三步法EST联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析

佘明豪 杨文辉 余 洋 夏 超

1.郑州大学附属郑州中心医院普通外科 (河南 郑州 450007)

2.郑州大学附属郑州中心医院消化内科 (河南 郑州 450007)

胆囊结石合并胆总管结石在我国发病率约为10%，且该病的发病率也在逐年上升，严重影响患者生存质量[1-3]。在以往临床治疗中，多通过手术治疗该病患者，常规传统手术为开腹手术，该具有良好效果，但其存在创伤较大、恢复较慢，且可能损伤患者手术周围组织，并发症较多，治疗存在一定风险[4]。近年来，微创技术在不断提高，三步法括约肌切开取石术(three step sphincterotomy and lithotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的治疗胆管结石的方法，被广泛推广，其不仅可以减少手术创伤且术后恢复快，预后良好，还能够一定程度上减轻其炎症反应，颇受医生与患者的青睐[5]。研究选取我院胆囊结石合并胆总管结石患者106例，分析EST联合LC治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2019年8月至2021年8月我院胆囊结石合并胆总管结石患者106例，随机分为A组(n=53)和B组(n=53)。A组：男33例，女20例；年龄23～60(45.34±2.43)岁；病程2～7(4.26±0.61)d。B组：男30例，女23例；年龄22～62(45.87±2.68)岁；病程1～6(4.22±0.58)d。2组资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准：经CT、腹部B超、MRCP/MRI等诊断为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管结石不足2cm；年龄超过18岁；临床资料完整。排除标准：血液系统疾病；肝、肾等脏器损害；免疫功能障碍；恶性肿瘤者；意识障碍者；炎症或轻微炎症，伴胰腺炎；存在胆道手术史；存在手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1B组 采取传统开腹手术治疗，常规术前准备，气管插管全麻，于右上腹做12～15cm切口，将气腹针置入，建立气腹，解剖胆囊三角和游离胆囊管，进行胆囊管造影，明确结石情况，手术切除胆囊并取出，然后分离胆总管取石，放置T管；手术完毕，常规缝合创口，把标本送病检。术后4周，T管造影，确定取石进展，取石完毕，拔除T管。

1.2.2 A组 采取EST联合LC治疗，静脉全麻，俯卧位，通过十二指肠镜胆管造影，导丝切开乳头，判断胆总管与胆囊结石情况，之后行EST切开括约肌，按照壶腹隆起长度，胆管结石大小做切口长度，通过插入网篮在胆总管内取石，较大结石通过机械碎石取出，术后常规造影，明确无残留结石，予以抗感染、利胆、止血治疗，留置引流管。三步法：第1步：EST、胆管造影进行成功、切开乳头无出血、无胰管刺激、无导丝侵入胰管、术后无腹痛等，24h内行LC术；第2步：EST、造影成功、切开乳头中等量出血、无胰管刺激、术后疼痛在忍受范围等，72h内行LC术；第3步：EST进行困难、切开乳头大出血、导丝多次侵入胰管、腹痛剧烈等，术后进行腹部CT、生化检查等，排除穿孔、大出血等，对症治疗，达到第2步可行手术。

1.3 观察指标(1)疗效。对比两组取石成功率。(2)对比两组排气时间、术中出血量、住院时间、下床时间、住院费用。(3)血清因子水平，对比两组谷草转氨酶(AST)、C反应蛋白(CRP)、总胆红素(TBIL)水平。(4)并发症发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 22.0分析，计量资料(±s)表示，t检验，计数资料n(%)表示，χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 取石成功率A组取石成功率98.11%与B组90.57%对比，无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 取石成功率n(%)

2.2 围术期情况A组术中出血量、住院费用均较B组少，下床时间、排气时间、住院时间均较B组短(P<0.05)，见表2。

表2 围术期情况

2.3 血清因子水平术后，A组CRP水平较B组低(P<0.05)，AST、TBIL水平与B组对比，无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 血清因子水平

2.4 并发症发生率A组并发症发生率较B组低(P<0.05)，见表4。

表4 并发症发生率n(%)

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石与胆汁中胆固醇结晶形成及沉淀析出有关，黄疸、腹痛、发热为急性患者常见表现，若治疗不及时，还会发生胆囊炎、胆管炎等，严重危害患者身体健康[6]。在临床上，治疗该病多采用传统开腹手术治疗，其具有取石高成功率，疗效确切的特点，但取石完毕还要通过T管进行引流，且创口大，术后恢复慢，还可能有结石，治疗结果不彻底。随着微创技术不断提高，治病手段更加丰富。

胆管造影可清晰呈现结石位置、形式、胆管部位和周围病灶组织，降低误诊漏诊发生率，还可选择适合患者的手术方法，对疾病的治疗有重要意义[7]。EST为内镜治疗技术，能够通过胆管造影诊断进行观察，多用于胆总管结石治疗，其可免去开腹探查胆总管手术步骤，减轻疼痛，对手术不耐受的患者治疗效果良好[8]。LC术创口小、恢复快等优点，已是临床公认治疗疾病的“金标准”[9]。本研究针对胆囊结石合并胆总管结石患者进行EST联合LC治疗，结果显示，A组取石成功率98.11%与B组90.57%对比，无显著差异(P>0.05)。研究显示，A组术中出血量、住院费用均较B组少，下床时间、排气时间、住院时间均较B组短(P<0.05)，说明该手术联合方案在保障治疗效果的同时，可减少患者术中出血，加快患者恢复，减少住院费用。

CRP是一种急性时相反应蛋白，其浓度升高，与组织受损或炎症反应有关。AST可反映肝功能整体情况，是否有肝细胞坏死情况，其浓度升高，和肝脏功能不全，或基础性肝病引起肝细胞坏死。TBIL是指红细胞血清总胆红素，其浓度升高，主要见于中毒性或病理性肝炎、梗阻性黄疸、恶性贫血、溶血性疾病等。结果显示，术后，A组CRP水平较B组低(P<0.05)，AST、TBIL水平与B组对比，无显著差异(P>0.05)，说明此手术联合方法能够减轻炎症反应。EST联合LC治疗，不用T管引流，防止了T管造成胆道出血、损伤、胆汁丢失等，也避免了去除T管后，造成胆总管狭窄，更加保证了胆道的完整性，避免了手术后的组织损伤，降低了炎症应激反应。数据显示，A组并发症发生率5.66%较B组20.75%低(P>0.05)，与王卫力等[10]研究结果相同，更加确定该术式的临床价值。

综上所述，对胆囊结石合并胆总管结石患者采取EST联合LC治疗具有良好取石成功率，能降低术中出血量，调节血清因子，降低并发症发生率，加快康复。