使用改良Mayer手术治疗的20例臂丛神经损伤患者发现，6例肩外展>60°，8例为30～60°，6例<30°；疗效并不满意。他们认为与移植的阔筋膜过长、斜方肌的滑程有限以及肩关节不稳定有关。

把斜方肌止点包括部分肩峰在内的骨性止点进行移位，以避免使用阔筋膜移植，解决肌腱止点松弛失效的问题。而通过对斜方肌进行更大范围的剥离来增加肌肉的滑程，并将止点固定于肱骨更远端以增加力臂[3]。Aziz等[4]报道了使用该手术治疗臂丛神经损伤患者的结果，肩外展由平均3.5°提高至平均45.4°。Monreal等[5]报道了10例病例，肩关节平均获得了46.2°外展改善和37.4°的前屈改善。Rühmann等[6]也对使用该方法和改良手术治疗的臂丛神经损伤患者进行了回顾性研究，其中前者58例，后者22例；结果显示肩关节主动外展平均增加了6°～34°。该结果显示这些手术对肩外展功能的改善也比较有限。故推测与斜方肌力臂较短有关；而且切除肩峰后失去对肱骨头的阻挡，在斜方肌作用下容易出现肱骨头向近端移位而非外展[7]。

基于这个原因，本研究对斜方肌移位的手术进行了改良。首先是用异体肌腱紧缩肩关节囊，纠正肩关节脱位或半脱位，稳定肩关节；然后是剥离斜方肌止点时只包括骨膜组织，而不做肩峰截骨，使用异体肌腱对斜方肌进行延长，可将斜方肌止点重建于三角肌粗隆，在保证外展肌力臂的情况下，保留肩峰对肱骨头的阻挡作用，使移位的斜方肌作用力充分用于使肩关节外展，而不会将肱骨头拉向近端。本结果显示肩关节主动外展功能明显改善。

通过异体肌腱来紧缩加固肩关节囊可以纠正肩关节在重力作用下的脱位或半脱位；否则在肩外展时斜方肌作用力首先需要上提肱骨头，然后才能完成外展动作，将对斜方肌的滑程造成极大的浪费。同时，这一操作也可以明显改善肩关节的稳定性和部分代偿肩袖结构对肱骨头的下压作用。这在肩外展启动过程中非常重要。Gerber等[8]通过神经阻滞证实，冈下肌麻痹后会导致肩关节45%的外展力量和70%的外旋力量丧失；冈上肌和冈下肌同时麻痹会导致肩外展力量丧失75%，外旋力量丧失80%。Rühmann等[6]强调要把三角肌在最大张力下缝合于斜方肌的表面，目的也是通过加大三角肌张力来对关节囊进行紧缩。但是瘫痪的三角肌对肩关节稳定性的提高作用有限，结果与传统的手术相比改善并不明显。异体肌腱具备良好的抗拉伸特性，可以较长时间内维持肩关节的稳定性。使用异体肌腱紧缩加固关节囊后肩关节脱位或半脱位状态术中检查获得纠正。遗憾的是本组病例中随访期间未对肩关节进行常规X线平片检查，肩关节是否会随着时间的推移复发脱位或半脱位尚不清楚。

使用两根异体肌腱对斜方肌进行延长，一方面可以将止点重建于三角肌止点，保证外展肌力臂足够长；同时两根肌腱通过肩关节前后两条路径重建肌腱止点，也可以避免出现使用阔筋膜移植在肩关节外展过程中出现的肌腱前后滑动。

决定斜方肌移位术治疗结果的主要影响因素包括斜方肌肌力、滑程、力臂和肩关节稳定性。通过本研究的改良可以改善斜方肌力臂和肩关节稳定性；在确保不损伤神经血管束的基础上对斜方肌进行更大范围的剥离可以增加斜方肌的滑程；但斜方肌的肌力无法通过术式改良来提高。本组病例中有1例患者术后尽管DASH评分有改善，但由于肩关节主动外展角度改善并不明显，未达到患者预期。患者对疗效的主观评价为不满意，可能就与术前斜方肌肌力不足有关。

尽管并未进行详细的测量和统计，但在随访中也发现肩带肌包括肱二头肌、背阔肌和胸大肌等肌肉功能好的患者，肩外展功能往往也相对较好。这说明肩关节外展功能的改善与整个肩带肌功能有关。试图通过单一肌肉移位来获得良好疗效可能并不现实。全臂丛神经损伤患者由于肩带肌功能与上、中干损伤患者存在较大的差距。为了统计结果具备可比性，本研究排除了全臂丛神经损伤患者。

尽管如此，本项研究依然存在一些不足。由于缺乏准确的测量工具，对肩关节外展活动度的测量可能存在一些误差。DASH评分作为主观的评分量表，可能也会受到患者填表时情绪等主观因素的干扰；表中的一些选项也可能与国内患者的生活体验存在差距，并在评分时造成偏差。

总之，改良斜方肌移位术用于治疗成人臂丛神经上、中干损伤导致的晚期肩关节外展功能障碍有效，可明显改善上肢功能。