我院2019年新生儿肠外营养处方分析

林惠玲 王小冰

（厦门大学附属中山医院药学部，福建 厦门 361004）

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经过肠道以外的途径（通常是静脉）供给机体所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素[1]。制剂学上，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，再加入其他各种营养素，称为全营养混合液（total nutrition admixture，TNA）[2]。当新生儿不能或不能完全耐受肠道喂养时，就需要对患儿进行肠外营养支持治疗来满足机体代谢及生长发育的需要。但如果肠外营养使用不当，可能会诱发一系列的并发症，如：①营养不足，肠外营养不能含有所有的营养要素，长时间肠外营养可能会导致新生儿营养缺乏。②肠道菌群失调，长期的肠外营养会引起新生儿胃肠功能的紊乱，容易腹胀、肠炎等，而且细菌会沿着损伤的肠黏膜进入体内，会导致感染。③容易出现血管炎，高渗性的液体会刺激血管，见于非中心静脉补液的新生儿。④长期的肠外营养还会导致胆汁淤积等并发症，因为抑制了新生儿的肠道功能，会导致肠黏膜的萎缩、肠道菌群的异位、腹腔感染等症[3]。另外，长时间肠外营养可能会导致新生儿骨质疏松、关节疼痛，甚至容易导致身体骨骼骨折等。⑤与导管相关的并发症，主要是对中心静脉导管的防治和留置相关，多为气胸、血管神经损伤、出血、空气栓塞，导管扭曲或折断，胸导管损伤的导管性败血症是新生儿肠外营养的一种严重并发症[4]。为了解我院新生儿肠外营养的使用情况，以期发现问题，提高用药合理性，保证患儿的用药安全，对2019年1月至2019年12月的TNA处方进行了统计分析，具体结果如下。

1 资料与方法

提取我院静脉配置中心2019年1月至2019年12月配置的新生儿科TNA处方，对处方的基本情况、用药种类、糖脂比、热氮比、各电解质浓度等进行统计，分析我院新生儿肠外营养处方的合理性。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

2 结果

2.1 处方基本情况 2019年1月至2019年12月，我院静配中心共配置新生儿肠外营养液1 479份，分属102例患儿。患儿基本情况见表1。男性新生儿47例，女性新生儿55例。其中早产儿92例，足月儿10例；超低出生体质量儿1例，极低体质量儿25例，低体质量儿71例，正常体质量儿5例。平均用药天数14.4 d，范围在1～44 d。见表2。

表1 102例患儿的基本情况

表2 患儿PN使用天数

2.2 用药种类 我院新生儿PN的用药种类由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、电解质等组成。见表3。

2.3 处方营养配比分析 在1 479张TNA处方中，平均液体量为191.6 mL，最少61.5 mL，最多560 mL；平均总热量为121.9 kcal，范围在44.7～305.7 kcal；葡萄糖平均浓度约10%，最低5.4%，最高13.36%。电解质浓度方面，所有处方均未加入二价阳离子电解质，一价阳离子的平均电解质浓度为10.99 mmol/L，最低1.37 mmol/L，最高81.06 mmol/L。具体能量配比情况见表4。

3 讨论

早产儿指出生时胎龄＜37周的新生儿，早产儿各系统的器官发育不成熟，功能也不完善。对于早产儿，尤其是胎龄＜32周或者出生体质量＜1 500 g的早产儿，面临非常多的临床问题，包括呼吸系统、消化系统以及感染的问题。低出生体质量儿指出生体质量在2 500 g以下，造成低出生体质量儿的原因可能是胎儿在母亲体内出现了营养不良、发生疾病亦或是接触了有害物质等，使得发育迟缓，导致胎儿体质量过低。该类新生儿的皮下脂肪少、出生后会身体虚弱且保温能力差、身体免疫力低、呼吸能力弱，容易感染疾病[5]。超低体质量新生儿指出生体质量不足1 000 g的新生儿，也被称为未成熟儿，病死率极高。因此正确的护理以及肠道营养方法也是新生儿存活的关键。以超低体质量新生儿为例，应用软布迅速擦干其身体，并立即置于保温箱中，无条件的地方可以用预热的棉被包裹，确保新生儿体温正常。同时，预防感染应注意使用的衣物以及用具要尽量柔软，动作轻柔以免损伤皮肤而诱发感染，注意洗手，减少感染的机会[6]。此外，因胃肠发育以及功能不完善，故需要在开始时给予静脉营养。再加上早产儿、低出生体质量儿消化与吸收功能发育迟缓，吸允和吞咽功能缺乏或不协调，同时又存在能量和营养素储备不足，为避免饥饿和营养不良影响患儿的生长发育，对不能或不能完全耐受经肠道喂养的患儿进行肠外营养支持治疗是非常重要的[7]。

整体来看，新生儿的肠胃功能在一般情况下，半岁以后就能发育好了，但是也存在个体差异。新生儿的肠胃功能受到肠道菌群的调节，大部分新生儿在半岁时，肠道菌群逐渐建立，会更容易进行消化、吸收[8]。当新生儿肠胃功能不好时，就容易出现呕吐、腹泻、阵发性哭闹、生长发育落后等情况，此时可在医师指导下，适当使用肠道益生菌调节肠道菌群，以此促进新生儿的肠胃功能发育，平时也可以适当在两餐之间给新生儿按摩腹部，促进消化吸收，降低发生胃肠道疾病的概率。而早产儿、低出生体质量儿的肠胃功能在出生6个月以后才能够逐渐发育，3岁左右的时候才能发育好[9]。早产儿、低出生体质量儿出生以后脾胃比较虚弱，所以消化功能比较差，也会经常出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀的情况，所以要尽量鼓励母乳喂养，以减轻新生儿的消化不良症状，缓解肠胃负担。随着年龄增长，6个月以后胃肠功能发育逐渐完善，但是完全发育好还需要很长一段时间。所以宝宝在饮食上要注意尽量少食多餐，吃好消化的食物，完全发育好后，这时候不管是喝奶还是正常饮食，只要进食得当，均是可以被很好消化、吸收的[10]。而在此之前，早产儿肠胃功能何时能够恢复，取决于早产儿本身的特质、引起早产儿肠胃功能紊乱的原因以及自身病情的轻重。如果只是喂养不耐受引起的肚胀、溢奶情况，减少喂养量1～2 d后，便可自行恢复。但如果肚胀明显甚至有呕吐的情况或是出现新生儿坏死性小肠结肠炎表现以及因其他急性肠胃炎感染、全身感染造成的胃肠道功能紊乱情况，恢复时间可能会延长1～2周。

3.1 适应证 满足以下任何一点可行肠外营养：①低出生体质儿。②不能经肠道喂养＞48 h。③存在外科手术或其他任何原因不宜进行肠内喂养者。④经胃肠道摄入不能达到所需总量的70.00%或总热量＜100 kcal/（kg·d）[2]。由表1可知，我院新生儿使用肠外营养的患儿90.00%以上均为早产儿或低出生体质量儿，其余患儿也有相应的消化道疾病，均符合适应证[11]。

3.2 用药天数 本次统计中，共有3例患儿的用药天数≤3 d（见表2），均为家属需要转院。

3.3 用药种类 新生儿肠外营养主要是为了满足其代谢及生长发育的需要，用药相对成人简单，除碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸外，还应适量补充其他营养素，包括电解质、维生素和多种微量元素等。在黄贞仪等[12]的系统回顾分析结果表明在TPN＞2周的早产儿中，贫血、低磷、低钙较为常见，建议每日常规补充钙、磷、铁。由表3可知，我院新生儿PN处方中均未添加钙、磷制剂及微量元素。经了解，是因为考虑到肠外营养液的稳定性，科室另行通路给予肠外营养。

3.4 TNA的稳定性 相对于其他静脉输液，TNA的组成较复杂，是目前临床安全性要求最高的静脉输液，其稳定性是保证新生儿用药安全的前提，因此在实际工作中也是药师审核医嘱时特别注意的。TNA的稳定性包括配置步骤、脂肪乳剂稳定性、钙和磷稳定性、维生素稳定性以及微量元素稳定性等。根据我院新生儿TNA的用药种类，主要集中在脂肪乳稳定性和维生素稳定性两个方面。其中影响脂肪乳稳定性的因素主要有溶液pH、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪酸种类、储存条件等。当肠外营养液的pH小于5.0时，脂肪乳剂的稳定性就被破坏[13]。葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，TNA中葡萄糖的浓度过高，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。而电解质阳离子浓度价位越高，对脂肪乳稳定性的影响越大，达到一定高的浓度会产生破乳。因此，在肠外营养临床药学共识中指出TPN的葡萄糖终浓度在3.30%～23.00%为宜，一价阳离子浓度＜130～150 mmol/L、二价阳离子浓度＜5～8 mmol/L为宜[5]。我院新生儿TNA的葡萄糖浓度及阳离子浓度控制较好，均在浓度范围内[14]。

3.5 处方能量及配比 与成人PN的应用相比，新生儿（尤其是早产儿）机体发育尚不成熟，对营养素的需求量及吸收代谢有其自身特点。目前国内的指南对处方中的能量配比没有明确的规定，一般是根据新生儿的体质量来计算各种营养素添加量，其中葡萄糖需要考虑人体对葡萄糖量的耐受能力，还有输注速率的要求。在实际审方工作中，考虑到肠外营养使用中常见的并发症，对能量配比的适宜范围还是参考了一些国内有关文献报道[15-18]。

3.5.1 氨基酸、热氮比 《中国新生儿营养支持临床应用指南》（2013年更新版）推荐从1.5～2.0 g/（kg·d）开始，足月儿可至3.0 g/（kg·d），早产儿可增至3.5～4.0 g/（kg·d）。氮∶非蛋白热卡＝1 g∶（100～200 kcal）；国外多使用蛋白质能量比（PER），依据胎龄、出生体质量和是否需要追赶性生长而调节在2.4～3.4 g∶100 kcal的范围之间，胎龄越小、出生体质量越低、需要追赶生长者，其PER越高[6]。适宜的热氮比主要是为了保证蛋白质在充分利用，同时新生儿的肝肾功能相对发育不够成熟，热氮比过高可能会造成新生儿肝损害，过低又可能会造成新生儿肾损伤[19]。由表4可知，我院新生儿TNA医嘱中热氮比小于100和大于350的有71例，占比4.81%，存在部分不合理的现象。

3.5.2 脂肪乳剂、葡萄糖及糖脂比 2013版指南中脂肪乳剂推荐剂量从1.0 g/（kg·d）开始，按0.5～1.0 g/（kg·d）的速度增加，总量不超过3.0 g/（kg·d）。葡萄糖开始剂量为4～8 mg/（kg·d），按1～2 mg/（kg·d）的速度增加，最大剂量不超过11～14 mg/（kg·d）（即葡萄糖输注量不大于15 mg/（kg·d））。脂肪乳和葡萄糖作为双能源系统提供非蛋白热量的优点已经是肠外营养应用的共识。同样双能源系统对新生儿和小婴儿的肠外营养也非常重要，因为他们氧化葡萄糖的能力有限，同时也需要脂肪乳剂补充必需脂肪酸。一般二者的热能比应为（1～3）∶1。本次统计中，糖脂比＜1或＞3的有221例，占处方总数的14.87%。由于新生儿的脂肪乳的添加时间及添加量目前还存在争议，临床医师有时担心积极的营养策略会增加并发症的概率，因此在临床实际应用中脂肪乳的添加量仍有待作更深入的研究与分析[20]。

4 结论

通过本次统计分析显示，虽然我院新生儿的TNA处方总体应用较为合理，但仍有部分新生儿的TNA处方尚有部分组方不当的情况，还有一些营养素的添加量需要在今后的工作中进一步研究探讨。总而言之，新生儿肠外营养用药的合理、规范关系着患儿的生命与健康。审方药师在日常工作中应多结合患儿病情，对TNA处方进行审核，并及时与临床医师沟通，共同努力，以此来提高新生儿肠外营养支持治疗用药的安全与合理。