基于校地协同的农村基层全科医学人才培养模式的构建与实践——以温州医科大学为例

林瑾，李章平，王世泽

1.温州医科大学 仁济学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属衢州医院 衢州市人民医院 急诊医学科，浙江 衢州 324000；3.温州医科大学 继续教育学院，浙江 温州 325035

加快培养面向基层的高质量全科医师是当前医学教育改革的重要任务之一，也是建立分级诊疗制度、深化医药卫生体制改革、加快推进健康中国的关键。2010年，国家发改委等六部委联合印发《以全科医师为重点的基层医疗队伍建设规划》，明确了全科医师的培养途径和模式。同时，启动了农村订单定向医学生免费培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。2017年，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，强调创新体制机制，以服务需求、提高质量为核心，建立健全适应行业特点的医学人才培养制度，完善医学人才使用激励机制。2020年，面对疫情提出的新挑战、世界医学发展的新要求，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出：提升基层医疗卫生行业职业吸引力，加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医学人才[1]。更好地培养服务于基层卫生事业的全科医学人才，加强全科医学人才培养模式建设，推进校地协同合作，确保基层全科医师的核心能力和素养从而提升岗位胜任力，成为全科医学人才培养的核心任务。

1 培养与使用割裂——当前基层全科医学人才培养的困境

1.1 高校单一主体的育人模式与培养目标背离

在人才培养的实践过程中，各高校还秉承传统的高校单一主体的育人模式，存在两大问题：一是教学过程相对封闭。高校为主体的育人模式在人才培养方案设计及教学过程的实施缺乏与地方政府、基层医疗卫生机构的沟通，学生的培养过程与医改大政策、基层大环境、社区大健康的融合不够，学生缺乏服务农村的专业能力及扎根农村的职业精神。二是教学设计缺乏系统性。基层全科医师的培养是系统化的终身教育，由院校教育、规范化培训、继续教育组成，现阶段以高校为主体的单一育人模式，在教学内容和设计上存在相对“碎片化和片面化”，缺乏根据学生知识体系各阶段进行有效衔接且螺旋上升的教学设计，影响人才培养质量。

1.2 沿用专科医师的培养标准与岗位需求脱节“高标准、同质化”是国家对于面向未来的全科医学教育的新定义，基层全科医学人才培养应该是初步临床能力、终身学习能力和良好职业素养的有机融合。现阶段全国承担农村订单定向培养医学生工作的院校均沿用普通临床医师培养思路和方案，并未根据免费医学生基层需求进行胜任力模型建构和系统设计，人才输出质量与现实需求不匹配[2]。在培养理念上重技能轻人文、重治疗轻预防、重专科轻全科；在教学内容实施上沿用传统临床医学教学模式，知识结构上忽视了与基层岗位的衔接，能力训练上缺乏社区实用技能的实践，职业素养上服务基层的理想信念教育相对弱化；在师资队伍上全科医学教育师资力量不足，难以从基层服务、全科理念的高度来培养学生，师资素质和结构与培养合格全科医师的要求差距较大。

1.3 缺乏校地协同的联动机制导致学生职后发展难 目前，医学教育与卫生事业结合得还不紧密，高校缺乏与地方、行业的行之有效的联动机制，推动全科医师成长的规范化和标准化的制度安排缺乏有效衔接。定向培养过程中及学生毕业后，政府、高校、医院等主体之间的诉求表达、利益协调、权益保障等尚未畅通，协同效应不佳。这不仅影响人才培养质量，也导致薪酬社会保障、职称评定、岗位编制、考评体系、培训机构认证制度和监管机制等事关全科医师职业发展的相关配套制度的欠缺或难以落实。虽然我国在农村订单定向医学生培养的十年中，针对定向医学生、基层全科医师“下不去”的问题陆续出台了系列关于“培养与使用”的激励制度，但因政策涉及部门多且无牵头落实部门，现阶段关于激励政策指导意见落实程度还有待考究。

2 高校与地方协同——基层全科医学人才创新培养的模式内涵

当前基层全科医学人才培养过程中的困境让我们重新审视传统以高校为主体育人的培养模式及其培养定位。新时代的医学教育模式和新时期的人才培养要求都急需学校创新人才培养模式：打破传统封闭的办学模式，面向基层农村，学校与地方政府、用人单位紧密合作，培养过程更加关注基层健康治理体系、基层岗位胜任需求，校地协同真正实现全科医学生“下得去、用得上、留得住”，实现学校人才供给与地方行业用人需求有效衔接。

2.1 校地协同育人模式的核心内涵 “协同”一词源于协同学，第三代医学教育改革以系统为基础，以胜任能力为导向，强调建立医教协同的卫生服务系统，解决的是综合素养下的公共服务型的医学[3]。基层全科医学人才的校地协同育人模式是“医教协同”的创新实施路径，因基层全科医学人才定向培养的特定性及区别于专科医师培养内涵，需要学校与地方政府、用人单位的协同，三方围绕人才培养目标的确定、人才培养方案的修订、课程体系的优化、教学资源的共同开发及人才培养质量的共同评价等，构建起校地协同共育的基层全科医学人才的培养模式。校地协同是办学模式的改革与创新，让地方政府、用人单位参与到人才培养全过程，是高校为“适应时代发展、服务地方社会”而凝练与确立的办学特色[4]。培养过程中，高校与地方政府、用人单位是利益共同体，双方整合优质资源，形成合力、优势互补，通过以需定招、以岗定教、以用定管，建立基层医学人才招生、培养、就业、使用等方面的协同教育联动机制，实现教改与医改的良性互动，全面体现医学教育在提高教育质量和服务行业需求之间的重要作用。

2.2 校地协同育人模式的核心环节

2.2.1 教育主体的深度融合，激活资源利用：搭建组织管理模式，形成一套校地协同的工作机制。以学校为机构主体，统筹融合由地方卫生行政部门、地方各级医疗机构等相关人员共同组成的校地协同组织管理平台，组建协同工作委员会。平台以共育基层卓越全科医学人才为宗旨，建立一套三方定期协同育人的工作机制，定期共商专业培养方案、课程设置、实践教学基地建设、质量保障体系建设等工作[5]，真正做到“以育促改、以育促建、共育共建”的目的。统筹融合协同育人资源，建设系统化专业教育资源体系。三方资源的有效整合也是校地协同育人实施的重要载体，既能促进全科医学人才协同培养的良性运行，也能实现全科医学人才培养到使用各个环节的无缝衔接。这里的资源包含校地实践教学基地、校地双师型师资队伍、校地各类教学资源共享等建设，是双方资源的有效联动、双向互动，达到1+1+1＞3的协同效应，实现优势互补、资源共享。

2.2.2 培养过程的多方协同，提升教育内涵：三方以人才培养的适配性协同培养目标。人才培养目标的确定不应该仅仅是高校的一厢情愿，高校作为人才供应方，地方政府作为人才需求方，用人单位作为人才的使用方，三方协同确定可以避免人才培养规格与基层医疗卫生机构岗位需求的脱节。在基层全科医学人才培养目标协同优化中应该融合岗位胜任、人文精神等角度，其培养核心包含基层岗位胜任能力教育和基层职业精神塑造两个方面，体现胜任岗位和扎根基层两个培养维度。因此，基层卓越全科医学人才培养目标应该是为农村基层医疗卫生机构培养从事全科医疗的“下得去、用得上、留得住”的高素质医疗卫生人才[6]。以岗位胜任力为导向协同建立培养标准，保证基层全科医学人才的培养质量是高校的第一使命[7]。现在的医学模式从“社会-生物医学模式”向“生物-环境-社会-心理-工程医学模式”转变，逐步实现了医学服务从疾病治疗到防治结合的转变。无论是2002年的“医学教育全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments, GMER），还是《中国本科医学教育标准》和世界家庭医师组织的WONCA树模型，都明确了“岗位胜任和职业可持续发展”是其核心的培养指向，同时要更加注重人文关怀[8]。首先，高校应将全科医学教育理念贯穿医学人才培养的全过程，开展不断线、分段式、进阶性的教育教学工作[9]。其次，在课程和实践教学体系打造上，都应突出“德育为先的医学人文情怀塑造”“能力为重的知识技能整合”“特色发展的全科整合培养”，实施“德育-能力-特色”五年一贯制的特色课程和实践教学，增加学生到基层的实践锻炼，构建与农村医疗卫生工作相适应的教学内容。

2.2.3 发展机制的创新共建，实现校地共赢：协同创新人才使用机制，解决落地发展问题。基层全科医学人才存在毕业后属地没人管和高校管不着的问题，造成了人才留任率和满意度低。解决全科医师岗位吸引力及职业发展前景问题[10]，是校地协同在人才使用阶段对于培养与使用激励机制构建的创新探索，使改革举措的政策取向上相互配合，也是落实国家关于建立适应行业特点的全科医师培养制度和人才发展的激励机制的有效办法。基层全科医学人才的职业发展包括使用机制和发展机制两个部分：在使用机制上，包含使用管理、薪酬制度等问题，校地协同能积极发挥高校的智囊作用和地方政府的治理创新；在发展机制上，校地协同要围绕院校教育与毕业后教育一体化建设和终身教育制度建设。共享资源平台，实现校地共赢。校地协同实施的切入点在于“协同育人”，目标是共建共享共赢。学校通过“协同育人”，与地方政府、用人单位为学生培养创造了一个“学用一体”的育人平台和更为顺畅的发展通路。地方政府与用人单位通过“协同育人”，共享学校的资源和平台，强化校内医学人才紧贴基层岗位培养，还能带动现有在岗基层医师的职业培训。

3 创新与实践——温州医科大学校地协同育人模式的探索

3.1 联动推进以职业胜任为导向的人才培养改革

3.1.1 紧贴基层需求，优化全周期人才培养方案：根据基层百姓健康需求，以终身培养为核心理念，将院校教育、毕业后教育、继续教育及职业发展打通，校地协同优化“一核心、两优化、三加强”全周期培养方案。“一核心”是以基层岗位胜任力为核心；“两优化”：一是淡化学科壁垒，优化整合课程体系，组建全科整合课程群，二是优化特色课程教学方式，在整合课程中多实施案例教学、混合式教学等；“三加强”：一是加强全科趋向培养，二是加强社区知识和技能实践培养，三是加强职业素养和医学人文教育。针对全科整合课程、社区实践教学及职业素养培育等方面让基层用人单位参与实施。

3.1.2 对接岗位胜任力，共建全科特色课程体系：协同基层社区，进行基层全科医师能力需求的调研，根据岗位的知识和能力导向，突出全科特色化培养，把全科理念贯穿五年课程体系的始终。逐步实现从纵向单学期模块化课程设置（全科概论、社区康复、健康教育、社区急救、全科医患沟通等），到纵横结合的五年一贯整合课程体系构建。把全科思维和人文理念贯穿人才培养方案全过程，以“通识教育阶段”“学科基础教育阶段”“桥梁阶段”“专业基础和核心教育阶段”“临床实习阶段”五个阶段，围绕“概念理解”“基础知识学习”“解决临床问题”“跨学科综合能力”的目标导向，设计大一“全科医学导论”、大二“全科人文基础”、大三“全科实践基地”、大四“全科临床基础”、大五“全科慢病管理”的课程教学体系。

3.1.3 融合职业思想，打造标准化实践教学体系：与地方政府部门、用人单位共建一体化的基层实践教学标准，强化实践训练。坚持“医学人文、实践能力、社区教学”三融合，构建立体式、进阶式的专业实践教学。在标准化实践教学建设过程中，召开人才培养研讨会与各县市区卫健局、实践基地共同敲定实践规范化流程、社区实践标准化手册、社区实习标准手册等教学大纲。每年利用暑假时间安排各年级段全科医学生到基层社区实践基地参加为期2周的专业实践，第1学年以了解、体验基层卫生院为主，第2学年组织社区调查、社区健康讲座，第3学年开展全科诊疗与门诊随访，第4学年进行临床见习，第5学年参加临床实习与社区实习，做到“早临床、多临床、反复临床”。至今，该实践活动总计覆盖学生10 717人次。

3.2 联动创新以促进职业发展的人才激励机制

3.2.1 探索人才培养省级政策统筹，助推一体化保障政策：学校协同省级、地方政府部门推动促成浙江省全科医学人才培养省级统筹和县管乡用政策的制定和实施，打通了从需求到培养再到使用的全过程的政策保障，落实管理、培养、待遇等优惠政策，真正打开了全科医师职业发展通道，保证定向培养医学生“下得去”“留得住”。该政策创新为2018年国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》文件提供思路。

3.2.2 架构人才县级管理基层使用，创新“可上可下”流动机制：以“县管乡用”为架构，进一步加强对全科医师的职后培训、考核管理和政策激励，根据全过程测评，设立贯通的评估标准和共用机制，允许优秀人才上调到县级单位工作，建立人才流动政策。保证全科医师在基层服务规定年限后，可通过县乡医联体实现优秀全科医学人才向县级医院的良性流动，确保基层全科医师能够“回得来”。2014年开始在苍南县和文成县试点，为浙江省县域医共体建设提供样本。

3.3 联动共建以形成培养合力的育人交流平台

3.3.1 以“全科医学学院”为载体，共同建设协同育人平台资源：在浙江省率先成立“全科医学学院”，以校、院、地、社区延伸管理形式，与省内69个定向培养县（市区）地方政府、卫健局和社区卫生服务中心搭建培养与使用一体化的育人平台。通过与用人方共同组建专业特色的兼职师资、专业实践教学平台和沟通交流平台等，共同推进基于使用的人才培养全过程。目前，学院共建共享共有基层社区师资300余人，其中学校兼聘师资45人；与卫计局等单位建设全科医学教学基地1家和社区实践基地65家，其中8家为示范性社区实践基地。

3.3.2 以“服务共育单位”为抓手，强化人才培养交流联动机制：在推动校地协同育人的工作实施中心，学校也积极探索“交流联动、资源共享、服务地方”的建设机制。以“请上来、走下去、走出去”为理念分层分类打造学校、附属医院、县级医院、社区卫生中心一体融合的校地人才培养交流联动机制。“请上来-共商人才培养与发展”：至今已举办人才培养研讨会7场，连续成功举办5届全科国际会议且每届都有来自国内外该领域专家、学者300余人参与，通过会议，学校、地方政府共同为基层全科医学人才培养出谋划策。“走下去-流动的育人工作坊”：面向合作地方的100多家社区卫生中心的基层全科医师免费开放工作坊培训，结合暑假专业实践已成功组织4届共8场工作坊，根据基层全科医师的需求开设“带教实用技能与方法”等内容。截至2021年12月，已有200余位基层全科医师受益。“走出去-落实全科医师互访计划”：依托学校的境外培训项目，派遣基层卫生机构管理人员、全科医师等赴澳大利亚莫纳什大学、西澳大学等进行专业培训。