科学认识肺结节

文/首都医科大学附属北京胸科医院胸外科 王春茂

随着大家体检意识的提高，定期体检人数在逐渐增多，尤其受到新冠肺炎疫情影响，使得胸部CT 检查愈加普及，越来越多的肺结节被筛查出来。拿到体检报告时，很多人都为报告上的“小结节”和“磨玻璃影”字样而纠结不已，不知该怎么办。有些患者为此倍感焦虑，寝食不安，辗转于不同医院反复就诊，这不但给患者和家属带来了经济负担，更带来了巨大的心理压力。当然也有些患者发现肺结节后觉得不疼不痒，而不当回事，让“肺结节”最终发展成肺肿块、肺癌，失去了早期手术治疗的机会，令人感到遗憾。那么，对体检发现的肺结节，如何正确科学地看待这个问题呢？在此我们就来答疑解惑。

疑问一：肺结节都是恶性的吗？

肺癌是目前十分常见的一种恶性肿瘤，而且也是死亡率最高的恶性肿瘤。早期的周围型肺癌往往表现为肺小结节或磨玻璃影，但肺小结节或磨玻璃影并不代表都是肺癌。肺小结节可以由许多原因引起，比如细菌或真菌感染、结核、炎性肉芽肿、错构瘤、淋巴结、硬化性血管瘤、支气管腺瘤等。也就是说，肺内结节也有可能是良性的。很多研究发现，日常体检行胸部CT 发现的肺部结节大多为良性的。因此，体检如果发现了肺结节，我们最关键要做到的是及时到胸外科就诊，让专业医生判断肺结节恶性的可能性，有效地对肺结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗和焦虑心理。

疑问二：肺结节都有哪些类型？

肺结节是指肺内直径小于或等于3 厘米的类圆形或不规形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。为了对肺结节患者进行精准管理，进一步将肺结节中直径小于5 毫米者定义为微小结节，直径为5～10 毫米者定义为小结节。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为3类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，其他依次为磨玻璃密度结节和实性结节。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是实性软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。

疑问三：发现肺结节，第一步需要做什么？

对于体检首次发现的肺小结节，如果判断是恶性可能性大，医生会建议尽早手术。如果肺小结节的良恶性一时不好判断，临床上目前又没有更好的手段来帮助诊断时，医生常会建议应用抗生素治疗后复查，或3 个月后复查，来了解结节变化情况。

临床上抗生素的使用主要是基于两种情况：①当医生考虑结节是细菌感染可能性大时用的一种治疗手段；②当医生对结节性质不好判断又无法除外细菌感染时用的一种鉴别诊断的方法。在这里顺便给大家纠正一个概念，对于大众眼中的“消炎”，更准确的说法应该为抗感染治疗，多是针对细菌、支原体、衣原体、真菌等病原微生物感染造成的肺部炎症治疗。也就是只有针对以上病原微生物引起的感染，应用抗生素才可能是有效果的，对不是细菌造成的炎症是无效的，因此应避免抗生素滥用。

综上而知，并不是所有肺结节第一步的治疗都要去应用抗生素。对于直径大于8 毫米的亚实性结节或称混杂密度磨玻璃结节，或直径8～10 毫米以上，伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞、增粗迂曲血管长入等特征的实性结节，一般不建议抗感染治疗，而建议直接手术治疗。

疑问四：如何判断肺结节的良恶性？

临床上主要通过CT 影像从结节的外观结构和内部特征两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小（结节越大，恶性概率越大）、边缘（分叶、毛刺和或胸膜凹陷征，恶性概率大）、内部结构特征（结节内支气管及血管特点：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，或有迂曲增粗血管长入，则恶性可能性大），以及随访中结节的动态变化。肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：①直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；②病灶稳定或增大，并出现实性成分；③病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；④血管生成符合恶性肺结节规律；⑤出现分叶、毛刺和（或）胸膜凹陷征等。当然，肺结节的良恶性还需要结合患者病史、肿瘤的高危因素、肿瘤指标，以及相关基因甲基化等因素进行综合判断。如果还不能判断，对于实性成分在1 厘米以上的结节还可以选择PET-CT、增强CT 进行检查来帮助判断。如果想要准确知道结节的良恶性，只有通过手术或CT 下肺结节穿刺等手段获取组织做病理检查才能明确。门诊上发现不少患者朋友们常会根据自己从互联网以及抖音、小红书等自媒体平台上看到的知识来判断结节的良恶性。在此需要提醒大家的是，虽然恶性结节在CT 影像上有上述所说的一些特征点，但并不是那么绝对，很多恶性结节并不典型，很多经验丰富的专家也有看走眼的时候，因此判断肺结节的良恶性，还是交给正规医院的专科医生去做吧。

疑问五：实性结节和磨玻璃结节哪个类型恶性程度更高？

上文谈到，部分实性结节的恶性概率最高，其他依次为磨玻璃密度结节和实性结节。其实，实性结节良恶性较磨玻璃结节更难判断。对于恶性的实性结节，其恶性程度会高些，进展会相对快些，大多是浸润性肺癌。而磨玻璃结节基本是惰性结节，如果是肺癌，恶性程度会低些。对于实性结节，如果是恶性的，随着时间推移，会逐渐增大，密度会变得更高；如果是良性的，特别是细菌感染所致，应用抗生素后，在炎症吸收过程中会变成磨玻璃结节，最后会被逐渐吸收。

疑问六：大家很害怕磨玻璃结节，什么样的磨玻璃结节没事？什么样的需要警惕？

磨玻璃结节，即便是恶性的，一般都是惰性肺癌，发现后不用太过焦虑。纯磨玻璃结节的病理特点大多为原位癌或癌前病变不典型样腺瘤样增生，可以长时间随访。我们要警惕混杂密度磨玻璃结节，特别是直径大于8 毫米，或在随访过程中发现磨玻璃中实性成分增大，密度增高，对于这些结节，要及时手术。

目前，没有研究表明多发磨玻璃结节比单发更凶险，预后更差；如果是恶性结节，不论单发还是多发，危害都大。对多发性结节，首先应对每个结节分析良恶性可能，分析原则类似单发结节。现有研究表明，这些多发的磨玻璃结节并非肿瘤广泛转移，而是多个原发病灶。多发磨玻璃结节患者接受手术切除后，其预后仅与主病灶相关，即与最大病灶有关，它的病理分期才会影响患者的生存。因此，多发结节患者的预后并不一定会差于单发结节的患者，主病灶恶性程度低、分期早的多发结节患者也可以有良好的生存预期。

疑问七：如何处理发现的肺多发磨玻璃结节？

对于肺多发磨玻璃结节的处理，应遵循个体化治疗的原则。根据患者年龄、身体健康情况、预期寿命、病灶部位、数量、大小等情况，制定针对性的治疗、随访方案。比如，对于高龄、体弱多病、合并其他慢性疾病或恶性肿瘤、预期生存期少于10 年的多发磨玻璃结节患者，外科手术治疗可能并不是最佳选择，手术带来的创伤或风险有可能超出了其治疗效果。如果对于一个没有上述问题，临床上高度怀疑结节恶性的患者，在不明显影响患者生活质量的前提下，能完全手术切除的行手术切除，手术方式可以选择多处楔形切除术，或肺段切除术，或肺叶切除术。对双侧不同肺叶的多发结节，视患者身体状况、心肺功能储备情况行同期或分期手术治疗。不能完全一次性切除所有可疑恶性结节时，优先处理主病灶，以清除最大威胁。对考虑为不典型腺瘤样增生或原位癌的次病灶，为保留肺功能，可选择暂不切除，密切随访观察。对因身体条件无法耐受手术或不愿手术的多发磨玻璃结节患者，可以选择立体定向放射治疗等放疗手段。

总之，肺多发磨玻璃结节在临床上并不少见，仍具有惰性生长的特点，其预后并不一定比单个磨玻璃结节差。治疗方法以外科手术和精准放疗为主，优先处理最大、最具威胁的主病灶。