内镜下气囊扩张术治疗贲门失驰缓症疗效观察

王艳卿　刘翠玲　黄凤仙　卜玉杰　杜　伟

【摘要】 目的 探讨内镜直视下气囊扩张治疗贲门失弛缓症疗效。方法 对36例应用多种药物治疗效果不佳的贲门失弛缓的患者应用内镜直视下气囊扩张治疗。结果 经内镜下气囊扩张治疗后，扩张技术成功率为100％。36例患者治疗后吞咽困难症状都得到缓解，未发生穿孔，呕血或黑便等并发症。随访时间为6个月，3个月时症状缓解率为94.44％；6个月时为91.67％。结论 气囊扩张治疗贲门失弛缓症创伤小，安全有效，近期疗效满意。

【关键词】 气囊扩张术；贲门失弛缓症

贲门失弛缓症又称贲门痉挛，它是食管运动障碍性疾病，下食管括约肌呈失弛缓状态。失弛缓症的原因迄今未明，遗传因素似不存在。目前一般认为该病属于神经源性疾病。其运动障碍是食管胆碱能神经支配缺陷所造成。关于本病的治疗，目前研究者还不能制定具体的治疗标准或治疗效果评价标准。本研究36例服用硝酸甘油制剂或钙离子通道阻滞剂无效的贲门失弛缓症患者为研究对象,给予实施球囊扩张术,观察并得到以下结论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2002-2007年贲门失弛缓症患者共36例，此36例患者经口服多种药物疗效不佳的患者，其中男14例，女22例，年龄23～56岁，平均（34.2±5.8）岁。病例均经临床上消化道钡餐、电子胃十二指肠镜检查确诊。临床吞咽困难按Stroller分级：0级：完全不能进食或进水困难8例；Ⅰ级：可进流质饮食24例；Ⅱ级：可进半流饮食4例；Ⅲ级：能正常进食0例。

1.2 症状 吞咽困难36例（100％）；呕吐与反流36例（100％）；胸痛30例（83.3%）；消瘦28例（77.8％）；肺部感染5例（13.9％）。

1.3 诊断 典型的临床症状超过6个月，主要表现为咽下困难、呕吐与反流、胸痛、消瘦、肺部感染；X线吞钡检查均显示近段食管不同程度的扩张、钡剂潴留、远段食管逐渐变细呈鸟嘴样改变；胃镜检查食管腔中下段扩张，食管壁见轮状收缩环，可有食物残渣的潴留液，贲门区持续关闭，胃镜可通过LES进入胃腔，镜下及病理活检均排除食管和胃底贲门肿瘤，食管测压示LES压力升高（超过胃镜压30 mm Hg）

1.4 食管扩张方法 术前准备：治疗前流质饮食一天，禁食12 h。术前肌内注射解痉灵20～40 mg，强痛定100 mg，咽部表面麻醉。扩张方法：常规胃镜检查，并进一步吸净食管内潴留液，通过胃镜活检孔将硬不锈钢导丝插入胃镜，退出内镜，将扩张气囊前端（美国BOSTON Mierovasive系列Rigiflex, ABC）前端涂上润滑油，抽尽囊内气体，沿导丝将气囊送入食管，再次插入胃镜，并镜下查视。将气囊沿导丝缓慢送至贲门处，向气囊内增压注气并同时观察气囊位置，必须始终保持气囊位置在贲门环处。待患者诉胸痛明显时停止注气，测试气囊内压力。一般起始压力为10 psi；若患者胸痛不明显，可增加压力至10～15 psi，看见贲门处少量渗血为正。每次扩张持续时间3～5 min，间隔3 min，再扩张1～2次。然后抽空气囊内气压，缓慢撤出气囊，内镜观察贲门区2～3 min，可见LES轻微撕裂或少量滲血即可退镜。笔者将患者疼痛忍耐程度分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：有疼痛感觉；Ⅱ级：疼痛明显；Ⅲ级：疼痛剧烈，可以忍受；Ⅳ级：疼痛剧烈，无法忍受。事先与患者手语约定，注气扩张时，一般选择Ⅱ～Ⅲ级。术后禁食6～24 h，常规抗感染、抑酸等治疗。

2 结果

2.1 疗效判定标准 根据贲门口直径增加与自觉症状改善情况分为：显效：临床症状消失，稀钡透视贲门管开放﹥1.0 cm，食管扩张最宽径缩小﹥1/3；有效：吞咽困难改善，稀钡透视贲门管开放在0.5～1.0 cm，食管扩张最宽径缩小﹤1/3；无效：临床症状无改善，稀钡透视贲门管通过受阻或呈线形，食管扩张直径无变化。

2.2 疗效 本组36例患者，扩张显效33例，有效3例，扩张成功率为100％，其中34例患者在首次扩张术后1～12周内，又进行了2次以上的再次扩张。多数患者需扩张3~4次，有7例患者进行6~8次的扩张，均获成功。随访3个月，有2例再次出现吞咽困难，占5.56％，有效率94.44％；6个月时有3例出现吞咽困难，占8.33％，有效率91.67％，再行气囊扩张时症状消失。

2.3 并发症 本组患者扩张时感不同程度的胸骨后疼痛，部分患者扩张后局部黏膜有轻度出血。未发生食管穿孔、上消化道出血（呕血或黑便）及返流性食管炎等并发症。

3 讨论

贲门失弛缓症是一个相对少见的疾病，男女及各人种皆可发生。几世纪前就有该病的描述，可能因为相对少见，对其致病原因知之甚少，同样，关于其病因诊断和治疗也仍有许多问题。因病理学诊断尚在研究中，贲门失迟缓症的诊断基于临床、放射线检查和食管压力测定三个标准检查结果。

贲门失弛缓症的标志性症状是吞咽困难、胸痛以及返流。实际上，不同研究报道显示，大约82％～100％的贲门失弛缓患者有吞咽困难，17％～95％有胸痛，59％～81％有返流。钡餐检查是确诊贲门失弛缓症的最可靠的放射线检查方法。特异性表现包括胃食管连接部平滑地逐渐变窄（鸟嘴样改变），伴有近段食管扩张，其内充满液体或食物残渣。明显的贲门失弛缓症偶尔可经上消化道内镜检查诊断。与钡餐检查相同，内镜可发现食管内的食物残留，明显的食管扩张和LES或胃食管连接部过紧，特征性表现是当施以轻中度压力时狭窄处突然开放。然而，对于一些轻微病例，内镜检查可以完全正常。因此，内镜在诊断贲门失弛缓症中的作用有限。

试图获得关于贲门失弛缓症的最佳初始治疗策略的共识意见，是食管病学争论的主要问题之一，甚至决策模型也未能达成一致。新近一项研究倾向于充气扩张术^[1]，而另一项研究支持腹腔镜下肌切开术^[2]。

外科贲门肌切开术是治疗贲门失弛缓症的重要而有效的方法，尤其是腹腔镜下肌切开术，与传统开放手术相比，有同样疗效，但由于手术风险大，且需由有经验的手术专家完成，限制了贲门失弛缓症的手术治疗。使球囊扩张仍是目前治疗贲门失弛缓症的首要选择。

大多数作者一致认为，老年患者一次成功实施球囊扩张后疗效可长达数年，5年的随访资料明确显示，单次治疗后30%～50%的患者可以保持疗效^[3]。通常患者在5年内需要2-3次扩张以维持症状缓解。Parkmen的经典研究5年随访后发现3次重复扩张可使90%的患者维持症状缓解，在这一期间，只有15%的患者需要行括约肌切开手术。本研究结果显示，经内镜下气囊扩张治疗后，扩张技术成功率为100%，36例患者随访时间为6个月。3个月时，症状缓解率为94.44%；6个月时为91.67%。

充气球囊扩张治疗贲门失弛缓症并非没有危险，最常见的并发症为食管穿孔。多数研究报道的穿孔率在0~6%之间。食管穿孔的预后很差，创伤性食管穿孔的死亡率为10%左右。球囊扩张后，食管穿孔危险增加的相关因素包括：①初次扩张；②食管高幅收缩；③营养不良。其他球囊扩张并发症包括血肿和胸痛。胸痛相当常见，且最初存在胸痛的贲门失弛缓症患者在球囊扩张后更容易出现严重的胸痛。扩张后也可出现长期并发症。不定期的PH检测发现胃食管返流较常见，但通常不严重，质子泵治疗有效。另有球囊扩张术后远端食管出现憩室的报道。本研究36例患者球囊扩张术后均引起胸痛，但1周内均缓解，无一例出现血肿及食管穿孔。至于长期并发症，因缺少随访而无确切资料。总之，贲门失弛缓症的球囊扩张治疗是一种安全、有效的治疗方法。

参 考 文 献

［1］ O Connor JB, Singer ME, Tmperiale TF, et al. The cost-effectiveness of treatment strategies for achalasia. Dig Dis Sci， 2002, 47:1516-1525.

［2］ Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, et al. A decision analysis of the optimal approach to achalasia: Laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication, thoracoscopic Heller myotomy, pneumatic clilation, or botulinum toxin injection. J Gastrointest Surg，2001, 5:192-205.［3］ West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF, et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol，2002, 97:1346-1351.