潘博教授治疗双重癌验案2则＊

任迪莎 潘博

多原发癌是指一个患者同时或先后发生两个或两个以上彼此无关的原发癌，可发生在同一器官或同一系统的不同部位，也可发生于不同器官或不同系统[1]。双重癌属于多原位癌的其中一种，除双重癌之外还可见三种及以上的多重癌，其中以双重癌最为常见。按患者多重恶性肿瘤发现的不同时间来划分，可分为同时性多原发癌和同时性多原发癌，普遍以6个月为划分标准。近年来随着癌症研究和治疗的进步，提高了癌症患者的生存率，癌症诊断后患者的生存期持续延长。笔者回顾和总结了近年来关于多重癌的文献。多重癌的发病率在2%～17%[2]。总体而言，多原发癌的发病率逐年增加是由癌症幸存者数量的增加、化疗和/或放疗的长期副作用、诊断敏感性的增加及遗传和行为风险因素持续影响的结果。

潘博，主任医师，硕士研究生导师，师从国医大师潘敏求教授，全国第四批名老中医优秀继承人，现任国医大师潘敏求传承工作室主任。潘教授从事肿瘤临床及相关科研工作二十余年，以中西结合特色为宗旨，运用中西结合治疗双重癌及多重癌具有独特的见解，现将其治疗双重癌验案2则介绍如下。

1 肺腺癌合胆总管癌

患者，女，69岁，2020年6月16日初诊。主诉：肺癌术后1年余，胆总管癌术后2月余。患者于2018年发现左上肺占位，就诊于当地医院，经完善相关检查考虑为肺癌，遂行手术切除。术后病理提示为肺高分化腺癌。后定期复查未见明显复发征象。2020年3月定期复查时，发现腹部占位，完善各项检查，考虑恶性肿瘤，行手术切除。术后病理示：胆总管中分化腺癌，癌细胞突破胆总管壁侵犯周边十二指肠肌层、黏膜下层并灶性累及黏膜层。术后未行特殊治疗。5月11日肠镜示：十二指肠黏膜腺上皮呈乳头状瘤样增生，中度非典型增生。患者家属要求行中药保守治疗，遂就诊于潘教授门诊。刻下：慢性病容，上腹游走性胀痛，神疲乏力，行走困难，易汗出，焦虑，纳呆，夜寐欠佳，多梦，近1年体重减少30斤。大便干结，每2～3日1次，小便色黄，夜尿多，5～6次/晚。舌红，苔薄白，脉细。西医诊断：双重癌；中医辨证：脾肾亏虚，瘀毒内结证。以健脾益肾，化瘀解毒为治疗法则。予以脾肾方加减：西洋参粉（冲服）10 g，黄芪30 g，灵芝 10 g，茯苓皮 15 g，白术 10 g，女贞子10 g，菟丝子 10 g，枸杞子 10 g，白花蛇舌草 15 g，半枝莲 15 g，石见穿 15 g，全蝎粉（冲服）3 g，法半夏 5 g，陈皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，薏苡仁30 g，鸡内金 5 g，夏枯草 15 g，莪术 9 g，土贝母6 g，三七粉（冲服）5 g，煅龙骨 30 g，煅牡蛎 30 g，川牛膝 10 g，建曲 10 g，谷芽 15 g，麦芽 15 g，厚朴 10 g，枳壳 10 g，藿香 10 g，金钱草 15 g，柴胡5 g，白芍 10 g，香附 10 g，鳖甲 15 g，知母 10 g，瓦楞子 10 g，生蒲黄 10 g，桃仁 10 g，甘草 5 g。15剂，1剂/d，水煎300 ml，分早晚温服。7月2日二诊：患者诉症状无明显变化，舌红，苔薄白，脉细。守上方，白花蛇舌草、半枝莲、石见穿加至25 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。7月16日三诊：患者诉腹胀腹痛较前好转，食后稍感腹胀腹痛，双目干涩，自觉双足畏寒，纳食可，夜寐较前好转，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。守上方，半枝莲、石见穿、白花蛇舌草加至 30 g，加红花 3 g，乌药 5 g，海螵蛸15 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。8月4日四诊：患者诉上腹部疼痛，下腹部胀满不适，背部胀痛，活动后气促，纳可，夜寐较前好转，二便可。舌暗，苔薄白，脉弦。守上方，半枝莲、石见穿、白花蛇舌草加至 35 g，红花加至 5 g，加炒栀子 6 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。8月20日五诊：患者于外院复查CT示：符合胰十二指肠切除术后改变，左上肺呈切除术后改变，未见明显复发转移征象；双肺小结节大致同前，甲状腺结节同前。患者诉腹部胀满不适，胸胁部隐隐作痛，背部胀痛较前好转，稍有咳嗽，活动后气促，纳可，夜寐较前好转，双足畏寒较前好转，大便稀，小便可。舌暗，苔薄白，脉弦。守上方，半枝莲、石见穿、白花蛇舌草加至40 g，红花加至 6 g，加川芎 5 g，乌梅 10 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。9月22日六诊：患者一般情况大致同前，舌红，苔薄黄稍腻，脉弦，守上方，白花蛇舌草、半枝莲、石见穿加至50 g，藿香加至15 g，加牡丹皮15 g。去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。11月12日七诊：患者于外院复查血常规、血生化、肿瘤标志物均无明显异常。患者一般情况大致同前，口干口苦，大便干结，舌红，苔薄黄腻，脉弦，守上方，去石见穿加菝葜50 g，红花、川芎加至10 g，加郁金 10 g，铁树叶 15 g，火麻仁 30 g，黄连 3 g，吴茱萸3 g。去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。随后患者每月门诊复诊，调整中药处方。2021年10月14日末诊：一般情况尚可，未诉有特殊不适。处方：守方加减继服。

按语：第一则案患者属于肺癌及胆总管癌的双重癌患者，潘教授认为多重癌患者多以年老体弱，正气大亏为本。该患者发病时已年近七旬，脏腑阴阳失调，肺气不足，邪毒入内，邪热伤津，可致肺阴不足，气阴两虚，外邪得以乘入，客邪久留不去，气机不畅，血行瘀滞，日久则在肺部结聚为肿块。患者第一次手术后，加重五脏衰弱，正气进一步亏虚，体内余毒未清，易于流窜，则于其他部位发为癌肿。本患者以肺、脾、肾虚三脏为主，气滞血瘀毒聚为标。故治疗大法应以补益脾肾，配合活血化瘀，解毒散结。潘博教授师承国医大师潘敏求教授，归纳病因病机，指出“瘀、毒、虚”贯穿于肿瘤发病的全程，其在肝癌发展的不同阶段各有轻重缓急，互为因果，相互兼夹，是推动疾病进展的主要因素[3]。患者初诊时，神疲乏力，行走困难，易汗出，纳呆，夜尿多，一派脏腑亏虚之象，尤以脾肾亏虚为主。脾为气血生化之源，主运化，乃后天之本。肾为五脏阴阳之本，主一身之阴阳，乃先天之本。中医古训有云“先安未受邪之地”，故用白术、黄芪、薏苡仁等健脾补气，枸杞子、女贞子、菟丝子等滋肾养肝，同时加用鸡内金、谷芽、麦芽、建曲等消食健胃以促进患者食欲。患者上腹游走性胀痛，应调理气机为先，气机通畅则血行瘀化，水行化湿，常用柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香等调理气机。莪术、桃仁、三七等行血散瘀；煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩治滑脱诸证；半枝莲、石见穿、白花蛇舌草、土贝母清热解毒、消肿散结；同时联合蜈蚣或全蝎等虫类药共同抗肿瘤。现代医学研究表明全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药物具有破血逐瘀、攻毒散结功用，不仅对相关归经脏腑具有针对性，同时还有广泛的抗肿瘤作用[4-6]。患者二诊时症状无明显变化，增加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿三味抗肿瘤药物的剂量，蜈蚣与全蝎交替使用共抗癌毒。患者三诊时自觉双足畏寒，《日华子本草》载：“治一切气，除一切冷”，故加乌药温肾行气。食后稍感腹胀腹痛，加海螵蛸制酸止痛。患者四诊时上腹部疼痛，下腹部胀满不适，背部胀痛，舌暗，苔薄白，脉弦。故增加红花剂量以增加活血化瘀之效，炒栀子利胆解毒。研究表明栀子中提取物京尼平苷可降低胆汁内胆固醇含量，是栀子利胆的有效成分[7]。继续增加半枝莲、石见穿、白花蛇舌草三药剂量。患者五诊时稍有咳嗽，活动后气促，大便稀，乌梅敛肺止咳，安肠止泻。药理学研究证明乌梅不仅具有补益作用，同时还有镇咳、止泻等功效[8]。患者六诊时一般情况大致同前，舌红，苔薄黄稍腻，故稍增藿香剂量，加强化湿和中之效，牡丹皮清热除湿。患者七诊时一般情况大致同前，口干口苦，大便干结，舌红，苔薄黄腻，脉弦，石见穿与菝葜交替使用，蜈蚣粉与全蝎粉交替使用，加用铁树叶共抗肿瘤。有研究发现铁树叶与其他抗肿瘤中药配伍对肿瘤细胞具有抑制作用[9]。红花、川芎等活血化瘀之品逐渐加量，化瘀解毒。郁金行气解郁，火麻仁润肠通便，黄连与吴茱萸配伍，见于《丹溪心法》左金丸。《医宗金鉴·删补名医方论四》曰：“左金丸独以黄连为君，从实则泻其子目录法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求不热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其托格，为佐，然必本气实而上下虚者，庶可相宜”。此二药一主一辅，清火调气，燥湿散结。

2 食管癌合结肠癌

患者，女，58岁，2020年7月14日初诊。主诉：发现食管鳞癌、结肠腺癌二十余天。患者于2020年初无明显诱因开始出现进食梗阻感，伴有腹胀腹痛，大便细长。当时未予以重视，2020年6月因进食梗阻加重，于2020年6月14日就诊于外院，CT（2020年6月17日）示：（1）食管下段-贲门上述改变：考虑食管癌可能，继发灶周、腹膜后淋巴结转移可能；（2）双肺小结节转移待删；（3）乙状结肠管壁不均匀增厚，局部软组织肿块形成，考虑癌，灶周多发淋巴结。胃镜：食管肿块查因：癌？活检病理提示为（食管）鳞状上皮高级别上皮内瘤变并局部鳞癌变。2020年7月3日行空肠造口术+肠粘连松解术+活检术，术后活检提示乙状结肠高中分化腺癌。患者家属要求中药治疗，求诊于潘教授。刻下见：慢性病容，贫血貌，自主进食困难，吞咽梗阻，口干，无口苦，留置造瘘管进食，进食量可，腹胀，无明显腹痛，神疲乏力，夜寐尚可，大便质干结，小便可。近半年消瘦10 kg。舌暗，苔白稍腻，脉细涩。西医诊断：双重癌；中医辨证：气滞血瘀证。以行气化瘀，解毒消肿为治疗法则。予以肠复方加减：人参粉10 g（冲服），白术10 g，茯苓皮 15 g，黄芪 30 g，陈皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，菟丝子 10 g，枸杞子 10 g，女贞子 10 g，灵芝 10 g，鸡内金 5 g，白花蛇舌草 15 g，半枝莲15 g，菝葜 15 g，炒稻芽 15 g，炒麦芽 15 g，莪术 9 g，三七粉 10 g，牛膝 10 g，六神曲 10 g，厚朴 10 g，枳壳 10 g，瓦楞子 10 g，藿香 15 g，全蝎粉 3 g，法半夏 5 g，火麻仁 20 g，柴胡 5 g，桃仁 10 g，甘草5 g。15剂，1剂/d，水煎 300 ml，分早晚温服。8月14日二诊：服上方30剂，患者神疲乏力、腹胀较前好转，呃逆，恶心呕吐，舌红，苔白腻，脉细。守上方，去三七粉、牛膝，加白豆蔻15 g，苍术10 g，沉香粉3 g，竹茹10 g。10月9日三诊：患者恶心呕吐较前好转，腹胀腹痛，小便频数。舌红，苔白，脉弦。守上方，去茯苓皮，加紫苏梗10 g，海螵蛸15 g，三七粉10 g，白花蛇舌草、半枝莲、菝葜加至20 g。11月19日四诊：患者腹胀腹痛较前好转，无恶心呕吐，二便尚可，舌红，苔白，脉弦。守上方，白花蛇舌草、半枝莲、菝葜加至25 g。2021年8月19日末诊：一般情况尚可，患者每月门诊复诊，随症调整中药处方。

按语：第二则验案患者，经确诊为食管癌合肠癌，两种癌症同属为消化道肿瘤。食道癌属中医“噎嗝”范畴，常多因饮食不慎所伤，痰毒淤血结聚于食管，发为癌肿。《医宗必读》言：“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎嗝所由成也。”肠癌可归于中医“肠蕈”“脏毒”“积聚”等，常因年老体弱、过食肥甘、情志失和，内伤脾胃，运化失司，湿浊内生，阻塞气血津液运行，湿、热、瘀、毒相互胶结，日久于肠道形成肿块。本案患者食道癌合肠癌，根据《素问·五脏别论》“六腑以通为用”，以通为顺，是贯穿全程治疗的核心，通过缓解食道及肠道的阻塞，保证患者足够的营养支持并预防便秘、腹泻。有学者认为一切散邪宣痹、调和气血、散结疏郁、活血泄浊之法，皆可谓“通法”[10]。现代研究表明通法的多种变化对消化道肿瘤独特效果[11-13]。针对第二则验案患者的治疗大法宜补益脾肾，行气化瘀。潘教授在方中注重扶正培本，选用人参、黄芪、灵芝以益气养阴，枸杞子、女贞子、菟丝子滋补肝肾，陈皮、厚朴、木香、砂仁健脾化痰，宽胸理气，鸡内金、炒稻芽、炒麦芽开胃消食，三七、牛膝、莪术、桃仁活血散瘀，瓦楞子化痰软坚，火麻仁润燥滑肠，白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、全蝎消肿抗癌。患者二诊时呃逆，恶心呕吐，舌红，苔白腻，脉细。沉香粉降逆止呃，现代研究表明沉香粉对各种肿瘤引起的呃逆具有一定积极作用[14-15]。加竹茹与法半夏配伍，取自温胆汤，汪昂《医方集解·和解之剂》云：“半夏之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆……竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣”。二者一温一凉，健脾和胃，止呕除烦。白豆蔻、苍术健脾化湿。患者三诊时小便频数，加海螵蛸固肾锁尿。患者恶心呕吐较前好转，腹胀腹痛，加紫苏梗行气宽中止呕，三七粉活血化瘀止痛。白花蛇舌草、半枝莲、菝葜逐步加量协同抗癌毒。

双重癌患者，在治疗过程中常需经受外科手术、化学治疗、放射治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等多重治疗手段。以上治疗手段在抗击肿瘤的同时，带来的不良反应及并发症，对患者的身体素质造成了一定负面影响。潘教授考虑患者身体状况，用药剂量常从小剂量开始，逐次增加，易放药力过猛机体无法耐受。方中药物数目较多，从多个方面协同扶助正气，以达到扶正抗癌的作用。潘教授认为双重癌患者，因其已有患癌病史，其他部位的新发肿块常首先考虑为转移，存在误诊的可能性。但双重癌与癌肿的转移是不同的两个概念，需要医者不受固有思维束缚，从患者的整体情况来把握疾病的性质。从而做到早发现、早诊断，积极治疗，减轻患者痛苦，延长患者生命。