老年脑出血患者下肢深静脉血栓风险预测模型的构建及验证

颜飞帆，李云，麻朋艳，尹强，卢中秋

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.神经内科；2.血管外科；3.老年病科；4.急诊科

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）亦称出血性脑卒中，当前仍是我国老年人致残致死的重要原因[1]。下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是其常见的并发症之一，可引发致命性的肺栓塞。有研究表明[1-3]，脑出血占脑卒中的比例（18.8%～47.6%）虽次于缺血性卒中，但其合并DVT的发生风险（1.1%～40%）是缺血性卒中的2～4倍。尽管国内外学者[4-6]开发了针对不同群体的DVT风险预测工具，但随着我国人口老龄化加剧，亟需预测工具针对老年脑出血患者DVT发生风险进行早期甄别。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究法，收集2016年1月至2020年12月温州医科大学附属第一医院住院保守治疗的988例老年脑出血患者的临床资料。排除不符合标准的35例，最终纳入病例953例，年龄60～94（70.5±7.2）岁，发生DVT 267例，未发生DVT 686例。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合《中国脑出血诊治指南（2014）》的诊断标准，并已经CT影像学或头颅MRI证实，发病时间为2周内；③符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》的诊断标准，并于入院1周内行下肢深静脉超声多普勒检查。排除标准：①有DVT病史或者下肢超声结果提示陈旧性血栓患者；②合并恶性肿瘤活动期患者；③合并各种血液系统疾病患者；④近期重大外伤或手术患者；⑤急性心肌梗死患者；⑥严重的心肺肝肾等疾病患者；⑦重症感染或风湿免疫疾病患者。本研究已通过温州医科大学附属第一医院伦理委员会审查，伦理编号：2021第[R038]号。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：综合运用文献研究法、专家小组会议法等自行编制患者住院期间发生下肢DVT的相关危险因素调查表。该调查表包括两部分：①基本资料：年龄、性别。②发生DVT可能相关的危险因素：发病至入院时间、意识障碍、是否使用脱水剂、是否卧床＞72 h、D-二聚体浓度、血栓发生季节、左下肢肌力、右下肢肌力、是否发生感染、既往是否有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病史。由于季节因素各地差异较大，为减小误差，参考长三角地区城市的气候季节特点[7]，将3月至8月划为春夏季，9月至次年2月为秋冬季。根据患者发生下肢DVT的情况，将其分为DVT组和非DVT组。

1.2.2 资料收集方法：病历资料的收集由小组经过专业培训的2名成员于2021年6月至12月完成。采用回顾性研究法，应用医院电子病历检索系统按照患者入院时间搜索出院患者，出院诊断关键词“脑出血、脑干出血、脑室出血、基底节出血、颅内出血、脑内出血”，从中剔除不符合纳排标准的患者。收集的数据由双人核对后录入SPSS软件，以确保数据的准确性与真实性。

1.3 统计学处理方法 使用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料使用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法；将单因素分析中P＜0.05的指标纳入Logistic回归模型构建方程，建立预测模型。用R4.1软件rms包绘制列线图，采用1 000次Bootstrap重抽样法对模型进行内部验证。利用ROC曲线下面积来检验评价预测模型的效果。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脑出血患者下肢DVT的单因素分析 将DVT组和非DVT组的相关资料进行比较分析，结果显示，年龄、意识障碍、性别、左下肢肌力、右下肢肌力、脱水剂的使用、卧床＞72 h、感染、季节、D-二聚体浓度差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年脑出血患者发生下肢DVT的单因素分析

2.2 老年脑出血患者发生下肢DVT的多因素分析 将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic回归方程，采用逐步回归法，α进=0.05，α出=0.05，赋值情况如下。性别：女=0，男=1；意识障碍：否=0，是=1；脱水剂使用：否=0，是=1；卧床＞72 h：否=0，是=1；感染：否=0，是=1；季节：春夏=0，秋冬=1；左下肢肌力：≤3级=1，＞3级=2；右下肢肌力：≤3级=1，＞3级=2；年龄和D-二聚体浓度为连续变量，将原值代入。结果显示：季节、年龄、性别、意识障碍、左下肢肌力、D-二聚体浓度是老年脑出血患者下肢DVT发生的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年脑出血患者发生下肢DVT的Logistic回归分析结果

2.3 老年脑出血患者下肢DVT发生的预测模型建立 将以上6个独立影响因素重新纳入Logistic回归方程并根据各因素对应的回归系数，构建老年脑出血患者下肢DVT发生的预测模型，Z=-4.729+0.047×（年龄）-0.377×（性别）+0.572×（意识障碍）+0.477×（季节）-0.451×（左下肢肌力）+0.221×（D-二聚体浓度），见表3。并绘制老年脑出血患者下肢DVT发生的列线图，见图1。

表3 老年脑出血患者发生下肢DVT的多因素分析结果

图1 老年脑出血患者发生下肢DVT风险预测列线图

2.4 老年脑出血患者下肢DVT发生的预测模型的验证 采用ROC曲线评价模型效果，见图2。该模型的ROC曲线下面积为0.766（95%CI=0.733～0.800，P＜0.001），最大约登指数为0.418，其对应的列线图的敏感度、特异度分别为70.5%、71.4%。采用1 000次Bootstrap自抽样法进行内部验证，结果显示，老年脑出血患者发生下肢DVT风险预测模型的C-统计量为0.758，模型校准度较好。

图2 老年脑出血患者下肢DVT发生预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 老年脑出血患者发生下肢DVT的相关危险因素

3.1.1 年龄＞72岁、左下肢肌力≤3级的女性老年脑出血患者更易发生下肢DVT：本研究发现，年龄每增加1岁，患者发生下肢DVT的风险增加4.8%，截断值为72岁。年龄是脑出血患者发生DVT的重要因素，与牛芯蕊等[8]的研究结果一致。其原因可能为：老年患者肌肉逐步萎缩，血液黏稠度高，血流缓慢，血管内膜表面不平整及静脉瓣舒缩功能弱，易破损暴露胶原，启动血小板血栓及凝血机制。本研究发现，女性脑出血患者虽比例小于男性，但其下肢DVT的发生率却高于男性，与PAN等[4]的研究结果一致。本研究中男性患者发生下肢DVT的风险是女性患者的0.686倍。性别对DVT的影响目前仍存在争议[9]，可能与部分绝经后女性使用激素替代治疗导致血小板活性、血管内皮功能、纤溶活性等变化有关[10]。本研究发现，左下肢肌力差（≤3级）的女性患者更易发生DVT，与CHEN等[11]的研究结果一致。其原因可能为：女性的左髂总静脉压迫发生率高于男性，静脉周径小，静脉瓣膜功能差，血液回流障碍，易致血栓形成。提示护士应加强老年脑出血患者下肢DVT的观察和宣教。尤其关注高龄患者，尽早实施踝泵运动，对左下肢肌力≤3级的女性，尽早使用间歇性气压加压装置（intermittent pneumatic compression, IPC），早期床旁被动训练，当病情稳定时，可使用床旁功率自行车和坐立训练促进下肢功能恢复[12]。

3.1.2 D-二聚体浓度≥1.38 ng/mL、意识障碍的老年脑出血患者易发生下肢DVT：本研究结果显示，D-二聚体浓度与老年脑出血患者发生下肢DVT密切相关，与既往研究[13]结果一致。D-二聚体是DVT筛查和监测指标，敏感度高，但特异度低[14]，临床上通常以0.5 ng/mL为正常上限值，本研究的理想截断值为1.38 ng/mL。因此，建议医护人员关注患者D-二聚体的动态变化，定期床旁静脉超声检查以排查DVT。意识障碍与老年脑出血患者发生下肢DVT的风险密切相关，与刘芳等[15]的研究结果一致。其原因可能为：意识障碍的患者通常病情较重，肢体肌力下降明显，且合并严重感染（肺部感染或泌尿系感染）、脱水剂使用、长时间卧床、约束带使用等，进一步加重血管内膜损伤和血液瘀滞，促进血液高凝，导致血栓形成。提示医护人员在专病积极救治的同时充分评估DVT风险，严密观察患者肢体周径、肤色、皮温等情况，协同康复师、照护人员共同做好物理预防，排除禁忌后早期应用IPC。

3.1.3 秋冬季老年脑出血患者易发生下肢DVT：国内鲜见脑出血人群DVT发生风险与季节因素的相关报道。本研究结果显示，秋冬季比春夏季更容易发生下肢DVT，与张美霞等[16]、江雨虹等[17]、JONES等[18]在其他人群的研究结果一致。其原因可能为：①秋冬季昼夜温差大，随着体力活动的减少，血管舒缩剧烈，内皮损伤加重，导致血液高凝状态，纤溶活性降低和纤维蛋白原增加[19]。②患者秋冬季易摄入更多的盐分和热量，导致血浆渗透压升高，血液黏稠度上升[20]。③秋冬季易发生呼吸道感染，进一步促进DVT的发生[21]。④我国空气污染秋冬季普遍较春夏季重[22-23]，国内外多项研究[24-25]证实大气污染颗粒物质引起过度炎症反应和凝血功能过度激活，会导致血液高凝状态。季节因素是一个综合性的因素，秋冬季脑卒中好发，临床工作强度大，应该重视脑出血患者DVT筛查预防的标准流程制定和落实，加强对患者开展血栓预防和护理，改善病房供暖条件和空气质量，增加保暖措施，合理膳食，保障患者充分的运动，减少DVT发生。

3.2 老年脑出血患者发生DVT风险预测模型具有较好的指导意义 本研究结果显示，年龄、性别、季节、意识障碍、左下肢肌力、D-二聚体浓度是老年脑出血患者发生下肢DVT的独立危险因素。通过构建的预测模型，发现当预测概率≥0.264时，患者发生DVT的风险较高。既往研究[4，26]用于评估脑出血患者发生DVT的风险预测工具，变量参数多，辅助检查多，计算复杂，不利于临床应用和基层推广，严重影响临床应用价值。本研究筛选6个变量因素构建预测列线图模型，具有便捷、高效、直观的优点，所有数据在患者入院时便可获取，具有良好的可操作性和可推广性。本研究采用1 000次Bootstrap法进行内部验证校准后，模型仍具有鉴别能力，说明其预测能力与实际具有良好的一致性，有助于临床医护快速识别高危患者，及时提供干预措施，减少DVT的发生。

3.3 小结 本研究构建的老年脑出血患者下肢DVT发生风险预测模型简单易行，预测效果较好，可为识别高危患者并及时实施干预提供参考。但本研究属回顾性研究，且所有资料均来源于单中心调查，可能存在一定的信息偏倚。另模型未能进行外部验证，尚需多中心、大样本的研究进行外部验证，进一步探讨该模型在临床中的应用价值。希望在今后的研究中，扩大临床协作单位，完善风险预测模型，为临床早期识别高危患者提供更高质量的工具。