中医心肾水火病机分析

刘潜，陈胜辉（.江西中医药大学，江西 南昌 330004；.江西中医药大学附属生殖医院，江西 南昌 33000）

按五行学说，心属火，肾属水，火曰炎上和水曰润下本来是正常生理现象，但人是一个整体，心肾要实现其生理功能必须相互沟通。 心肾关系多体现在阴阳互根互用上，人体的经络脏腑气机无时不刻在运动，假如火为火，水为水，水火枢机不利则导致上热下寒。 解刨位置上心肾相隔距离是脏与脏中最远的，避免了“水火不相容”的问题。实际上心肾气化是相互促进的，火能温暖温煦水，水能防火过于亢盛。

1 心肾交通的基础

1.1 心肾阴阳水火 心属阳属火，肾属阴属水，各为人体阴阳的象征。故柯韵伯《伤寒来苏集》：“寒热者，水火之本体。水火者，阴阳之征兆。”《素问·阴阳应象大论》：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”说明阴阳之间虽然互根互用，但也有层次关系，这种关系体现在心肾气机运行上，“肝生于左……心部于表，肾治于里。 ”心部于表主要指汗为心之液，在表之邪气可由汗法而解，如仲景桂枝诸法；肾治于里指的是肾脏藏精为用，潜蛰元阳，司脏腑气化，促进机体内部津气血精液相互转化。此外，亦有“肾为之主外”之说，但其：一是津液代谢后，输布于外需要经过前后二阴，依赖肾主水、司二便的功能；二是肾为卫气之根，补肾阳能开腠理，助邪外出，如麻黄细辛附子汤。

心肾各自内部阴阳也是相对平衡而统一的，心肾阴阳即心肾水火。张宇鹏［1］认为真阴真阳正是人体气机升降的原动力。 《坎》卦为水，喻肾藏，象征二水夹一火，亦即两肾之水夹命门相火之象，代表肾水藏真阳。《离》卦卦象指心火中藏有真阴，《周慎斋遗书·二十六字元机》：“且真阴藏于离宫，故曰神阴。”郑钦安在《医理真传》论述君相二火时说：“按君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳……二火虽分，其实一气，诚阴阳之主宰也。”心火即君火即凡火，心火内藏真阴；肾阳即相火即真火，肾水内藏真阳。 真阳、真阴都来自先天之精，分别赋予心火肾水之中，使心肾有交感合和之趋势；心肾交媾化生生命基本物质精气血津液，从而推动人之一身生命活动，成为阴阳的主宰。 《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位。”说明心肾关系中，相火宜保持原有位置而不妄动。 君火宜如日当空，照亮大地，使肾水温暖，故《素问·灵兰秘典论篇》曰：“主明则下安。”君火相火各司其职，使君火不亢，生理之火降即“火降血下”，心血与肾精融合；相火内藏，气升水布，水火互藏，心肾相交。

1.2 心肾寒热表里 阴阳是属性， 表里是层次，两者密切联系、相互渗透。 《素问·至真要大论》：“少阴太阳从本从标。”《素问·六微旨大论》：“太阳之上，寒气治之，中见少阴……少阴之上，热气治之，中见太阳。 ”少阴本热标阴，标本异气，从本从标易寒化热化。心、肾都对寒热变化敏感，同属少阴经，少阴兼具水火两性，故易寒化热化；三焦是全身津液输布运行的通道，同时也为交通心肾的要道，故少阴寒化热化易夹饮。热化夹饮如猪苓汤、葵子茯苓散、蒲灰散、滑石白鱼散等；寒化夹饮如茯苓四逆汤、真武汤、栝楼瞿麦丸等。仲景又云：“热在皮肤，寒在骨髓”，将四肢躯干表里划分了出来， 骨之外的血脉皮毛肌肉组织属于“心部于表”，骨属于“肾治于里”。

据“诸痛疮疡，皆属于心”和“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，心主血属营，在体合脉，体表疮疡多由火热毒邪生，是脉道营气不利所致。心为五脏六腑之大主，所以心主宰“肺、脾、肝”在体所合“皮、肉、筋”。 心肾沟通，骨强则皮肉筋脉壮实，腠理密闭；心肾不交，“骨弱肌肤盛”则在体表酿生痰湿，腠理疏松。

1.3 心肾营卫 袁立人［2］认为卫气始于肾，养于脾，散于肺，三焦协同，卫气出焉。 肾的卫气的敷布离不开心主营血的功能，也离不开三焦这个通道。先天胎儿时期，卫气源于肾的先天之精即“卫出于下焦”；营气由母体中焦脾胃化生，即“营出于中焦”，但需要凭借心脏血脉鼓动而行其用。 血脉是胎儿时期输送营养的器官，心阳不间断地鼓动血脉，故胎儿心火易亢。而胎动不安不宜大清心火，故常用补肾法使肾水上平心火，如寿胎丸既用菟丝子、续断、桑寄生补肾助卫气，又用阿胶养营血，使心肾调和，营卫相抱，不致胎动不安。心主宰着胎儿时期人的发育，使营血生化器官并濡养全身，卫气温养全身。 张栋［3］认为心是各脏器中最早形成并发挥功能的器官，人胚的第一次心搏大概在发育的第3~4 周发生，在颤动4 或5 天之后推动血流。 《灵枢·刺节真邪论》：“真气者，所受于天，与谷气并行而充身。”在后天，营气和卫气都由水谷之气所化生，先天之精和后天水谷之精相互资助，通过三焦、血脉等通道并行而充身。

《灵枢·大惑论》曰：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴蹻满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。 ”卫气白天从六条阳经经过足来交换阴阳，从而沟通阴跷脉；夜晚注于肾，循环二十五周；阴跷脉满则目闭，是睡眠的前提。 王峰等［4］认为若阳气阻滞，阴阳交汇环节（阴跷脉）不利，首先影响肾脏，阳不入阴，心肾不交而致五心烦热；还认为此五心烦热非阴虚火旺型，故阳气郁滞型五心烦热治疗以疏通阳气为原则，通过调和营卫经气为主来达到调和水火、 调和心肾之阴阳使机体恢复“心肾相交”的状态。

区永欣［5］认为卫气行于脉外，与营气相随；卫气循行依附于营气，伴随经脉、络脉、浮络、孙络的分布而敷布全身。 所以实际上营卫在沟通心肾中是一体的，互相协调。 刘文昭等［6］认为卫气在机体的运行事实上只有一种形式，那就是一个立体的纵横交错的首尾相贯循环形式。《灵枢·营气》：“营气……上行注肾，从肾注心外，散于胸中。 ”《灵枢·卫气行》又言：“卫气……其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。 ”可以看出营气和卫气分别联系心肾，使心肾气机正常运转。 总之，起源于肾的卫气与营气相随，心主行营血，心肾相互配合，以营卫为载体，脏腑经络为通道，周游全身，影响一身之形气神。

1.4 心肾枢机 《灵枢·大惑论》云：“阳气尽则卧，阴气尽则寤”。 心肾均属于少阴，少阴是三阴出入之枢纽，使阴气生发和阴气蛰守相连续，与人体睡眠质量有很大关系，所以“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”魏书航［7］认为把一天分为昼夜，太阴是阴之黑夜的开始，故太阴为开；而少阴居中为枢，如鸱龟运日（将降落在海平面以下的太阳送往东方，有转枢之意）；阳之昼明到来之前，两阴交尽，黑暗之门关闭，黑夜收藏，故厥阴为阖。

少阴枢机作用于其自身心肾的水火运行，体现在阴阳的交感互藏和互根互用。心肾交感的基础是：“心中有真阴，肾中有真阳。”《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地；天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天；故高下相召，升降相因。 ”心肾犹如人体之天地，生理上一方面心火下达于肾，因其具真阴，阳中有阴，故能使肾水充实，相火强壮而不亢盛，肾水不寒；另一方面肾水上济于心，因其具真阳，阴中有阳，故能使心阴充实，君火温通，又不受心阴与肾水的过度制约。 毕伟博等［8］认为《素问·上古天真论》讲男子八八、女子七七之变，生命体的由幼至老，阴形的发展变化，枢转化生之力即在少阴。“阳化气，阴成形”，所以少阴为枢，经气输布顺畅，才能水火既济，主导生命形质的变化。

心肾枢机作用于三阴，体现在少阴--精血是沟通太阴之生化和厥阴之升发疏泄的桥梁，转输人体的开、阖。 《素问·阴阳离合篇》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，搏而勿沉，名曰一阴。 ”心肾犹如门轴，调控人体的阳气，间接制约阴液的闭藏；一身阳气敷布通畅，阴阳调和则为“搏”，阳气不运则生水饮，鼓动血脉无力兼因“诸脉得沉，责之有水”，故沉。 心既“奉心化赤”成血，血藏神，又主脉行血；肾既生精，又藏精，又主生殖以排精；精血同源。 再者根据阴阳鱼太极图，孙一奎提出：“命门乃两肾中间之动气……乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先之太极。”所以少阴心为枢以血脉为表现，两肾为枢以命门和精为体现，沟通并参与太阴厥阴气化。《素问·诊要经终论》曰：“九月十月阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月冰复，地气合，人气在肾。”可见地气的合闭，体现在人则是心肾枢机变化，使人气由心到肾，以适自然界变化。

三阳以太阳为开，以太阳为表；三阴以太阴为开，太阴为表。心火内含真阴，其为火脏，生理上以阳为用，病理上表现为寒化证（伤阳气）。 心居上焦，炎散升腾向上，“心部于表”其气布于表，在表的枢机以心为主，比如太阳、太阴阳气不足，不能固摄和温暖，体现为“汗如漏”、“心悸”、“自利”等证候；阳虚水泛则易夹饮，如真武汤。

三阳以阳明为阖，以阳明为里；三阴以厥阴为阖，以厥阴为里。 《伤寒论》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。 ”里有大热，气随血涌，鼓动于脉则脉滑，属于“寒在皮肤，热在骨髓”的真热假寒证。 病在气分，热深厥亦深，故用白虎重镇之剂清泻热邪。肾水内含真阳，其为水脏，生理上以阴为用，病理上表现为热化证（伤阴精）。 肾内沉、蛰守、向下，“肾治于里”其气治于里，在里的枢机以肾为主，比如厥阴、阳明之热耗伤阴液，阻滞气机，都可以见“口渴”、“厥逆”等证候；入里热化伤阴则易动血耗血，如黄连阿胶汤。

2 沟通心肾的场所

2.1 三焦 心肾不交在三焦的表现主要为手足心热和不寐。 张效霞［9］指出三焦是中间有孔穴的具有“温化腐熟”水液和食物的“不实之肉”。 清·张璐《张氏医通》将火从五脏六腑的角度分类，提出：“思虑火起于心，房劳火起于肾……头眩体倦，手足心热，此三焦之火也。 ”说明三焦是心肾气机运行的通道，其孔穴交通心肾水火；心肾不交可以阻滞三焦气机，引动三焦之火，从而导致手足心热。心包代心脏行使一部分生理功能，手心的心包经的劳宫穴和足心的肾经的涌泉穴是身体阴阳交接的纽带［6］，常用于治疗失眠。 同理，三焦气机不通郁而化火，也会影响心肾水火既济，导致手足心热。

《灵枢·本输》：“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。”三焦属肾，肾上连肺，下络膀胱，故一身水道通调。《灵枢·本藏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”卫气出于下焦肾脏，通过三焦运行全身，司腠理开合，同属肾脏系统，卫气和三焦膀胱在生理病理上相呼应。《伤寒论》还提到“若小便色白，少阴病形悉具”，可见心火不足，不温肾水，将导致膀胱气化不利，小便清长；心肾关系失常则三焦卫气运行失司，卫阳不入阴则“但欲寐”；膀胱三焦功能异常则腠理毫毛不固，引发太少两感。 周春霞等［10］认为三焦是气升降出入的通道，心肾水火相交的道路在三焦，三焦通畅则宣上导下，水火既济，治疗应用调畅少阳三焦枢机之剂如柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏秫米汤等。《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴……留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……阳气尽则卧，阴气尽则寤。 ”睡眠得成必须以卫阳入阴为前提，而卫阳入阴也必须以三焦通畅为条件，三焦亦为心肾之枢机。

2.2 胆 《素问·六节藏象论》：“凡十一脏，取决于胆也。 ”相火为肾阳，少阳胆内寄相火，是三阳之枢，也是沟通心肾之枢，从而也是一身之枢。《辩证录·阴痿门》提到：“人有年少之时因事体未遂，抑郁忧闷，遂至阳痿不振……谁知是心火之闭塞乎……宜宣通其心中之抑郁，使志意舒泄，阳气开而阴痿立起也……用启阳娱心丹甚佳。”少阳气机失调，胆枢不利，调和心肾水火失司。 心火不降，君火闭塞不能明；肾水不升，相火不能居其位，发为阳痿不振。心火闭于上，肾水伏于下，互不沟通则致胆怯多疑与夜寐多梦、阳痿、心悸惊惕并见，宜调和胆枢以开心火之闭塞，使心火降，肾水升，方用启阳娱心丹。

《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。 壮火食气，气食少火。 壮火散气，少火生气。 ”《医学衷中参西录·论火不归原治法》 又提到：“有因用心过度，心中生热，牵动少阳相火（即胆肝中所寄之相火），上越且外越者。”“阳气者，烦劳则张”，劳累过度用阳，使阳气成一时壮火；耗伤心力，超过人体承受范围则气衰。 丹溪曰：“气有余便是火”，实际上元气不足也将导致相火无以固摄，故曰：“壮火散气”；相火不固摄而外溢产生的火又称阴火，所以心中生热。故李杲曰：“元气与阴火不两立，一正则一负。”可见劳累在耗伤心神肾精的同时，也可以导致少阳相火外越。 《辩证录·不寐门》又云：“外邪乘胆气之虚，既入于胆之中……胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许……心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接。”胆为“清净之府”，主少阳之气，为心肾转枢水火的通道，胆为“中正之官”，不偏不倚地权衡着心火和肾水阴阳关系的偏胜偏衰，调控着心肾水火的动态平衡；故胆枢不利则心肾失于交接。

2.3 肝肺脾胃 迪丽努尔等［11］认为手少阴心经循行路线虽然与肾无直接关系，但手少阴之脉从心系上肺，足少阴之脉入肺中，肺气呼吸升降清浊交换时，心肾之气得以交流。 临床上肺胀等肺部疾病常表现为呼吸表浅，喘息气促难以续接的肾不纳气证，以及心悸心慌，汗出肢冷，甚则昏迷的心系病变。 病机在于肺宣降失司，心火肾水在肺中续接运行不畅，肺中水火丕两立，积气太过则气滞生痰生瘀，导致胸部膨满，胸闷如塞。《素问·六节脏象论》：“肺者，气之本。”肺之呼吸对调节全身之气的升降出入有重要作用，肺气宣发则肾水得升，肺气肃降则心火得降，宣发与肃降运动协调则心肾水火既济。

《素问·剌禁论》：“肝生于左，肺藏于右。”肝肺循环又称龙虎回环，肝升肾水，肺降心火，以达心肾交泰。高航认为［12］肝木乃阴中之阳，是阴转阳的一个生理过程，然肺金乃阳中之阴，是阳转阴的一个生理过程，肝升肺降，肝气不升，则肾水无以相交于心火，肺气不降则心火则无以相交于肾水。

《四圣心源》曰：“中气者，和济水火之机。 ”点明了中焦脾胃和心肾水火的联系。 李国祥［13］认为脾胃同居中焦，又为升降之枢纽，为心肾相交、水火交济必经之所，有斡旋上下的作用。故《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。 ”脾胃不和，胃不助心火降，脾不助肾水升，升降失司，心肾不交，故夜寐不安。

3 小结

心肾水火的生理病理关系主要体现在阴阳对立统一、互根互用、交感互藏三个方面。 心气之降与肾气之升，连续且重叠地进行，互为因果，在人体表里上下循环不息。平人阴平阳秘，心肾水火调和则精血充，营卫壮。阴阳水火、寒热表里是心肾的固有属性；精血、营卫、枢机是其交通的生理基础；胆、三焦、肝肺、脾胃不仅是心肾相交的场所，而且相互配合并调控着水升火降的正常运行。总之，心肾相交是立体的有层次的相交，心肾水火相济既依赖其自身脏腑功能，又和全身气机升降出入相互影响。