“互联网+护理”上门服务中护士人身安全存在的隐患及对策分析

李金林 赵天珍 刘海燕 韩爱华 肖 廷

1.四川绵阳四0 四医院 川北医学院附属第二医院护理部，四川绵阳 621000；2.四川绵阳四0 四医院 川北医学院附属第二医院内分泌科，四川绵阳 621000

2018年7月6日，国家卫生健康委员会、国家发展 和改革委员会、教育部等11 个部门联合印发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，从国家层面对护理服务业改革与发展做出顶层设计，要求医院充分利用互联网信息技术，推进护理服务业改革创新[1]。2019年2月，国家卫生健康委员会下发《“互联网+护理服务”试点工作方案》，明确提出“互联网+护理服务”，鼓励医疗机构利用本机构的注册护士，借助互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者、罹患疾病且行动不便的人群提供护理服务、护理指导、健康咨询等[2]。试点工作方案首先确定了北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省6 个省市，开展“互联网+护理服务”的试点工作，并在2020年将试点工作扩展至全国。“互联网+护理服务”体系满足了我国人口老龄化背景下的医疗卫生需求，在老龄化时代必将会成为一种刚性需求[3]。但其服务体系尚不健全，存在诸多问题，如护士多点执业未完全开放、政策支持不足、管理机制不完善、护患安全缺乏保障、收费较高等[4-8]，这些问题都在一定程度上阻碍了“互联网+护理服务”的良性发展。本文拟结合我国“互联网+护理”上门服务现状及的实践经验分析“互联网+护理”上门服务中护士人身安全存在的隐患及其解决思路，为“互联网+护理”上门服务的进一步推行提供参考。

1 “互联网+护理”上门服务中护士人身安全现状

1.1 上门服务中护士人身安全风险高于医院执业

在医院执业过程中，护士与医生合作医治患者，而在“互联网+护理”上门服务中，护士需要自己单独操作，在没有医生配合的情况下，护士对疾病的治疗、护理会受到限制，可能导致疾病的延误治疗。此外，护士在上门服务用药过程中，一旦遇到药物安全、过敏等问题，不及时和不妥当的处理均会加大医疗风险。有研究表明，上门服务的护士中，13%经历过一次不良事件，20%～33%经历过药物问题和不良反应，35%的护士和6.4%的助理护士在家庭医疗服务中至少经历过1 次锐器损伤[9]。另外护士大部分为女性，为患者提供上门服务，可能增加护士的人身安全隐患[10]，且目前医患关系不容乐观，如果护士的操作未达到患者的预期目标，极易发生纠纷，护士的人身安全将更加得不到保障。

1.2 护士人身安全相关制度不完善

“互联网+护理”上门服务自开展以来就呈现出巨大的市场需求，但上门服务护士的人身安全配套防范措施未与市场同步。护理服务平台迅速发展，但至今仍没有一部专门用于保护上门护士人身意外风险的法律，没有细化的安全制度与成熟配套的上门服务保险，故无法从法律层面确保上门护士人身安全，这也成为医院及上门护士的主要顾虑。因此从国家层面立法保障执业安全迫在眉睫，也有研究表明，93.9%的护士希望能从国家层面明确立法，以保障执业安全[11]。

1.3 护士人身安全培训不到位

护理安全的关键就是护理人员的安全意识，提高护士安全风险意识是安全管理的第一步[12]。医院在临床中更多强调的是工作，对护士的安全意识不够重视，从而专门针对安全意识的培训很少，尤其是防暴培训。有调查结果显示，在临床护理工作中，有93%的护士受到过患者不同程度的暴力侵害，仅有17%的护士对暴力先兆的知识和技能表示了解，未接受和很少接受防暴知识和技能培训的护士占57%和25%[13]。由此可见护士的人身安全培训不到位，尤其是在进行上门服务中，护士的单独执业和女性身份更增加了人身安全风险。

1.4 护士应急处置能力不足

护理应急处置能力是每个护理人员所必需掌握的，是观察患者病情变化、进行分析判断、沉着果断配合抢救和护理的基础。有研究显示，69%的护士对突发性事件急救护理有过恐慌心理，不知如何处理，75%的护士对突发性事件急救处理存在思想顾虑[14]，更有调查表明，55%的护士希望能接受不良事件发生后的应急培训，45%的护士希望能得到护理安全相关法规培训[15]。在上门服务中，护士需要单独去面对患者，不可预见的病情变化及突发事件对上门服务护士的应急处置能力提出更高的要求，现有的护士应急处置能力水平尚无法满足。

1.5 平台建设中缺乏事前预防机制

试点工作方案中要求试点医疗机构或互联网信息技术平台应为护士提供手机App 定位追踪系统，配置护理工作记录仪，配备一键报警装置，保障护士执业安全和人身安全。然而在现实中，能够做到的平台很少，个别平台在上门服务中全程没有监控设备和应有的保障，仅通过电话确认安全，一旦服务中发生问题，将得不到有效监管和及时处置，存在巨大的安全隐患。

2 “互联网+护理”上门服务中保障护士人身安全的对策与思考

2.1 完善“互联网+护理”法律体系和服务体系

制定完整的“互联网+护理”法律体系是“互联网+护理”上门服务保持持续发展的根本条件。用法律来保护双方，明确上门护士与患者之间的责任、义务、权利，规避潜在风险，同时保护患者的合法权益。相关机构也应针对上门护士颁布相关的法律，将上门服务可能产生的紧急情况进行系统的分类，提供相应的配套保障措施。另外，医疗费用也是目前患者、上门护士及医疗机构关注的重点，是护患冲突的又一导火索，据调查，由医疗费用而产生的医患冲突占总医疗冲突数量的50%以上[16]。各地区应根据本地实际消费水平，与市场接轨，划定统一、合理的收费标准，并在平台上进行价格公示，让收费变得更加透明。

2.2 严格医疗机构管理

医疗机构应加强对上门护士执业资格的准入审核，明确职责，并对其进行培训与考核，考核合格方能上岗。同时建立服务评价机制，实行动态评估管理，针对不能满足上门服务需求的护士，及时退出。医疗机构还应对上门护士服务内容进行系统划分和明确规定，上门护士只对规定内的操作进行处理，超出范围的建议患者前往医院进行医治，以保障患者安全，进而规避自身风险。因患者隐瞒病情或有违法行为而导致上门护士受到伤害时，医院可将患者拉至医疗黑名单，同时追究相应的法律责任，以保障上门护士执业安全。

2.3 强化上门护士安全培训及应急处置能力培训

医疗机构可通过举办讲座、情景模拟、应急演练、小组交流等形式组织培训，培养护士的安全意识，提高其应急处置能力。例如上门护士之间可进行沟通交流，对所发生的安全事件进行还原，共同分析、探讨，避免相关安全事故再次发生。同时护士应在上门服务时提高警惕，首先核对患者的身份信息，核对之后进行环境和患者评估，如存在安全隐患则应及时向患者说明情况后离开，必要时可以安排同行人员进行协助。在上门服务过程中护士应将手机定位一直开启，使用平台提供的摄像头和报警器，录像设备在不侵犯患者隐私的情况下使用，为医患纠纷时提供证据，同时保障自身安全。

2.4 建立上门服务协议管理机制

上门服务中，护士应与在医院一样，进行操作前的解释工作，并取得患者的配合，必要时与患者签订服务协议，详细注明服务的内容、权利与义务等，使患者对于服务的具体信息充分做到知情同意[17]。如患者住院所在的医院可提供“互联网+护理”上门服务，可以考虑在出院前和患者进行沟通，并在医院提前签署相关协议，方便后续护士上门服务。

2.5 远程会诊助力护理上门服务

远程会诊突破了时间、空间、人力的限制，可随时随地进行交流，凸显了“互联网+”的内涵，展现出更加广阔的应用前景[18]。在护理上门服务前，依靠远程会诊，医护通过视频的方式在线了解患者的具体病情，共同制订上门服务方案。在上门服务过程中，上门护士也可通过远程会诊平台，医护专家共同在线指导，协助上门服务护士更好地完成患者的护理工作。

2.6 加强第三方机构平台的构建和完善

第三方机构应构建完善的信息平台，保持设备的先进性，为护士提供一键报警和定位设施配套设备，根据需要配备必要的防身物品。为保障上门服务途中安全，部分平台开展了与滴滴的合作，平台可对护士的位置进行核对，并严格查看录像设备，与医院、滴滴共同保护上门护士的路途安全。同时平台还应为护患双方提供保险保障，包括雇主责任险、护理责任险、意外险等。平台、医院、政府管理机构合作建立纠纷快速处理通道，在操作中一旦发生纠纷，护士立刻上报平台与医院，由医院和平台合作进行纠纷的探讨和初步处理，然后交予政府管理机构进行纠纷解决与定责。另外还应构建护士上门服务满意度评价指标体系，由平台在护士上门服务后，进行患者电话或者线上的回访，达到持续改进的目的。

3 小结

“互联网+护理服务” 模式实现了护理服务从医院延伸到家庭，可满足老龄化社会的刚性需求，但我国“互联网+护理”上门服务起步时间较晚，目前仍在初步发展阶段，影响其发展的核心关键仍然是护患安全的问题[19-21]。为顺应时代对上门护理服务的需求，应更加注重上门护士的人身安全，通过政府、医院及第三方机构平台的共同努力，降低护士上门执业风险，保障护患安全，推动“互联网+护理”上门服务的健康发展。