贲门癌合并深在性囊性胃炎1例

周汀，周建波，张芳芳，蔡升，方莹，宋奇峰

余姚市人民医院 消化内科，浙江 宁波 315400

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda,GCP）是一种临床表现缺乏特异性的罕见胃部疾病，该病通常被认为是一种良性病变，但有研究发现其与早期胃癌可能存在潜在联系。笔者报告1例因贲门早期癌行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）的患者，术后病理意外发现并存GCP，具体如下。

1 病例资料

患者，女，65岁，因“发现贲门恶性肿瘤10余天”就诊于余姚市人民医院。患者10余天前当地医院胃镜检查发现胃底后壁小弯侧见一黏膜略凹陷，表面稍发红，窄带成像系统（narrow band imaging system, NBI）+放大内镜（magnifying endoscopy,ME）见边界清楚，腺管开口紊乱，血管走行不规整（见图1）。考虑贲门部局部糜烂（性质待查），后病理回报（贲门）黏膜上皮中-重度异型增生伴癌变。为行进一步诊治，转入我科。否认烟酒史。否认家族性遗传病史及传染病史。查体：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。辅助检查：血常规、凝血功能、大便隐血及肿瘤类等实验室检查均未见明显异常。全腹部增强CT：胃贲门局部胃壁略增厚（见图2）。

图1 当地医院胃镜示胃底后壁小弯侧见一黏膜略凹陷，表面稍发红，NBI+ME见边界清楚，腺管开口紊乱，血管走行不规整

图2 全腹增强CT示胃贲门局部胃壁略增厚

排除手术禁忌证后，于2019年9月5日行ESD，静脉麻醉，全程气管插管、心电监护，进镜后见胃底后壁小弯侧略凹陷发红黏膜，NBI+ME可见边界阳性，腺管开口紊乱，瘤样血管扩张、扭曲、粗细不等。仔细评估病灶后，予氩气电凝标记病变范围，甘油果糖+亚甲蓝混合液黏膜下多点注射，钩刀、Dual刀沿肌层完整剥离病灶，术程顺利，病变大小约5.0 cm×4.0 cm，创面清洁，未见明显出血，予电刀止血钳处理创面。诊断：贲门0-IIb样病变，ESD术，癌？。术后予心电监护、吸氧、禁食、拉氧头孢静滴抗感染、泮托拉唑抑酸及补液等治疗。见图3。病理回报：贲门ESD切除标本：中分化腺癌合并GCP。肉眼类型：IIa+IIb；病变范围：2.3 cm×1.8 m；组织学类型：tub2＞tub1；浸润深度：SM1；溃疡瘢痕： （-）；脉管浸润： （-）；切缘：侧切缘（-）、基底切缘（-）。免疫组化染色结果：Ki-67（70%～80%，+）、P53（50%～70%，+）、Desmin（平滑肌+）、D2-40（淋巴管+）、CD34（血管+）、MUC5AC（+）、CK20（部分+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、HER-2（1+）、CK7（+）。见图4。患者恢复良好后出院，此后定期复查胃镜。最近一次（2020年11月20日）复查胃镜所见：胃底周围黏膜隆起，见一血管夹，考虑ESD术后改变；胃角黏膜散在糜烂。

图3 内镜下手术过程图

图4 冰冻病理切片示中分化腺癌合并GCP（HE，×100）

图5 复查胃镜示胃底周围黏膜隆起，见一血管夹，考虑ESD术后改变

2 讨论

贲门癌作为胃癌的一种特殊类型，是指贲门部位发生的恶性上皮性肿瘤，国内一般认为是原发于或主要占据于食管胃黏膜交界线下2 cm范围内的癌，且发病率呈上升趋势[1]。其主要临床表现为呃逆、嗳气、吞咽困难、胸痛、腹胀以及消化道出血等，严重者影响患者日常生活及工作。由于贲门部的特殊解剖结构，如空间狭窄、食管下括约肌的收缩、反转镜身观察等[2]，加上胃底的血供又极其丰富，术中渗血容易干扰视线，这些对早癌的诊断、ESD操作增大了难度，同时增加了术后并发症发生概率。本例患者就诊时无上述不适症状及体征，血常规、凝血类及肿瘤类等实验室检查未发现异常，内镜下观察也无明显特异表现，幸运的是术前的常规活检及时发现了早癌，并且最终该患者成功地实施了手术，术后恢复时间短、效果佳，这除了得益于医师的操作水平外，更反映了ESD较传统外科手术具有创伤小、手术时间短、病灶整块切除率高、术后并发症少、生活质量高等优势[3]。术后病理回报意外地发现了该患者合并了GCP。GCP是指正常胃黏膜腺体穿过黏膜层向黏膜下层生长并扩张成囊的一种临床罕见的胃黏膜下病变，国内外对此疾病绝大多数均为个案报道。其病因及病理机制尚未完全明确，可能与胃手术史、慢性炎症、异物刺激、局部黏膜缺血等相关，从而使上皮细胞异位致使黏膜下层腺体增生呈囊性扩张[4]。GCP通常被认为是一种良性病变，临床表现缺乏特异性，最常见的有腹痛，另外还可有胸骨后疼痛、消化道出血、食欲下降、消瘦等，也可无消化道症状，如本例患者无明显不适。本病实验室检查无特异性。在影像学检查中存在局限性，有报道该病在腹部CT中可有胃壁不规则增厚、肿块样突起，易与其他胃部疾病相混淆，需跟胃癌相鉴别[5]。GCP普通内镜下表现不一，可表现为黏膜下隆起、息肉样隆起、黏膜皱襞粗大肥厚等，其典型超声胃镜改变为黏膜下低回声或无回声的囊腔，金标准为病理学检查，但其诊断仍属不易，尤其是近年来把它当作癌前病变以及其与胃癌并存的报道增多，有学者认为GCP与肿瘤之间或许存在着某些联系[6-8]。CHOI等[9]回顾性分析了10 728例胃癌患者的临床资料，发现161例合并GCP，猜测GCP在长期炎症刺激下有可能导致黏膜下良性异位腺体癌变。一项针对40例GCP患者的回顾性研究[10]发现，有12.5%的患者合并早期胃癌，老年患者、病灶位于贲门、内镜表现0-II型等均为高危因素。OCHIAI等[11]发现，在含有GCP的病变中，基因突变和细胞动力学增强，进一步支持了GCP可能是癌前病变的假说。以往报道的GCP病例多为胃术后的患者，认为胃手术损伤了胃黏膜，进而导致了GCP的发生[12-13]。但随着内镜技术的成熟，越来越多的无手术史GCP患者被发现，目前认为胆汁反流性胃炎、HP感染、EB病毒感染等可导致GCP的发生[9，14-16]。但本例患者既往无手术史，无HP、EB病毒感染史，内镜下未见胆汁反流，术前考虑早期胃癌，术后病理意外发现合并GCP，其发病原因仍需进一步探查。虽然对于GCP是否导致胃黏膜恶性转化仍存在争议，但通过此病例，我们有理由相信，GCP可能是胃癌发生发展过程中的一个环节，例如癌前状态[9]，但其中证据及机制需进一步探讨求证。临床工作中，我们需警惕GCP可能并存早期胃癌的情况，可安排超声胃镜辅助鉴别，术后追踪病理结果，以免漏诊。