朱 琳李 能来 坚
1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310002
2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007
中医学认为,糖尿病视网膜病变(DR)属于“消渴内障”或“视瞻昏渺”等范畴。消渴病引发眼病的记载最早见于金元时期,糖尿病性黄斑水肿(DME)的病因病机虽然众说纷纭,但总体认为以气阴两虚为本,血瘀水停为标,多为本虚标实、虚实夹杂。“血不利则为水”理论被广泛应用于临床各科治疗水肿,活血利水法也应用于眼科多年,但活血利水法治疗DME的理论依据及治疗方法鲜有人论述,本文就基于“血不利则为水”理论,对其治疗糖尿病性黄斑水肿的运用进行深入探讨。
“血不利则为水”这一理论来源于张仲景的《金匮要略》妇科篇中:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”叙述血与水相互转化的规律,即血行不畅,则坏水内生,坏水聚集而发水肿,为后世瘀血导致水肿提供了有力的理论基础。清代唐宗海亦云:“血积既久,其水乃成”,阐述了血瘀可以引起水肿的发生。原因主要包括:①血行不畅:各种原因导致的血在脉道行走不顺畅。如瘀血阻滞,气机阻滞或痰饮阻滞使血液壅塞,不能在脉道内顺畅通行;或营血亏虚,血行缓慢;或感受寒邪,寒邪凝固致血行不畅;或气虚无力行血而致血行不畅等。②血溢脉外:即离经之血,各种原因导致血液游离于脉道之外。如上述各种原因导致血行不畅,血流阻滞,而继发离经之血;或热迫血行于脉外;或脾虚、气虚不能摄血而致血溢脉外;或跌扑损伤等。“则为水”,即各种血行不畅或血溢脉外后的病理状态,是体内津液输布异常后,正常脏腑组织中津液或痰饮积聚的病理状态,即坏水。
2.1 DME的中医病机:DME属中医眼科中的“消渴内障”范畴。糖尿病患者多发病日久或年老体虚,肝肾阴虚,虚热上扰,目脉处于血脉末端,结构精细复杂,以纤细、壁薄为特点[1],脆弱的目脉感受邪气,柔韧失常,极易破裂出血,即血溢脉外,衃血阻络,则血不利;或消渴患者阴虚日久,伤津耗气,致气阴两虚,气虚则推动无力,阴亏则血行不畅,日久阴血滞涩脉中,则血不利。瘀血闭阻目络,目脉失养,水湿上犯,则目不能见,水湿凝聚,则发为黄斑水肿。糖尿病性黄斑水肿多被认为是本虚标实、虚实夹杂之证,肝肾阴虚、气阴两虚为本,血瘀水停、目络阻滞为标[2]。
2.2 中医微观辨证:糖尿病患者长期的高糖状态,使眼底血管通透性增加,失去血浆蛋白和脂质,导致视网膜水肿和硬性渗出物。视网膜血管微梗死产生棉绒斑,等同于缺氧和缺血。在缺氧的情况下,视网膜血管中血管内皮生长因子(VEGF)增加了30倍,VEGF不仅会刺激新血管的形成,还会增加血管通透性和水肿,特别是在黄斑区域[3]。通过3底镜、眼底照相和血管造影等检查可见眼底微血管瘤,片状出血,黄斑区星芒样渗出或圆形水肿,光学相干断层扫描(OCT)示黄斑区神经上皮层隆起,其下可见高低反射信号或囊样低反射信号等。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)提示黄斑中心凹无血管区变大,视网膜血流密度降低,视网膜微动脉瘤数量增多等[4]。这些均与中医的“血不利则为水”理论非常契合,既为糖尿病视网膜病运用活血利水法提供了依据,也是中医微观辨证的指标。
《金匮要略》“血不利则为水”理论为糖尿病性黄斑水肿中活血利水法提供了理论来源与基础,为治疗DME提供了新的临床思路与方法。DR有自身的病理变化和疾病演变规律,糖尿病患者日久五脏虚损,气血耗伤,久病入络,目脉虚损,津血广泛外渗形成坏水,败络丛生,从而反复、多发出血。DME本虚标实,病机为肝肾阴虚或气阴两虚、脉络瘀阻、玄府闭塞、日久水液滞留而成黄斑水肿。治疗上,若利水则伤其阴液,若滋阴则更助其水停。《血证论》:“先调血,必先治水,治水则以治血,治血即以治水。”血水同治,使血水速去,水去瘀速除。若瘀血得除,则无以化水。从活血与利水的关系看,活血可以帮助利水,利水又能促进活血。在出血尚少,DR初期,“活血”“利水”治其标,使道路通利,同时兼益气养血养阴来扶正治本,促进脉络修复;当“败络”丛生,坏水积聚,反复出血时,只能凉血止血兼以活血利水以治标,不可过用破血之品加重出血趋势,这也是DR黄斑区水肿更难消除的原因之一。
当归芍药散首见于《金匮要略》,是活血利水的代表方剂,基于“血不利则为水”理论理解DME的发病机制,则当归芍药散也可应用于DME的治疗,其药物组成:“当归三两,芍药一斤,茯苓四两,白术四两,泽泻半斤,川芎半斤。”方中当归活血养血,白芍入肝经,补肝阴柔肝血,川芎辛温升散,行血活血,能上行头目,可作眼部血证的引经药,三药合用不仅活血又兼养血。沈志新等[5]认为,黄斑居中,色黄属脾,脾不运则生湿,上犯于目则成黄斑水肿,治当健脾化湿利水。方中茯苓淡渗利湿、健脾宁心,白术补气健脾,燥湿利水,泽泻利水渗湿,泄热,三药合用共奏健脾祛湿,利水消肿之功。诸药合用,不但可调和肝脾、养血活血行血,又可利水渗湿,消水肿。方中虽只有六味药,但有升有降,有补有泻,有动有静,补而不滞,泻而不伤正。
患者徐某,女,51岁。2020年8月24日首诊。发现糖尿病10年,左眼视物模糊1年。曾至当地眼科医院就诊,诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变,左眼黄斑水肿”,已连续玻璃体腔注药3次,术后黄斑水肿消失,1个月复发,现已注药后40天,视力下降,患者要求中医中药治疗。查体:矫正视力:右眼0.9,左眼0.4,双眼结膜轻度充血,角膜透明,泪膜破裂时间(BUT)6s,瞳孔对光反射灵敏,晶体密度增高,眼底:双眼眼底血管稍迂曲,后极部及周边网膜散在点片状出血,条带状出血,及黄白色渗出,左眼较重,左眼黄斑区隆起,右眼黄斑反光未见。黄斑OCT示:黄斑区神经上皮层高度隆起,其下方可见囊样低反射信号,平均高度456μm。刻下症:患者自觉视物模糊,伴眼干口干口渴,睡眠不佳,烦躁易怒,饮食一般,大便干,小便少。舌边尖红、有瘀点、苔薄,脉弦细。西医诊断:双眼糖尿病性视网膜病变,左眼黄斑水肿。中医诊断:消渴目病(肝肾阴虚,血瘀水停证),治以滋补肝肾,活血利水。处方:当归芍药散加减(当归、川芎、白术、栀子、女贞子、决明子各10g,白芍、茯苓、泽泻、茺蔚子各15g)。14剂。每日1剂,早晚分服。嘱患者控制血压血糖,适当运动,2周后复诊。
二诊:患者自述眼干口干情况好转,大便每日1次,睡眠仍欠佳,自觉视物较前稍清晰,查体:矫正视力:右眼0.9,左眼0.5,双眼前节阴性,双眼后极部及周边网膜点片状出血及条带状出血范围较前减少,左眼黄斑区隆起。黄斑OCT示:左眼黄斑区隆起高度减轻,平均高度412μm。前方加赤芍、酸枣仁各10g,共14剂,每日1剂早晚分服。嘱患者控制血压血糖,适当运动,减少用眼时间,2周后复诊。
三诊:患者自述视力较前明显提高,睡眠好转,查体:矫正视力:右眼0.9,左眼0.8,双眼前节阴性,双眼后极部及周边网膜散在少量点片状出血,左眼黄斑区隆起较前减轻。黄斑OCT示:黄斑中心凹形态已现,神经上皮层下可见小囊腔,平均高度342μm。患者因要回家探亲,1月不能复诊故给予丸剂,当归、川芎、白术、茺蔚子、女贞子各150g,白芍、泽泻各220g,栀子、决明子、赤芍各100g。打粉制成水丸,每次10丸约5g,每日3次。1月后复诊,眼底情况稳定仅见少量点片状出血,黄斑OCT示:黄斑区仅有个别层面见小囊腔。
按:患者年过五旬,肝肾阴虚,故出现眼干口干,便干,尿少等,给予白芍、当归、女贞子滋肝阴补肝血以治本,阴虚日久化热,大便干,睡眠不佳,烦躁易怒,舌边尖红,选用栀子、决明子、酸枣仁清热明目,润肠通便,安神。眼底出血渗出,黄斑水肿,舌有瘀点,故用当归、川芎、赤芍、茺蔚子活血化瘀明目,茯苓、白术、泽泻、决明子健脾渗湿,利水消肿以治标。
中医药在糖尿病视网膜病变的治疗中具有独到的优势,尤其在糖尿病黄斑水肿中,因眼内注射需要反复多次给药,且部分患者对治疗无应答,而中药可减少玻璃体腔注药的次数,稳固疗效,保护视功能。笔者认为“血不利”是DME的关键致病因素,将《金匮要略》“血不利则为水”的理论灵活应用于糖尿病视网膜病的黄斑水肿的治疗,为中医药治疗糖尿病视网膜病变提供了新思路。