表面抗原定量在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的研究现状

石璐瑶，郭文敏，李红

乙型肝炎病毒（HBV）感染是引起肝脏疾病的主要原因之一，影响到全世界2.57 亿人～2.84 亿人［1］。在未接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎（CHB）病人中，近40%的人会进展为乙肝肝硬化或乙肝相关性肝细胞癌，并有很高的肝功能失代偿风险［2］。近年来，随着我国乙型肝炎e 抗原（HBeAg）阴性CHB 病人的发病率迅速上升［3］。对HBeAg 阳性的CHB 病人来说，通过自发或治疗诱导的HBV DNA低于检测下限来实现HBeAg 血清学转换是一个好的结果转变，因为与未发生HBeAg 血清学转换的病人相比，HBeAg 血清学转换者有更高可能获得乙型肝炎表面抗原（HBsAg）丢失和HBsAg 血清转换、较低的HBeAg的逆转率、更缓慢的肝病进展［4］。

抗病毒治疗在CHB 的治疗中起到了重要的作用。抗病毒治疗明显减少了与CHB 相关的并发症，抑制HBV 复制，减轻甚至逆转肝脏炎症坏死及肝纤维化增生程度，使HBsAg 和HBeAg 血清学转换率得到了很大的提高。目前，抗病毒治疗主要分为干扰素和核苷酸类似物（nucleostide analogues，NAs），世界范围内的指南推荐聚乙二醇干扰素α（PEG-IFN-α）、恩替卡韦和替诺福韦作为治疗CHB 的一线药物［5］，富马酸丙酚替诺福韦的抗病毒治疗也引起重视。相关研究表明，经过抗病毒治疗后导致的HBV DNA的抑制或清除以及HBsAg 的低水平是延缓疾病进展的重要因素［6］。一些研究表明，HBsAg 水平是CHB 进展的独立预测因子，低水平HBsAg（小于100 IU/mL）则降低了疾病恶化的风险［7］。HBsAg 定量水平对预测抗病毒治疗的疗效及远期预后有重要意义。

HBsAg 由于其简单操作易获得，一直被用于乙肝病毒感染的诊断。定量检测血清HBsAg 可以对CHB 感染进行独特的评估。慢性HBV 感染不同阶段血清中的HBsAg 水平是变化的［8］。在一项包括404 例CHB 病人的研究中，HBeAg 阳性血清谷丙转氨酶（GPT）正常的CHB 病人、HBeAg 阳性GPT 异常的CHB 病人、HBeAg 阴性GPT 正常的CHB 病人和HBeAg 阴性GPT 异常的CHB 病人四组中HBsAg 的中位数分别为7.49、6.72、6.14 和5.60 log IU/mL，差异有统计学意义［9］。HBeAg 阳性的CHB 病人血清HBsAg 水平高于HBeAg 阴性的CHB 病人。在HBeAg 阳性病人中，FIB-4≤1 病人的HBsAg 水平明显高于FIB-4＞1 的病人［10］。在未进展到肝硬化的HBeAg 阴性病人中，较高的HBsAg 水平意味着发生活动性疾病或并发症的风险更高。同时也有研究表明，HBsAg≥1 000 IU/mL 与HBsAg＜1 000 IU/mL 的病人相比，肝癌的发生率增加，多因素分析肝癌发生的风险比为13.7［11］。近年来，关于HBsAg 定量在CHB 病人抗病毒治疗中的指导意义有了很多进展，现综述如下。

1 HBsAg 定量对于抗病毒治疗中HBeAg 血清学转换的预测作用

对HBeAg阳性的CHB病人来说，通过自发或治疗诱导的低于检测的HBV DNA 来实现HBeAg 血清学转换是一个令人满意的终点［2-3］。研究表明，通过干扰素和NAs 治疗1 年后，HBeAg 血清学转换率分别为30%～40%和10%～20%［4］。目前已发现几种与HBeAg 血清学转换相关的生物标志物，包括HBV DNA、GPT 和HBsAg 定量水平［4］。同时，Lee 等［12］的研究在恩替卡韦治疗过程中，HBsAg 基线水平是HBeAg阳性CHB病人HBeAg血清转换的预测指标。

在一项接受恩替卡韦抗病毒治疗1 年以上的CHB 病人中，发生HBeAg 血清学转换的病人HBsAg定量水平显著降低，年龄较小，但HBcAb 和GPT 水平显著升高。多因素分析显示，HBsAg 定量水平、年龄和HBeAg血清学转换独立相关［4］。在干扰素治疗的第12 周，以0.47 log IU/mL 作为HBsAg 定量下降的标准，HBeAg 血清学转换的阳性预测值为83.3%，阴性预测值为85.2%。在第24 周时，以1.29 log IU/mL 作为HBsAg 下降的标准时，HBeAg 血清转换的阳性预测率为85.7%，阴性预测率为88.5%，早期的HBsAg 定量下降对HBeAg 转阴有较高的预测价值［13］。Piratvisuth 等［14］的研究同样发现，在抗病毒治疗12 周和24 周时，HBsAg 定量＜1 500 IU/mL的病人，治疗结束后6 个月的HBeAg 转换率分别为56.7%和54.4%，明显高于HBsAg 定量在1 500～2 000 IU/mL及＞2 000 IU/mL者。HBsAg定量水平的早期下降及下降程度对于抗病毒治疗过程中预测HBeAg血清学转换具有十分重要的意义。

2 HBsAg 定量对PEG-IFN-α 抗病毒治疗的预测作用

聚乙二醇化干扰素对慢性HBV 感染的治疗作用主要通过建立持续免疫反应控制机体获得稳定缓解［5］，PEG-IFN-α 治疗有骨髓移植、流感样综合征、自身免疫病等副作用。因此，预测病人对于PEG-IFN-α的反应能力可以来优化抗病毒治疗。

病人的年龄、乙肝病毒基因型、治疗过程中HBsAg 和HBV DNA 的动态变化可以用来预测干扰素抗病毒治疗的疗效［15］。PEG-IFN-α 治疗期间HBsAg水平下降的程度可以预测抗病毒治疗诱导免疫应答的疗效［8，16］。研究表明，HBsAg 基线水平＜800 IU/mL 的病人在治疗48 周出现HBsAg＜100 IU/mL 的概率为92.1%；当HBsAg 在第24周较基线下降5倍时，CHB 病人在治疗的第48 周出现HBsAg＜100 IU/mL的概率为83.3%［17］，在治疗过程中检测HBsAg 水平对预测48 周HBsAg 血清学转换至关重要。可以根据基线HBsAg水平估计后续的抗病毒治疗效果。

与NAs 治疗相比，接受聚乙二醇干扰素治疗的病人，尤其是治疗应答者，HBsAg 水平下降幅度更大。对于HBeAg 阴转同时HBV DNA 低于10 000 拷贝/毫升的应答者，52 周时HBsAg 下降幅度明显更高于非应答者（3.3 比0.7 log IU/mL）［18］。在Chen等［13］的研究中，第12周以0.41 log IU/mL作为HBsAg下降的标准，HBsAg 血清学转换阳性预测值为58.3%，阴性预测值为94.6%。在第24 周，以1.94 log IU/mL 作为HBsAg 下降的标准时，HBsAg 血清学转换的阳性预测率为80.0%，阴性预测率为97.5%，同样说明了早期的HBsAg 下降对HBsAg 清除有较高的预测价值［13］。经过PEG-IFN-α 治疗后病人血清HBsAg、HBV DNA 定量均呈下降趋势，血清HBsAg 与HBV DNA 滴度变化水平存在正相关（P＜0.05）。说明HBsAg 定量与HBV DNA 病毒载量变化存在正相关性，故在干扰素抗病毒治疗时可用于预测抗病毒疗效［19］。早期HBsAg 对于预测干扰素的疗效有一定的预测作用，考虑到干扰素的副作用，早期筛选出适用干扰素的病人对于抗病毒治疗方案的选择有重要的意义。对于在PEG-IFN-α早期未能有效降低HBsAg 水平的病人，应该及时终止干扰素治疗，选择更合适的抗病毒方案。

3 HBsAg 定量对核苷（酸）类似物抗病毒治疗的预测作用

NAs可分为拉米夫定、富马酸丙酚替诺福韦酯、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦等，在NAs 持续抑制HBV 复制的情况下，CHB 病人的HBsAg 水平将缓慢下降。HBsAg 的基线和治疗过程中的下降程度可以预测接受NAs 治疗的CHB 病人后续的HBsAg的血清学转换情况［16］。在一项对322例接受拉米夫定治疗的中国病人进行了为期≥10 年的随访研究中，其中7 例病人获得了HBsAg 血清学转换，基线HBsAg＜1 000 IU/mL 和治疗后HBsAg 下降＞0.166 log IU·mL-1·年-1对后续HBsAg 血清学转换的预测率分别为98.1%和97.8%［20］。

随着NAs 治疗时间的延长，血清HBsAg 的下降将进一步减缓［21］，下降速度主要取决于HBsAg 的基线水平。将CHB 病人根据HBsAg 定量分为两组，HBsAg＞3 log IU/mL 组比＜3 log IU/mL 组HBsAg 下降速度更快（0.155 比0.039 log IU·mL-1·年-1）［21］。虽然不同药物均有使HBsAg 下降的作用，但下降的速度不同。Boglione 等［22］的研究中包含了134 例HBeAg阴性病人，治疗过程中观察了HBsAg 的动态变化，在经过两年的治疗后，接受替诺福韦的病人血清HBsAg 的下降速度明显快于接受其他药物的病人；在接受替诺福韦治疗的病人中，HBsAg 清除所需时间最短，约为17.2 年，而给予LDT 治疗的病人，HBsAg 清除所需时间预计最长，需时63.8 年。国内学者对67 例接受ADV 或恩替卡韦单药治疗6 年的CHB 病人进行了研究，经过数年治疗后，血清HBsAg 滴度明显低于基线滴度。HBsAg 清除所需的治疗时间恩替卡韦为25 年，ADV 为30 年［23］。虽然接受核苷类似物治疗的病人血清HBsAg 水平下降缓慢，但与基线相比，无论使用哪种核苷类似物抗病毒治疗，HBsAg 水平均显著低于基线水平［20］。在使用恩替卡韦治疗期间，HBeAg 阳性的CHB 病人，虽然HBsAg 水平下降缓慢，但第一年HBsAg 迅速下降［24］。

血清HBsAg 水平与其他病毒学指标有很强的相关性［10，25］，尤其是在HBeAg 阳性的病人中。在HBeAg 阳性的病人中，HBsAg 与血清HBV DNA（r=0.69，P＜0.001）和肝内共价闭合环状DNA（covalent closure of cyclic DNA，ccc DNA）呈良好的线性相关（r=0.71，P=0.001）［26］。HBV DNA、GPT 和HBsAg 水平是HBeAg 阳性CHB 病人HBsAg 下降的独立影响因素［27］。与HBeAg 阴性病人相比，阳性病人的HBsAg 水平下降得更快。然而有研究表明，在HBeAg血清阳性的CHB病人中，几种核苷类似物之间，HBsAg 下降的程度和基线HBsAg 水平之间差异无统计学意义［27］。

在HBeAg 阴性CHB 病人中，NAs 对HBsAg 的影响有限［28］。当HBeAg 阴性时，HBsAg 与血清HBV DNA 相关性极弱（r=0.28，P=0.01），与肝内ccc DNA无相关性［26］。HBeAg 阴性病人血清HBsAg 的产生与乙肝病毒复制之间存在分离，当HBeAg 阴性时，认为HBsAg 主要是从整合到宿主染色体中的HBV基因组片段的转录合成的，而不是cccDNA［29］。但也可用HBsAg 水平预测抗病毒治疗的疗效，在HBeAg阴性的病人中，HBsAg基线水平和HBV DNA水平是影响HBeAg 阴性病人HBsAg 下降的独立因素，基线HBV DNA水平与HBsAg降低呈正相关［27］。

4 HBsAg 定量对于抗病毒治疗停药及停药后复发的预测作用

抗病毒治疗能有效地抑制HBV DNA 的复制，恢复肝功能，降低终末期肝病的风险，然而并不是所有的CHB 病人都需要长期给予抗病毒治疗，对于HBsAg 水平足够低非肝硬化病人，停止长期的NAs治疗，可能会使宿主产生更强的免疫应答，从而达到病毒学控制的目的［30］。欧洲肝脏研究学会、我国CHB 防治指南等均对CHB 抗病毒治疗停药指征有一定的描述［5］。HBsAg 定量检测对指导停止抗病毒治疗有很大的预测意义。研究表明，接受NAs 治疗后停药的病人较长期给予NAs 治疗的病人有更高的HBsAg 血清学转换率（年发生率分别为1.78%、0.15%）［30］。治疗结束时低水平的HBsAg（HBsAg＜1 000 IU/mL）和治疗中HBsAg 的持续下降＞1 log IU/mL 是影响后期HBsAg 血清学转换的重要因素［30］。在另一项有36 例CHB 病人的研究中，32 例平均服用NAs 42 个月的病人，停药时HBsAg 水平＜1 500 IU/mL，在NAs停药12个月后达到持续应答，也证明在NAs 停止点的HBsAg 水平是一个很好的预测指标，同时表明血清HBsAg＜50 IU/mL 是安全停止NAs治疗的一个较高的预测指标。

与HBV DNA 相比，使用拉米夫定治疗的CHB病人治疗12 个月后血清HBsAg 水平更有可能反映持续病毒学反应［31］。但即使是CHB 病人获得了持续病毒学应答，ccc DNA 仍存在于感染肝细胞的细胞核中，也常常在停止NAs 治疗后复发［29］。即使在≥2年后仍未检测到HBV DNA 的HBeAg阴性的CHB病人中，病毒学复发率仍极高（在48 周时为91.4%）［32］。研究表明，停止NAs 时的HBsAg 水平与停止后的复发显著相关，HBsAg≥1 000 IU/mL 和HBV DNA≥200 IU/mL 可用于鉴别具有复发高风险的病人［33］。HBsAg 作为监测乙肝活动性和明确乙肝阶段的功能得到了验证，并被认为是免疫逃避和疾病进展的重要血清标志物［34］。给予NAs治疗结束时血清HBsAg 水平低于100 IU/mL 与高于100 IU/mL 者相比，12个月病毒学复发率分别为9.1%～19.6%和31.4%～86.8%，临床复发率分别为15.4%～29.4%和48.1%～63.6%［31］。HBsAg 水平和HBsAg 下降程度 与停止NAs 治疗后复发率、HBsAg 清除率相关。虽然HBsAg 水平较低的病人仍有复发的风险，但与HBsAg水平较高的病人相比，复发风险明显降低。因此，血清HBsAg 滴度可能被用于对病人进行危险分层。同时还观察到在NAs 停止后HBsAg 升高，表明有更高的病毒学和临床复发风险［32］。

HBsAg 定量因为操作简单易获得，目前已广泛应用于临床。由于血清HBsAg 水平与HBV DNA 和ccc DNA 等其他病毒学指标有很强的相关性，HBsAg 定量水平的早期下降及下降程度对于预测CHB病人的HBeAg 血清学转换和HBsAg 血清学转换具有十分重要的意义。在抗病毒治疗中，可用于指导临床抗病毒方案的选择和调整。HBsAg 定量对干扰素和HBeAg 阳性的抗病毒治疗有明显的预测和指导意义。但是HBeAg 阴性时，NAs 对HBsAg 的影响有限。对于抗病毒治疗的停药指征和停药后复发的情况，HBsAg 也有一定的指导作用。HBsAg 定量可以为临床工作提供一定的指导作用。