农村安宁疗护多元实践路径探析*

黎 赵 赵 丹 李 梦 贾乘一 涂爱仙

“安宁疗护”(hospice care)一词源自英国，当时护理学首倡者南丁格尔最早在护理实践中使用这个词，主要是指为癌症末期患者提供照料服务[1]。在我国，安宁疗护问题在最近几十年才受到关注，且存在先城市后农村的特点，因而农村安宁疗护的发展略显滞后[2]。《“十四五”优质高效医疗卫生服务建设实施方案》提出着力强基层、补短板，加快安宁疗护、老年长期照护等领域体系建设，整体提升覆盖整个生命周期的健康服务能力。由此，安宁疗护转入发展新征程。近年来农村“银发浪潮”冲击日益加剧，六成以上的老年人居住在农村[3]，这不仅给安宁疗护制度建设提出迫切的高要求，而且也面临着诸多未知的挑战。由此如何促进优逝善终、寻找适合我国国情的农村安宁疗护实践路径是当前理论研究的重要议题，也是建构高质量医疗卫生服务制度的实践需求。

1 农村安宁疗护实践路径的既往研究

1.1 施榕模式

目前在农村安宁疗护实践路径探索中，以上海医学高等专科学校施榕教授所提出的“施榕模式”[4](又称“施氏模式”)影响最广。1992年，施榕最早提出在农村发展安宁疗护的构想[5]。该模式以家庭临终照护为核心，遵循中国传统孝道文化伦理，主张借助乡村医生的力量构建实施乡村家庭临终照护。“施榕模式”的主要依据是全国120万名村医分散在70万个行政村，许多行政村已经变成空心化的老人村。高龄老人是村医和乡镇医院最频繁接触的服务对象，组织乡村医生配合患者家属建立家庭安宁疗护病房，有其合理性和紧迫性。然而村医需要经过系统培训才能上岗，并且须与乡镇医院的医生和护士找到分工协作的支撑点[4]。借鉴在上海奉贤县试行乡村临终护理的经验，经过不断的探索和思考，施榕较为系统地阐述了村医与村民签订安宁疗护协议的必要性，并提出安宁疗护是乡村文明评价重要依据的观点。“施榕模式”对其他地区乡村安宁疗护发展亦有一定的助益。“施榕模式”被认为是21世纪农村安宁疗护的重要实践路径，甚至有国外学者称“施榕模式”值得在世界范围推广。

“施榕模式”的提出无疑为我国农村安宁疗护发展奠定了基础，但现存可考的有关此模式落地实践的文献资料较少。仅有徐振华等[6]的研究表明“施榕模式”只在上海及其周边的江浙部分地区试点成功，未能推广到我国其他地区。“银发浪潮”的冲击和农村居民居住的代际分离促使农村安宁疗护的需求日趋迫切，不少专家学者也对“施榕模式”展开进一步思考，主要涉及“施榕模式”的可及性与推广性。正如陈雷[7]指出的，农村家庭临终照护模式的关键点是较高的社区卫生服务资源和医事水平。中国农村社区卫生服务起步晚、底子薄、建设迟缓，发展社区家庭临终照护不仅略显底气不足，而且随着中国社会结构的变迁，农村青壮年进城谋生的现象较为普遍，“施榕模式”的家庭基础并不稳固。笔者近期在福建的调研也发现,“施榕模式”面临着就医行为与就医模式多元化引致临终地点不确定、村医缺乏从事安宁疗护服务的积极性和工作空间受限、忽视民间资源和灵性关怀的作用等诸多挑战。此外，“施榕模式”提倡在以家庭为核心的基础上，借助乡村医生的力量，却忽略了安宁疗护多元照护的实质。时过境迁，作为曾经活跃在农村地区的村医也与“施榕模式”提出之时的“道德圣人”形象并不完全吻合，半科层化管理与去自主性行医促使村医逐渐丧失职业自主权，这就导致村医所提供的诊疗服务逐渐偏离了农村社区的实际需要[8]。

1.2 其他实践路径的探索

除“施榕模式”外，唐跃中等[9]倡导建立全科医学安宁疗护多专业团队服务的基层安宁疗护服务实践路径。该路径基于社区卫生服务实际，依托全科医生、护士等基层医疗力量，为提升社区安宁疗护服务质量提供专业化思路。但此路径目前只在上海社区施行。田丽霞等[10]以山东省农村留守老年人为研究对象，提出传统文化视域下农村留守老年人的安宁疗护实践路径。这一路径主要依靠村委会的力量，并借助乡镇政府督导，构建“村委会—乡镇”安宁疗护小组与乡镇医疗小组密切合作工作机制，为留守老年人提供上门探访，深入了解他们的临终意愿与需求，制定专业的医疗、护理计划，旨在实现临终老年人的居家式照护。但现有资料表明，该路径目前暂时停留在构建阶段，暂未付诸实践。龚实愚[11]则提出以社区为依托，建立跨学科小组和家庭相结合的实践路径。这种路径着眼于围绕社区做文章，社区既是资源组织者又是提供者，以社区为单位建立安宁疗护机构，提供医疗措施。跨学科小组主要协助计划制定、实施与持续改进，而家庭则退居到辅助地位，主要为患者提供精神支持。该路径以社区为中心，顺应了目前国家发展社区卫生服务的方向，考虑了家庭规模日益缩小带来的供养难题，以期通过社区整合资源，集中提供专业照料。同时，龚实愚还建议将该路径推广到农村地区，吸纳乡村全科医生介入跨学科小组中，以提供更为专业的照护服务。该路径仍然处于理论探索阶段，没有进行相关的试点。

2 农村安宁疗护中的多元医学支持

医学既是“科学”更是“人学”。然而现代医学在其发展过程中面临着诸多困境，在现代医学观念中采取措施医治疾病被视为医生的天职，然而医生的过度干预则可能导致患者生命质量的下降，甚至失去大渐弥留之际应有的尊严。葛文德在其著作《最好的告别》里真切地刻画出老年人临终前遭遇尴尬的处境，随着医疗水平的不断提高，生命质量越来越差，逐渐失去生命存续的意义。安宁疗护作为医学的分支，是医学、社会学、心理学等多学科融合的交叉学科，是医学人道主义的集中体现。安宁疗护制度建构需要从不同角度或背景出发，着力于共同的落脚点，给现代医学赋予应有的温度。在医学中包括中医学、民族医学等多个医学分支均在安宁疗护医学支持中发挥各自的作用。

2.1 中医在农村安宁疗护中的作用

中医的学科知识结构以自然科学为主，与人文社会科学知识也有着密切的联系，是多学科交流交融的产物。中医发展历史悠久，不仅吸纳了中国传统哲学、道、禅等宗教思想和生命观念，而且中医对生老病死有其自成一体的阐释[12]。中医学无论从理论还是操作方面，都与安宁疗护有很多契合点。首先，中医的理论观念与安宁疗护契合。中医讲究整体观念，强调人作为整体与自然环境及社会环境的和谐发展[13]。安宁疗护倡导“全人全程全家全方位”的实现路径，二者都强调对患者生理、心理及社会的照护。其次，中医的治疗观念与安宁疗护契合。中医重视“养”，换言之，中医重视阴阳调和的状态。对待癌症患者时，重视以调养缓解控制症状，这与安宁疗护中症状控制，提高生命末期生活质量的宗旨不谋而合。最后，中医治疗方法在临终患者照护中发挥重要作用。中医的汤剂、针灸、推拿等能够缓解或祛除躯体的疼痛。例如，中医内治中，将癌痛诠释为“诸痛痒疮，皆属于心”，依据这一理论调和血脉、清心解郁，以起到降低和消除癌痛的目的。中医外治中通过自制膏剂外敷止痛、针刺疗法激发脏腑机体精气，疏通经络止痛等[14]。笔者在福建S县D村调查时发现运用中医药内外兼治、缓解癌痛的案例。2017年5月，邓女士的婆婆感觉喉咙很不舒服，去县医院检查确诊罹患食道癌晚期。婆婆知道这个病肯定是治不好的，与其花钱用西医动手术、化疗摧残身体，不如用中医药调理。邓女士一家对草药名字并不知晓，但是懂得各种大小不一的木根、草根等中药对治疗癌症有作用，于是想方设法购买中药治疗。此外，中医的情志疗法能够缓解患者心理痛苦。例如，中医情志疗法中宁神静志法、移情易性法、暗示诱导法等都可以用于癌症或者临终患者的关怀照护[15]。笔者在福建S县调研时发现该县中医院和乡镇卫生院每年均有十位到二十位不等的癌症患者或其他不治之症的患者住着家庭病床，医院运用中医疗法和中药制剂为患者减轻病痛直到去世。一定意义上中医院和乡镇卫生院承担了部分乡村安宁疗护的功能，这为农村安宁疗护多元实践路径的探索提供更多思路。

2.2 民族医学在农村安宁疗护中的作用

民族医学是少数民族民众对生命、健康、疾病等朴素认识的系统化总结，现已形成了以藏医、蒙医等为主的多元民族医学体系。民族医学既继承了少数民族对“生老病死”认识的文化基因，又在长期医疗实践中形成了特有的疗愈手段，这些都对安宁疗护有着积极的助益。由此，安宁疗护的实施不但需要充分吸收少数民族医学的精华部分，而且需要在实践中尊重并考虑少数民族与其所处地域的生命哲学与文化习俗的作用。

第一，藏医在安宁疗护中发挥着独特的作用。主要表现在以下两个方面：一是藏医能够策略性弥补西医诊疗的缺陷。不同于现代医学“还原论”的治疗策略，藏医更加注重整体施治与个体化治疗、预防，不仅能够弥补西医治疗策略的弱点，还可以避免西医相对高昂的治疗费用，减轻农村癌症患者的家庭负担。例如，笔者在云南省德钦县奔子栏藏族聚居村调研发现，藏医研制的多味藏药混合的药珠，隔着皮肤佩戴在身上，具有安定宁神、减轻疼痛的功能。而且这种药物都是就地取材，药价较为合理，且切合藏族自身的生活习惯。二是藏医能够有效弥补临终患者症状护理的不足。仅以缓解癌痛为例，西医通常采用三阶梯镇痛疗法，使用阿片类药物镇痛。这种方法虽然可取得较好的止痛效果，但易造成便秘、肝肾毒性等诸多副作用。藏医问诊则采取尿诊、触诊等多种诊断方式，运用藏药饮片、穴位敷贴、艾灸、足浴、熏蒸、电疗等多元治疗措施，能够有效减轻癌症患者疼痛、失眠等症状。笔者调查了解到前述奔子栏村藏医研制的药珠对于减轻癌痛、优化癌症治疗有着良好的疗效。

第二，蒙医在安宁疗护中发挥重要的功能。集中体现在以下两方面：一方面是蒙医药学在安宁疗护中的作用；另一方面是蒙古族死亡观对安宁疗护的促进作用。蒙医药是蒙古族人民在长期医疗实践中形成并发展起来的集体智慧结晶，蒙医药有特有的理论、用药及治疗方法。特别是在减轻癌痛方面，蒙医药中将疼痛称为“betegi”(痞块)，在蒙医药治疗中，可选用穴位针刺、拔罐、推拿等方式进行止痛治疗[16]。又如，蒙药阿木日-6味散能够改善化疗患者便秘[17]，这说明蒙医药对姑息治疗患者的症状改善有着积极作用。蒙古族民众崇尚天人合一，相信死亡是渺小个体无法阻挡的自然规律，生命终究回归自然，而灵魂会生生不息。这样的生死观对推进蒙古族聚居区农村居民优逝善终有着积极的意义，对其他地区因地制宜发展农村安宁疗护亦有借鉴价值。笔者调研发现内蒙古国际蒙医医院作为一家以蒙医蒙药为主的三级甲等医院，已经将蒙医蒙药用于改善肺癌等癌症患者的症状中。此外，医院身心医学科主任纳贡毕力格也将蒙医心身互动疗法用于失眠、焦虑、疲乏患者中，未来或可应用于临终患者的安宁疗护。

综上所述，如今人类疾病发生日趋复杂和现代医学亦存在诸多局限，传统中医学和民族医学在疾病治疗中的重要价值逐渐凸显。特别是在少数民族地区现代医学、传统中医学和各民族医学三者逐步交往交流交融，形成互融共生、优势互补的中国特色医疗体系。民族医学既汲取了少数民族的文化传统，又在长期医疗实践中形成了自成一体的诊疗体系。民族医学特有的魅力决定了它能够在农村安宁疗护中发挥重要的作用。

3 农村安宁疗护中的多元社会支持

中国广大农村特别是经济欠发达地区的农村，经济发展滞后是制约安宁疗护实施的首要因素。由此，因地制宜整合农村的社会资源，通过政府主导、民间参与和政府购买服务引入医务社会工作者支持汇聚多元社会支持促进农村安宁疗护的实施是可行的路径。

3.1 政府搭建平台

在农村只有政府购买专业的医务社会工作服务去介入农村老年群体及疾病晚期患者的家庭，才能解决小城镇及农村安宁疗护服务的可及性问题[18]。因此，政府在农村安宁疗护事业发展中占据主导地位。田丽霞等[10]构建的农村安宁疗护实践路径，主要由政府募集资金，鼓励社会捐助，依靠政府主导，村委会执行，来推动安宁疗护切实施行。总之，在农村只有坚持政府主导才能开拓并推进安宁疗护事业的发展，最终提高农村居民生命末端的生存质量。

3.2 民间资源整合

笔者在福建调查发现，安宁疗护在农村的实施虽然离不开村医和家庭之合力，但是在村医诊所和农民家庭之外仍然存在有利于安宁疗护的民间资源。首先，村民互助、民间援助、老人会等互助形式为民间安宁疗护提供了有利资源。随着人口结构的改变，老年人逐渐成为农村的人口主力，由于农村地区养老资源的缺乏和不足，农村老年人的生命质量及情感需求难以得到满足。互助养老成为应对人口老龄化挑战的出路[19]，农村互助养老秉承乡村“守望相助”优良传统，不仅是有效整合老年人各项正式和非正式社会支持资源的重要实践，而且符合农村地区的人口经济社会发展现状。笔者在福建调研发现W村曾女士在村委会的帮助下，向政府申请大病医疗救助，得到“慈善华侨”、寺庙理事会、七匹狼慈善企业等多方面的帮扶共计27万元。此外，笔者还发现，在福建农村地区普遍存在老人会派人探望肿瘤患者，嘘寒问暖，请医送药，既体现了农村安宁疗护的灵性照护，也彰显了农村安宁疗护特有的温度和情感空间，这些超越血缘和亲缘的民间援助正是民间互助资源整合的最好体现。

3.3 医务社会工作者介入

除了政府主导资源配置、民间整合资源推进农村安宁疗护实施之外，医务社会工作者的介入是助力农村安宁疗护实施的新兴力量。首先，医务社会工作者的定位在于充分运用专业社会工作知识的优势，譬如采用个案、小组、社区工作等方法解决当前社会所面临的医务社会问题[20]。李紫薇等[21]分析了农村空巢老人在照料、就医、精神等方面的现实困境，并阐述了医务社会工作者介入的合理性与可行性。特别是医务社会工作者能够增强空巢老人社会支持，能够在临终阶段满足空巢老人“身心社灵”方面的需求，例如，运用生命回顾疗法帮助其重建自我，开展适当的死亡教育，完成未了心愿，订立遗嘱等。此外，医务社会工作者也能够对临终患者家属进行哀伤辅导，帮助其走出失去亲人的痛苦情绪，早日适应新生活。其次，医务社会工作者能够依托医联体，促进优质医疗下沉，打通最后一公里乡村医疗的绿色通道。例如，山东省S医院医务社会工作者就分级诊疗科学化进行探索，利用医务社会工作者帮助有“上转”需要的患者到上级医院就诊、为有“下转”需要的患者联系社区或康复中心，为经济条件受限的患者寻求经济支持等，促进了优质医疗服务的生产，提升了患者满意度[22]。目前国内医务社会工作者介入安宁疗护主要是针对医疗机构的末期患者及其家属，如北京协和医院、北京海淀医院、上海的社区卫生服务中心等。医务社会工作者的主要服务内容包括协调服务对象的亲友陪伴照料并表达关爱、理念传播、协调社会资源、志愿者管理、医护支持、灵性照顾、满足患者的心愿等。虽然医务社会工作者介入安宁疗护只是在某些地区开展实践，但是政府购买专业社会工作服务介入的实践是推进农村安宁疗护的政策新动向和发展趋势。

4 结语

综合全文，我国农村安宁疗护实践发展不能形成固定的路径依赖。制度类型的多元性不但是我国安宁疗护的显著特征，也是受到我国多元化社会现实形塑的必然结果[23]。笔者认为目前依托于城市医院和城市社区卫生中心的安宁疗护制度只是为城市居民服务的制度，广大农村在可预见的长时间内将继续需要地方性知识和地方性资源维系对慢性病患者的安宁疗护。因此，农村安宁疗护应依托多元医学支持和社会支持，根据各地社会文化状况形成多元实践路径。

(致谢：感谢清华大学景军教授的指导，同时感谢临终关怀项目组各位师友提出的修改意见与建议。同时感谢配合协助调研的村委会工作人员、政府工作人员、内蒙古国际蒙医医院医务人员，以及接受访问的村民、村医和医院工作人员。)