杨叔禹从疏泄论治慢性胃炎经验撷菁※

蔡妙娜 李 博 杨叔禹▲

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是人类最常见的消化系统疾病之一，据统计[1]，目前全球超过一半的人罹患慢性胃炎。我国是CG 的高发国家，2012—2016年每年约2600万人患慢性胃炎[2]。目前，现代医学治疗慢性胃炎的主要方法是抑制胃酸和保护胃黏膜，但病情易反复，且长期服用药物可能带来一系列不良反应[3]。杨叔禹教授根据慢性胃炎的疾病特点，从疏泄角度出发，治以燮理气机，调节情志，疗效确切。

1 从疏泄认识慢性胃炎

《说文解字》中“疏泄”一词，“疏”作疏通、疏散解，“泄”为宣泄、排泄之义[4]。“疏泄”作为名词，指机体调节气血、津液运行、脾胃运化、胆汁分泌排泄、情志的等功能[5]。杨叔禹教授认为疏泄功能不止于此，人体在情志应激状态下脏腑功能紊乱，机体发挥的调节功能即疏泄功能的体现[6]。“疏泄”作为动词，代表以上功能的发挥。疏泄功能对脾胃消化、吸收功能的促进作用，体现在协调脾胃的气机升降、调节情志两方面。

一方面，胃气主降，主受纳腐熟水谷；脾气主升，主运化水谷精微。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生䐜胀。”胃气壅滞，则出现纳呆、胃脘痞闷、胃痛等症状；浊阴之气上逆，则见呃逆、嗳气、反胃、恶心、呕吐等临床表现，故脾胃气机不利是慢性胃炎的关键病机。

另一方面，脾胃是对情志刺激反应敏感的脏腑。肝气升发，可疏达中土；肝失疏泄，情志失调，可致气机郁滞窜扰，脾胃难安。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”土有敦厚之性，非曲直之木不达。《脾胃论·脾胃虚实传变论》记载：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”《景岳全书·论脾胃》曰：“脾胃之伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也。”《素问·举痛论》云：“思则气结，怒则气上。”“思”为脾之志，思虑过度首犯脾胃，脾气郁结，胃气壅滞，久致脾胃运化失常，患者可出现纳差、痞满的症状。而“怒”为肝之志，暴怒则气上，可出现嗳气、反酸等症状；郁怒则木不疏，土无力以运、气机壅塞、谷物停滞不消，可出现胃脘痞满胀闷、不思饮食、恶心等慢性胃炎的症状。相关研究[7]显示，情绪异常对消化功能有重要影响，在神经-内分泌-免疫网络的作用下，通过脑-肠轴、肠-肝轴、生物肠道菌群等对胃肠免疫微环境产生深远影响。

2 燮理气机、调节情志是慢性胃炎的重要治法

杨叔禹教授根据慢性胃炎气机升降不利、情志不调的病因病机特点，提出燮理气机、调节情志的治法，具体如下。

2.1 疏泄气机疏泄功能的正常发挥有赖于气机有序地升、降、出、入，慢性胃炎的基本病机是中焦气机不利致脾胃升降失职，故治疗的重点是疏泄脾胃气机升降，调中焦之枢，运气机之转，通达上下。

2.2 调和肝脾肝为疏泄功能主导之脏，调节肝脾二脏的关系必不离疏肝理气、柔养肝血、平肝泻肝等治肝之法，并在此基础上采用疏肝健脾、抑肝扶脾、木土同疏等治疗大法以促进肝脾平衡。

2.3 脏腑同调情志由肝主导，然诸脏腑均协同参与。除了从肝脾调理，还应注重其他脏腑的功能。心脉通畅，周身气血方可流转不息，心神安宁；心脾共主血脉生化、运行，故养心健脾可充气血，濡养心神、安神益志。肺主司胸中之气，肺气通畅，胸中之气方可通达不闭郁，情志得疏。肾水交于心火，与心火互相制约，以助心神安宁。胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑通降，气机方可运行通畅不郁滞，饮食水谷可正常消化吸收营养全身。

2.4 间者并行《素问·标本病传论》有言“间者并行，甚者独行”。王冰注：“间，谓多也。”间者并行，是指当多个临床症状共存时，治疗上应补泻兼施、寒热并用。慢性胃炎的临床表现往往虚实夹杂、寒热错杂，可因时因势，于一天中不同时间使用不同方剂并行治疗。

杨叔禹教授在运用以上治法的基础上，常嘱患者配合音乐、运动等疗法，疗效颇优。

3 临床应用经验

慢性胃炎属中医“胃痛”“痞满”“呃逆”“泛酸”等病的范畴，其临床表现往往参差交错。基于对慢性胃炎病因病机的认识，杨叔禹教授抓住“疏泄”之核心，临床分别从以下几种证型治疗，以达到执简驭繁的效果。

3.1 胃热上逆，兼扰心神患者若出现反酸烧心、嗳气呃逆、呕吐、口干口苦、消谷善饥、入睡难、烦躁易怒、便秘、舌红苔黄、脉弦数等临床表现，系胃热上逆，热扰心神，胃气不降反升，“胃不和”与“卧不安”互为影响所致。予早间服用降胃方（药物组成：姜半夏、黄连、黄芩、干姜、炙甘草、党参、大枣、吴茱萸等）以降气消痞，晚间服用清神方（药物组成：黄连、黄芩、连翘、姜半夏、青皮、枳实、竹茹、远志、香橼、夏枯草等）以清热除烦，使疏泄功能恢复，胃气和降。胃热上逆重者可佐以泄热抑酸之品，酌加海螵蛸、煅瓦楞子等抑酸护胃之品，或合左金丸、戊己丸等疏肝泄热之方，以缓解患者泛酸及胃脘烧灼感的症状。

3.2 脾不升清，胃不降浊患者出现胃胀、纳呆、嗳气、脘痞、喜太息、两胁胀闷和大便不成形、脉弦等临床表现，系脾胃升降失调，脾不升清，胃不降浊所致。依据中医“天人合一”的整体观念，人体气机疏泄功能与大自然阳气的生、隆、虚、闭相呼应。杨叔禹教授拟早间服用升脾方（药物组成：升麻、柴胡、白豆蔻、泽泻、羌活、独活、防风、白芍、车前子、莲子、白扁豆等），阳气始生，以助人体脾阳升、脾气健；晚间服用降胃方，顺应一天中阳气虚闭的节奏，降胃和胃，晨升暮降，脾胃相安。临证时还可酌加香橼、佛手、枳实、青皮等芳香理气化湿之品以助机转。

3.3 气阴亏虚，胃气壅滞气血阴阳亏虚，脏腑气化不行，则气滞、血瘀、湿聚、饮停、痰凝，气机阻滞，患者可出现胃胀、纳差、胸闷、郁郁寡欢、悲观愁苦、寐浅、舌苔薄白、脉弦细等临床表现。治以顺气消痞，养血安神，予早间服用和胃方（姜半夏、黄连、白豆蔻、紫苏梗、香附、陈皮、玉竹等）顺气消痞，晚间服用养神方（药物组成：炒酸枣仁、知母、茯神、炙黄芪、麦冬、五味子、党参、炒白术、牡丹皮、木香、柴胡、白芍、薄荷、郁金等）养血安神。气为阳，血为阴，阴在内，阳之守也，肝血充足，气得滋养而有力。胃阴亏虚重者可佐以滋阴益胃之品，如沙参、麦冬、五味子、天花粉、知母等。临证加减时，杨叔禹教授还善用风药，因风药味薄、质轻、气盛、辛散、主升发，于助脾升清的同时还可轻宣发散、疏肝气，使气机得通，胃气得降。

4 病案举例

病案一陈某，男，56 岁，2019 年6 月20 日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10 余年，再发伴反酸3 天。患者曾于当地医院就诊，行胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”，口服“硫糖铝”“西沙必利”等药物治疗，效果欠佳。刻下症见：胃脘胀痛，饭后加重，偶反酸，心烦，急躁，纳尚可，入睡困难，大便成形。舌暗苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：胃痛，辨为胃热上逆，热扰心神证。治法：调理气机，降逆和胃，清热除烦。处方予降胃方合清神方加减。药用：黄芩10 g，黄连3 g，夏枯草10 g，枳实10 g，香橼5 g，厚朴5 g，陈皮5 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，竹茹10 g。7 剂，日1 剂，水煎，早、晚餐后口服。嘱患者适度运动，以中医传统功法静态运动为主。

2019 年6 月27 日二诊：反酸缓解，食后稍胃胀。增其理气降胃之药势，守上方将姜半夏、枳实各增加至15 g。续服1周。

2019 年7 月4 日三诊：胃脘部胀痛、反酸明显减轻，寐安，二便调。治以理气和胃，药用：沙参10 g，绿萼梅10 g，石斛6 g，淡竹叶3 g，香橼6 g，桑叶6 g，扁豆花6 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。14 剂，日1 剂，沸水冲服代茶频饮。嘱患者畅情志，调饮食。

按患者胃脘胀痛兼见反酸、心烦急躁、入睡困难，系胃热上逆，热扰心神。酸者，肝木之味也，肝气犯胃，胃气上逆，故反酸。拟降胃方合清神方化裁以降逆和胃，清热除烦，并酌加疏肝理气之品以疏肝泄热，降逆和胃。肝气调达，肝胃和睦，通则不痛。二诊患者诸症减轻，但仍有胃胀，故于原方基础上增加姜半夏、枳实用量，以增强理气降逆之药势，逆其病势。最后以理气和胃的汤剂代茶饮收官，巩固疗效，药证合拍，故得良效。

病案二郭某，女，70 岁，2019 年9 月23 日初诊。主诉：反复胃脘痞闷2个月。患者平素沉默寡言，近2个月胃脘胀闷不舒，食后尤甚，恶凉食、凉茶，自觉咽中异物感，咽干咽涩，喜食话梅，大便不成形，舌质淡红苔薄黄干，脉弦数。中医诊断：痞满，辨为肝郁脾虚、寒热错杂证。治法：滋阴疏肝，健脾温胃。处方予升脾方合降胃方加减，药用：沙参10 g，麦冬10 g，升麻5 g，柴胡5 g，茯苓10 g，黄芪5 g，党参10 g，干姜5 g，苏梗15 g，防风5 g，炒白术5 g，白豆蔻10 g，炙甘草10 g。7 剂，日1 剂，早、晚餐后口服。建议患者听音乐，饭后散步。

2019 年9 月30 日二诊：胃胀较前改善，咽中异物感消失。原方继服1个月后，患者诉胃胀症状基本消失，随访半年后未复发。

按“浊气在上，则生䐜胀，清气在下，则生飧泄”。患者中焦脾升胃降失疏，胃气壅滞故见胃痞，清阳不升反下降则便溏。予升脾方升清阳，降胃方降浊阴，降胃方酌加理气药疏理气机，升脾方酌加风药升提脾气，诸药共用以斡旋中焦气机，培养中土。气化通畅则津液输布正常，咽干亦得以缓解。杨叔禹教授重审其证，辨证精严，药证合拍，故疗效显著。

5 讨论

在情志应激状态下，机体疏泄功能起关键调节作用，与神经内分泌网络的调节功能相类似[8]。疏泄功能正常，脾升胃降，中宫气化敦厚。《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”[9]肝脏对气机有主导作用，治肝可安胃。疏泄理论可为慢性胃炎的临床治疗提供参考：一方面，临证时不可孤立地治疗慢性胃炎的躯体症状，应综合考虑气机的升降平衡和形神的内外统一，燮理气机、调节情志是提高疗效的重要治法；另一方面，疏泄之法可在临床实践中进一步探索，辛开苦降、调和肝脾、脏腑同调、间者并行等法可为临证提供指导思路。杨叔禹教授师古而不泥古，既有方有守，又灵活变通，故能屡获良效。