不使用止血带的关节镜下半月板手术的效果观察＊

卢文倩 杨清均 尤 田 张新涛 张文涛 任士友 白 露

1.深圳大学医学部 (广东 深圳 518061)

2.潍坊医学院临床医学院 (山东 潍坊 261053)

3.北京大学深圳医院运动医学科 (广东 深圳518000)

主动健康的理念日益深入人心，我国参与体育运动的人数也逐年递增，既能娱乐身心，又能强身健体、增加免疫力，在新冠疫情蔓延全球的形势下，科学运动、预防损伤显得格外重要。半月板撕裂作为膝关节中常见的创伤，在足球、篮球、排球等项目中尤为常见，损伤后出现腿软、膝关节疼痛等多种症状，严重影响运动能力[1-2]。

半月板的血供不足、自愈能力差，保守治疗效果不佳，故关节镜成为了半月板撕裂治疗的“金标准”[3-4]。在大多数情况下，关节镜下半月板手术采用止血带保证无血视野以便于术中观察和操作。然而，止血带对人体可造成多种不良影响，因此本文研究了在没有止血带的情况下，进行关节镜下半月板手术的临床效果，期望为临床医生提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究总结和分析了2019年1月至2019年12月在北京大学深圳医院收治的 50例患者的临床资料。其中女24例，男26例；左膝23例，右膝27例；年龄18～57岁，平均32.5岁；内侧半月板撕裂20例，外侧半月板撕裂25例，内外侧半月板均有损伤5例；受伤至手术时间为3～16个月，平均6.4个月。

患者随机分为无止血带组(试验组)和止血带组(对照组)，所有例患者均有膝关节间隙的压痛，MRI检查[5](3.0T)诊断为单纯半月板3度损伤，排除滑膜炎、关节软骨损伤、交叉韧带损伤等膝关节疾病，保守治疗无效。项目获得本院伦理委员会的批准，所有研究对象均签署了知情同意书，无相关的商业利益需要披露。

1.2 随机分组方法当患者签署知情同意书之后，用EXCEL软件中的RANDBETWEEN函数生成一个1～10之间的随机整数，如为奇数则分入试验组，如为偶数则分入对照组。最终试验组纳入26例患者(半月板缝合18例，半月板切除8例)，对照组纳入24例患者(半月板缝合19例，半月板切除5例)。两组均由同一位具有高级职称的运动医学医师实施手术。

1.3 手术技术所有患者采用全身麻醉，取仰卧位，患侧小腿自然下垂到手术台下方，在大腿外侧安装挡板以利于暴露内侧膝关节间隙。关节镜品牌为锐适(美国)，两组的灌洗液均采用1mg/3L的肾上腺素生理盐水，液体高度为2.5m。麻醉成功后，不用止血带，取常规前内、前外入路，必要时再增加辅助入路。关节镜下用探钩仔细探查半月板，明确损伤部位后，用篮钳和刨刀(4mm，锐适，美国)清理和新鲜化创面，对于后角损伤采用Omnispan(强生，美国)进行全内缝合，对于体部损伤采用2-0 FiberWire Meniscus Repair Needles(锐适，美国)进行由内到外缝合，对于前角损伤采用腰穿针+2-0爱惜邦不可吸收缝合线(强生，美国)进行由外到内缝合；难以修复的半月板撕裂则进行部分切除或全切除。在没有止血带的情况下，无论是半月板切除还是半月板缝合，我们都可以在几乎无出血的视野下顺利完成手术操作，这可能是灌注液压力和肾上腺素的作用。

1.4 康复计划(参考国外文献[6])。术后不做伤口引流，患肢无需加压包扎。

未做半月板缝合者术后即刻允许完全负重，但遵循“短时多次”的原则；在能够耐受的情况下活动范围不受限制；术后3个月进行温和的体育运动，如慢跑；术后6个月可进行具有身体对抗的体育运动，如篮球、足球。

接受了半月板缝合者术后第3周开始在伸膝位支具的保护下逐渐负重，术后6周完全负重；术后1周活动范围为0～90°，术后4周达到完全的活动范围，但是对于桶柄样撕裂的患者，术后4周内活动范围为0～90°，术后8周达到完全的活动范围；术后4个月进行温和的体育运动，如慢跑；术后8个月可进行具有身体对抗的体育运动，如篮球、足球。

1.5 评价指标术毕患者苏醒后立即评估患肢肿胀程度(方法参考文献[7]，在小腿中段使用卷尺测量肢体周径，肿胀程度=(术后周径-术前周径)/术前周径×100%)、疼痛评分(视觉模拟量表，VAS 0～10分)、出血量(计算方法为术中吸引量减去灌洗量)、主动活动范围和手术并发症。

1.6 统计学分析采用SPSS 13.0进行统计学比较。计量资料以(±s)，采用两样本均数t检验；比较以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后均无伤口愈合不良、伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

试验组和对照组手术时间分别为(46.2±10.5)min和(41.8±12.6)min，两组比较无统计学差异(P>0.05)；试验组患肢肿胀程度平均为(2.6±0.9)%，对照组为(7.1±1.1)%，两组比较有显著的统计学差异(P<0.001)；试验组疼痛评分平均为(3.3±1.2)分，对照组为(6.5±1.8)分，两组比较有显著的统计学差异(P<0.001)；试验组和对照组平均出血量分别为(10.6±3.9)mL和(11.2±6.0)mL，两组比较无统计学差异(P>0.05)；试验组主动活动范围平均为(120.2±8.3)度，对照组为(105.4±7.9)度，两组比较有显著的统计学差异(P<0.001)。以上数据详见表1。

表1 两组术毕各项评价指标的比较

3 讨 论

根据快速康复的理念，患者应在手术后尽快开始功能锻炼，以获得最佳的疗效，这个理论在许多运动医学手术中已经得到公认，例如前交叉韧带(ACL)重建术[8]、半月板手术[9]。要想实现这一目标就要求手术医师在术中精细操作并尽量减少医源性损伤。因此，本文在关节镜下半月板手术中进行不用止血带的相关研究，期望为临床医生提供有益的参考。

常见的医源性损伤包括止血带损伤，传统的关节镜下半月板手术都常规使用止血带[10]，但文献报道止血带的并发症包括增加术后疼痛和感染风险、伤口并发症、关节肿胀、关节僵硬、肌肉耐力下降和肌肉萎缩[7,11-12]。从血管的角度来看，止血带可引起血管的直接损害，增加深静脉血栓形成的风险(尤其是止血带时间超过60分钟)；在放松止血带后因缺损再灌注损伤还会加重肢体远端的肿胀[13]。另外，使用止血带可导致远端的神经肌肉损伤，组织学检测发现这些肌肉和神经超微结构发生变化，影响肌肉的收缩能力[14]。

随着膝关节镜手术的数量逐年增加，相关的止血带并发症也越来越引起重视，研究者开始探索减少术中和术后失血的其他方法。Yaghmour和Al-Khateeb在前交叉韧带重建手术中，在关节腔内注入2%的利多卡因+1:100000的肾上腺素混合液20mL，术中成功获得了良好的无血术野，可媲美止血带的效果，研究认为这个效应与肾上腺素的血管收缩作用有关，同时作者发现该方法可以减少术后止痛药的用量[7]。也有学者使用氨甲环酸(TXA)来减少ACL重建手术期间的失血，研究表明，与对照组相比，TXA组的术后引流量和疼痛评分明显降低，且满意度和总体膝关节功能明显改善，同时术后止痛药的需求显著降低[13]。袁帅等[15]对前交叉韧带重建并内侧半月板桶柄样撕裂缝合术的临床效果进行了相关研究，发现一期行膝关节镜下前交叉韧带重建以及内侧半月板桶柄样撕裂修复手术中不使用止血带, 可在一定程度上减轻患肢的应激反应, 从而能够减轻患者术后疼痛及肿胀, 减少使用止血带带来的并发症, 有助于患肢功能的恢复, 且不增加手术时间及显性失血量, 不影响膝关节功能的恢复, 尤其适用于对该手术术式并不熟悉的医生。

根据本研究的经验，不使用止血带的关节镜下半月板手术还需要注意以下几点：(1)对于初学者，术前可以绑好止血带但不充气，如果术中确有出血影响术野和操作，可以再驱血、充气，保证手术操能顺利完成；(2)增加灌注液压力有助于减少术中出血，有条件的单位可以购置灌注泵，无条件的单位可以升高灌洗液的高度；(3)增加辅助入路或适当扩大常规操作入路的切口有助于关节腔的引流，一旦有出血可以及时引出，利于观察和操作；(4)在膝关节内无明显滑膜炎表现的情况下，尽量不要做滑膜切除或清理，因为出血往往来自于滑膜组织，而且过度的滑膜切除还会造成术后关节腔的肿胀，不利于患者的康复；(5)在进行半月板缝合操作前，可先用探钩模拟缝合操作，找到合适的入路和进针点，争取一次完成，避免反复缝合穿刺造成关节囊的出血。

掌握上述技巧就可以在无止血带的情况下轻松完成关节镜下的半月板手术，可能是因为样本量小，本研究并未发现两组在术后并发症方面的差异，但不用止血带的患者，在术后患肢肿胀程度、疼痛评分和主动活动范围三个方面具有明显的优势，有助于提升患者主观满意度和加速患者的恢复速度。

4 结 论

结果表明，不使用止血带进行关节镜下半月板手术是一种安全、有效的方法。在我们的研究中，术后即刻疼痛和肢体肿胀明显减轻，并且膝关节活动范围得到改善。此外，术中的无血视野，可保证手术操作的顺利完成。因此，我们建议关节镜下半月板手术无需使用止血带，以避免与止血带相关的并发症。