马大正中药煎汤代水法在妇科临床中的应用

温州市中医院(温州，325000) 高楚楚 马大正 胡欣欣 孙 云

马大正，教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴，第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会第二批全国中医妇科名师，浙江省国医名师。从医近50年，撰写论文100余篇，出版著作10部。擅长使用经方治疗妇科疾病，创立血水学说，在临床上既提倡辨证论治，又主张研究专病专方。

煎汤代水法，是指将处方中的某些药物先行煎煮，去渣取汁，再以此药汁作为溶媒煎煮其他药物的中药煎法[1]。徐灵胎认为：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”(《医学源流论·煎药法论》)此法不仅有利于目标药物成分的溶出，也不影响其他药物的煎煮，可以提升方剂的整体功效，是“取其精华，去其糟粕”的过程。马大正教授常用煎汤代水法处理的中药主要有以下几种：金属类药物，如金戒指、银镯、生铁落等；植物类药物，如玉米须、糯稻根、荷叶、佛手、玉竹、芦根、苎麻根等；药食同源的药物，如糯米、粳米、猪肺、猪肾、猪尿脬、雪羹汤、鲤鱼、芹菜、海参等。

金属药

金银，一般入丸、散，古籍多以箔入药。《雷公炮制药性解·金石部》载：“金银之入肺部，固其类也。其性沉重，能制火脏之轻扬，故亦入心经。”多用于治疗神志病。因生金有毒，箔不可多服，故以金银器皿煎汤代水，减少用量，可用于治疗小儿急惊风、癫痫等疾。如《医宗金鉴》记载金器煎汤化服，治疗急惊风、夹惊吐等。到了现代，随着医疗卫生事业的发展，西医无菌观念深入人心，此类煎煮方法颇受争议。马教授认为，金属需要更长的时间煎煮，里面的有效成分才能析出，且经煎汤代水处理后，能避免与其他中药产生化学反应。他常用金戒指、银镯等煎汤代水，如此不仅可以取其重镇安神之效，还可引药入心，配伍栀子豉汤、温胆汤、酸枣仁、龙齿、知母等，用于治疗女性神志病，如心悸、不寐、梦交、烦躁等，取得了很好的临床效果。

案一：陈某，40岁，初诊日期：2017年7月19日。孕26周，反复胸闷不适，夜间盗汗，入睡难，自汗，纳便正常，口干，心率106次/分。7月13日心超：未见异常。动态心电图：窦性心律不齐，偶发房性早搏。舌淡红，有齿痕，舌薄腻，脉细滑。治法：镇静安神。方药：胡桃肉20 g，枸杞子12 g，五味子5 g，百合30 g，知母10 g，龙齿20 g，酸枣仁30 g，茯苓10 g，磁石20 g，浮小麦30 g，金戒指一只(煎汤代水)，3剂。药尽，诸症明显好转，心率76次/分。

案二：鲍某，25岁，初诊日期：2020年1月10日。因“孕9周余，阴道出血2天，梦交4次”就诊。患者2019年12月16日晚出现阴道少量褐色出血，伴下腹坠痛，予口服地屈孕酮片，3天血止，1月 8日中午再次出现阴道出血，量中，色暗，腰酸痛，无腹痛，今又见少量出血。平素情绪急躁，莫名想哭，近期梦交4次，口干，渴饮不解，口臭，脘胀，鼻涕带血丝，晨起有痰，偶偏黄，大便稍难，每天1次。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：滋阴宣郁、止血安胎。方药：竹茹10 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，龟甲胶10 g(烊冲)，苎麻根20 g，生白芍12 g，百合15 g，旱莲草15 g，女贞子10 g，银镯一只(煎汤代水)，3剂。二诊：2020年1月13日。阴道出血已净3天，药后梦交除，情绪正常。舌淡红，苔薄白，脉细。

按：案一为心悸失寐病案，案二为梦交病案，患者都是在妊娠期间出现了神志疾患，马教授都使用了一味首饰(金戒指、银镯)煎汤代水。不同的是，案一为阴不制阳，心气浮越，应从心论治，案二为心肾不交，胎动不安，当从肾论治。盖因金器镇心，偏心经，而银器镇静，滋肾水，故两者各有侧重。金银器为重金属，孕期本不可多服，以煎汤代水处理后，毒性减弱的同时，保留了镇静宁心、安神定志的治疗作用，妊娠期亦可放心使用。

植物药

一些草本药物，如丝瓜络、芦根、金钱草等，因质量较轻，用量较大，一般都会采取煎汤代水的方式，避免因为吸水过多而影响其他药物的煎煮。《素问·至真要大论》有云“淡味渗泄为阳”，此类药物多有淡渗利湿的特性，即使用量较大，也不会有毒副作用。马教授认为，这类药物平时并不需要特别煎煮，只有在需要大剂量使用的时候，碍于所占体积较大，必须要采取煎汤代水的方式。比如芦根，有清热生津、除烦止呕之功效，用于治疗温病时，多用鲜品，剂量加倍，势必要煎汤代水或捣汁使用。还有丝瓜络，常规剂量5～15 g时，可以直接入煎剂，以祛风通络、解毒散结，当用至60 g以上时，可利尿强心，具有防治慢性心力衰竭的作用[2]，就不适合和他药同煎了。临床上应根据需要灵活选择，以达到更好的治疗效果。

案三：胡某，34岁，初诊日期：2014年1月8日。原发不孕3年。体型肥胖，尿频，日解十数次，口烦渴。检测尿糖(+++)，餐后血糖8.71 mmol/L。舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：滋阴清火。方剂：知柏地黄汤加天花粉15 g，玉米须30 g(煎汤代水)，淡竹叶10 g，麦门冬12 g，7剂。二诊口渴、尿频均除。守上方续进14剂[3]。

案四：吴某，54岁，初诊日期：2015年10月24日。天气酷热，右半身出汗，左半身无汗3天，四心烦热，鼻衄，倦怠、脘馁，口苦臭。性激素测定示卵巢功能下降。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：养阴清热、收敛止汗。方药：鳖甲15 g，炒黄柏10 g，龟甲胶10 g(烊冲)，浮小麦30 g，糯稻根50 g(煎汤代水)，牡蛎30 g，五味子4 g，太子参15 g，麦门冬10 g，瘪桃干20 g，佛手柑10 g，甘松10 g，5剂。药后全身微汗，手足心热退。仍见鼻衄、倦怠。治法：补益气血、凉血止血。方药：西洋参9 g(调冲)，龟甲胶10 g(烊冲)，生地黄12 g，牡丹皮12 g，生白芍10 g，水牛角15 g(先煎)，白茅根30 g，荆芥炭10 g，麦门冬10 g，玉竹15 g，黄精15 g，地骨皮12 g。服药4剂，鼻衄止，精神改善，出汗正常。

按：案三是典型的消渴病，属下消，与肾阴亏虚相关，故以知柏地黄丸为底方化裁。其中玉米须用至30 g，现代药理研究证实其具有非常显著的降血糖作用[4]，近年来常用于治疗糖尿病，日常可代茶饮。案四是围绝经期的潮热汗出患者，治以滋阴敛汗为主。方中重用糯稻根至50 g，取其养阴除热、收敛止汗之功效。两者均性平而质轻，需要大剂量使用，故而煎汤代水。

药食同源药

马教授常用的药食同源类中药有薏苡仁、藕、米、赤小豆等五谷杂粮，猪肺、牛羊胞、狗肾等动物内脏，还有淡菜、海蜇、鲍鱼等海洋生鲜。因食用药物煎煮之后依旧可以食用，故煎汤代水法可增其疗效。《素问·脏器法时论》载：“五谷为养，五果为助。”谷类中药煎汤代水，与古时以粥饮将息有关，张仲景的桂枝汤就是最好的例子。清代医家王孟英《随息居饮食谱》中认为“米油可代参汤”，其补益效果不容小觑。动物内脏之所以要煎汤代水，是因为肉类的煮熟和草药的煎煮所需火候并不相同。而海鲜类本身就是“水产品”，通过煎汤代水，能更好地析出有效成分，食用口感也会更好。

案五：胎动不安。吴某，28岁，初诊日期：2017年8月9日。因“孕16周，反复阴道出血伴腰酸半月”入院。住院予“间苯三酚针、黄体酮针、地屈孕酮片”保胎，“舒普深针”预防感染等治疗，阴道出血仍未止。查体：宫颈口见2枚7 mm×6 mm，10 mm×8 mm舌状赘生物。8月9日B超检查示：宫内单胎存活(约17周)，宫腔积液(57 mm×13 mm×48mm)。刻下：腹胀，出血呈咖啡色，浸湿半片卫生巾。舌稍红，苔薄白，脉软。方药：太子参30 g，糯米一撮(煎汤代水)，扁豆30 g，阿胶10 g(烊冲)，玉米须30 g，木贼10 g，生黄芪15 g，地榆30 g，槐花 20 g，薤白10 g，防风10 g，3剂。复诊：2017年8月12日，阴道出血基本净。

案六：产后咳嗽、恶露不尽。傅某，31岁，初诊日期：2015年8月5日。患者45天前剖宫产1胎，分娩过程顺，母乳喂养，至今仍有少量褐色阴道分泌物，无腹痛，产后10余天无明显诱因下出现较剧烈干咳，无痰，咽痒，口不渴，自觉乏力，纳寐与二便正常。既往每次行经、3次人流、1胎分娩均患咳嗽。妇科检查：分泌物暗红色，量少，子宫偏大，左附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。治则：养阴润肺、益肾止咳。方药：猪肺1只(煎汤代水)，络石藤20 g，川贝3 g(吞服)，杏仁10 g，百部10 g，金沸草10 g，5剂。二诊：2015年8月13日。服药期间恶露及咳嗽停止2天，今又复发，舌脉如上。方药：中药守上方加紫菀10 g，款冬花10 g，5剂。三诊：2015年8月 18日。今日咳止。

按：案五以糯米煎汤代水，因其性平而不滋腻，配伍太子参、白扁豆，健脾和中，配伍阿胶、地榆、槐花，又能止血安胎，可制凉药苦寒之性，暖中焦，固胎元。中医理论强调“以形补形”，如食猪肺止咳，吃牛鞭壮阳等。古人喜欢食用动物内脏，以起到补益自身对应脏器的目的。现代研究发现，虽大多并不科学，部分亦有理论依据。《本草纲目·兽部》载：“猪肺，甘，微寒，无毒。疗肺虚咳嗽、嗽血。”猪肺表面的活性物质PS，能降低肺表面张力，改善肺顺应性，使肺通气功能改善。所以案六以猪肺煎汤代水治疗产后咳嗽，配伍络石藤、杏仁、百部等，通补兼施，才能取得这样好的疗效。