三级甲等综合医院急诊安宁疗护的实施与效果评价

柯菊青 袁玲 黄亦萱 周玉洁 董珊

我国人口老龄化进程不断加快，恶性肿瘤和其他慢性疾病患病率逐年增高，维护生命终末期患者的死亡质量则成为社会关注的重点问题，安宁疗护的需求愈加突显[1]。有报道显示，在生命的终末期，多达一半的癌症患者会到急诊室进行症状处理[2-3]，其处理的重点仍是通过积极治疗疾病、进行无效的医疗护理干预延长生命，并未重视生命的质量。美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicians，ACEP)在2006年将安宁疗护正式列为急诊医学的亚专科大力发展，提出尽管急诊环境混乱、节奏快，但急诊医护人员有义务为患者提供安宁疗护服务[4]。当终末期疾病患者出现急性症状时，如无法控制的疼痛、高热、呼吸困难等，急诊医护人员应在专注维持生命的治疗方案的同时，还要以患者为中心，为其提供安宁疗护咨询，及早与安宁疗护资源整合，做好患者生命最后一程的关怀和服务[5]。我国安宁疗护事业起步晚，现主要有病房、社区和居家3种模式[6]，而急诊安宁疗护服务的开展尚处于起步阶段，我院急诊医护团队联合安宁疗护团队于2020年1月起在急诊科开展安宁疗护服务，制定急诊安宁疗护服务方案并探索方案实施的可行性，现将临床效果报告如下。

1 方法

1.1 急诊安宁疗护多学科团队

成立急诊安宁疗护多学科团队，其中急诊医护团队6人，组长由急诊科主任担任，负责总体协调；2名急诊科医师负责病情评估和急症处理方案的确定；1名急诊科护士长负责急诊安宁床位统筹安排和协调；2名急诊科护士负责现场管理和急救措施的落实。安宁疗护专科团队成员包含安宁疗护专科护士、疼痛科医师、临床药剂师、临床心理咨询师、临床营养师等临床专科医疗护理人员。如有安宁疗护需求，安宁疗护专科护士负责现场会诊，进行安宁疗护需求的全面评估，如存在安宁疗护护士无法独立解决的问题，可提请安宁疗护团队其他成员共同决策。

1.2 安宁疗护服务对象准入标准

团队通过文献检索结合小组讨论，参照国外急诊安宁疗护服务经验，确立了急诊安宁疗护服务对象的准入标准[7]，即患者所患疾病已经没有被治愈希望，且病情不断恶化。①癌症晚期，且临床预期生命周期3～6个月；②晚期心力衰竭、心功能Ⅳ级；③重度慢性阻塞性肺部疾病；④2个及以上器官功能衰竭；⑤阿尔茨海默病或其他大脑病变晚期；⑥正在接受安宁疗护服务。符合上述条件之一，在充分告知、协商的前提下，患者或家属自愿选择是否接受以缓解痛苦为目的的安宁疗护服务，接受即可入组。

1.3 急诊安宁疗护患者分级分区管理

根据急诊预检分诊标准对急诊安宁疗护患者通过分级分区进行管理[8]。将病情分级为Ⅰ、Ⅱ级的危急、危重生命体征不平稳者安置在急诊抢救室安宁疗护抢救床位，选择相对安静、独立的床位，确保患者安全的同时，又能满足患者及家属的安宁疗护需求，利用隔音屏风对其所在床位进行遮挡，将急诊安宁疗护患者与常规急救患者分开，同时根据需求提供家属陪伴支持。对于病情分级为Ⅲ、Ⅳ级存在潜在急症，生命体征相对稳定者，根据需求将患者安置在安宁疗护急诊观察床位，该床位在面积约20 m2的单间，内墙为隔音材质，装饰淡蓝色墙布及浅灰色地毯，放置绿色植物；设置置物角，用来放置患者喜爱的物品及具有纪念价值的照片等，使环境更温馨；单元内配有电动床、床头柜、沙发、储物柜、陪护床、独立卫生间，卫生间内设置无障碍设施，安全扶手及紧急呼叫设备等。

急诊安宁疗护患者的床位安排是根据其病情变化的轻重缓急进行调整的，观察床位的患者病情加重须转至安宁疗护抢救床位进行急症处理；而抢救室的患者急性症状控制后，可转至安宁疗护急诊观察床位进行治疗和护理。

1.4 急诊安宁疗护服务实施内容

1.4.1 急性症状处理

终末期患者往往会因出现难以控制的疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、呕血、便血等急性症状而频繁来往急诊就诊，急诊安宁疗护多学科团队快速评估患者目前迫切需要处理的急性症状，商议制定个体化诊疗护理方案，从而达到在短时间内缓解患者不适的症状，减轻患者生理痛苦的目的。以急性呼吸困难处理为例，急诊预检分诊护士根据预检分诊标准快速评估患者病情，将患者安置在急诊抢救室，进入抢救室后立即予以生命体征监测，根据生命体征情况、呼吸困难严重程度和既往史先提供基础呼吸支持，快速建立静脉通路，并完成血液标本采集，通过急诊绿色通道完成各项实验室检验和检查，以尽快明确病因，有针对性地实施各种正确的氧疗方式和药物干预措施，并通过急会诊方式提请安宁疗护多学科团队给予专科技术支持，以寻求最佳的改善方案。通过处理，症状缓解且生命体征平稳者，经急诊首诊医师评估后转至安宁疗护急诊观察床位继续治疗；症状未改善且生命体征不平稳，病情进一步加重者，则继续在急诊抢救室进行急症处理。

1.4.2 舒适护理

舒适护理是安宁疗护最基本的工作内容之一。实施急诊安宁疗护服务，可为患者及家属提供安静、舒适的环境。大部分急诊安宁疗护患者都存在活动无耐力、有皮肤完整性受损的危险、生活自理能力缺陷等问题，体位、口腔和皮肤的护理则成为非常重要的护理内容。根据病情为患者选择各种舒适的体位；评估患者的口腔环境，选择不同的口腔护理方式，预防口腔感染；在皮肤的护理方面最重要的是保持皮肤的清洁、干燥和完整，使用L形、U型翻身枕减轻患者身体受压部位的压力，减少损伤的危险；对于已经损伤的皮肤，则将患者伤口基本情况提交伤口造口护理专科学组获取技术支持，专科护理学组提交会诊意见后反馈给急诊医护团队，最后由伤口造口专家同急诊护士共同落实皮肤伤口护理。

1.4.3 患者的陪伴与心理支持

评估患者及其家属的心理状况及需求，提高患者的尊严水平。研究显示，多数终末期患者希望有机会表达自己临终的医疗需求和意愿，希望自己在临终时获得更多的尊重和维护最后的尊严[9]。允许家属陪伴在患者身边，与患者做肢体接触，多和患者说话，给予患者支持和鼓励；医护人员在给患者进行各项医疗护理技术操作时为其做好隐私保护，避免患者身体部位的过分暴露。

1.4.4 家属支持与哀伤辅导

对于预期性哀伤的家属，从事安宁疗护工作的护士向其表达关爱，并与其家属交流沟通，聆听家属的诉说，鼓励和引导其宣泄情感；对突发性非预期哀伤的患者家属，协助其面对患者的死亡，提供患者家属陪伴的机会，倾听并理解家属的哀伤，让家属宣泄情绪，肯定家属陪伴患者的意义及价值，鼓励家属说出内心所关切的事项，并提供支持，使其有信心。

1.4.5 区域联动转介机制

病情好转或缓解者，安宁疗护专科护士与患者和其家属进行沟通，根据其需求和意愿，提供下一步安宁疗护服务区域的选择，分别是我院安宁疗护病房、安宁疗护医联体单位的安宁疗护床位、居家安宁疗护。对于死亡的患者，在做好患者遗体料理的同时，由安宁疗护专科护士做好其家属或法定照护者的哀伤辅导[10]。

1.5 急诊安宁疗护服务流程

患者出现危重急性症状到急诊就诊，预检分诊护士遵照预检分诊标准将患者转入抢救室，由急诊医护团队成员对患者进行入室评估，给予快速的对症处理。通过评估患者状况判断患者是否符合安宁疗护纳入标准，对符合条件的患者及其家属充分沟通后，明确患者及其家属安宁疗护的意愿，急诊首诊医师发起安宁疗护多学科会诊，并根据患者目前病情分级，将患者转至安宁疗护急诊观察床位或留在安宁疗护抢救床位。多学科团队会诊后，向患者及其家属解释安宁疗护的目的，告知患者目前的健康状况，了解家庭成员及患者相互之间的感受和愿望，全面评估患者的安宁需求，并建立患者个人档案，在信息系统中进行标记。内容包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式、诊断、既往史、过敏史、就诊记录、目前主要存在问题、接受安宁疗护意愿等。共同讨论并制定患者的安宁疗护服务方案，签署知情同意书，实施安宁疗护服务方案，遵其意愿对患者进行转介，见图1。

2 效果评价

2.1 研究对象一般资料

自2020年1月急诊开展安宁疗护至2021年5月，符合急诊安宁疗护服务纳入标准的患者共计106例，其中64例患者和家属有安宁疗护意愿并接受了安宁疗护相关服务，42例患者及家属拒绝接受急诊安宁疗护服务。64例收案的患者中经急诊安宁疗护流程纳入49例，前期已接受安宁疗护服务的患者15例；经处理后其中18例转至安宁疗护观察床位，46例在抢救室；其中男性33人，女性31人。年龄为15～90（63.92±14.88)岁，诊断包括呼吸衰竭伴心力衰竭（19例）、癌症晚期（20例）、缺血缺氧性脑病（7例）、肝硬化伴肾功能衰竭（9例）、痴呆（5例）、创伤致多脏器不可逆性损伤（3例）、感染性休克（1例）。64例患者中24例进入急诊后1天内死亡；16例经急诊处理后转介至下级安宁疗护机构；12例转至院安宁疗护病房；12例转为居家安宁疗护，提供“互联网+”居家护理服务28次。

2.2 急诊安宁疗护患者需求满足程度和满意度评价

在64例安宁疗护患者就诊结束1周内，由急诊科护士长使用我院安宁疗护工作委员会自行设计的患者需求满足程度调查表，通过院“满意云”微信平台以问卷星形式推送给患者或其家属微信并及时回收。该调查表共有6个条目，包括：疼痛控制、呼吸困难症状控制、营养支持、舒适护理、心理支持和哀伤辅导。采用Likert 5级评分法：1分为不满足，2分为部分满足，3分为满足，4分为比较满足，5分为十分满足。急诊安宁疗护患者需求满足程度最高的是疼痛控制、呼吸困难症状控制和心理支持，见表1。实施后电话随访数据结果反馈患者满意度平均分为99.23分，患者家属满意度平均分为99.85分，均高于本院急诊满意度平均分（96.41分）。

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3 讨论

3.1 急诊安宁疗护实施的必要性

急诊安宁疗护的实施，通过快速控制终末期患者的急性症状，减轻患者的痛苦，对后续安宁疗护服务的开展具有重要意义。急诊终末期患者发生急症时其病情变化具有突发性、复杂性、不可预见性等特点，本研究构建了以急诊医护团队为主导的安宁疗护模式，急诊医护团队具有专业的急症治疗和护理技术，能够在急性症状处理中做到快速响应，积极应对，同时借助安宁疗护多学科团队优势有针对性地为患者提供各项专科支持。在急诊安宁疗护患者需求的满足程度中满足度最高的分别是疼痛控制、呼吸困难症状控制和心理支持，取得了显著效果。此外，依据急诊预检分诊标准进行了分级分区管理，通过动态评估患者的病情变化将其合理安置在安宁疗护急诊抢救床位和安宁疗护急诊观察床位，为安宁疗护患者及家属提供了一个既可以进行急症处理，又相对隐私的空间，使患者及家属获得身心的满足。安宁疗护服务的效果是建立在患者身心平和稳定的状态下，而及时有效地姑息治疗是安宁疗护开展的首要条件，本研究将安宁疗护服务前移至经验丰富的三级甲等医院急诊科，通过有针对性地对急性症状进行干预，为后续安宁疗护服务的开展创造了条件。

3.2 急诊安宁疗护服务优化了危重症抢救资源，患者满意度高

危重症患者的救治是急诊科工作的重点，但因就诊患者人数过多而滞留时间过长、急诊满意度不高、医患纠纷和暴力事件频发是国内大多数急诊科存在的现实问题。因各种原因危重症患者滞留抢救室导致抢救床位周转不利，是危重症抢救资源利用率不高的主要因素之一[11]。而终末期患者常常无法直面死亡，希望通过积极救治，挽救生命，患者和家属对医疗效果预期值过高。研究表明，开展急诊安宁疗护可以有效帮助有安宁疗护需求的患者减轻疼痛或呼吸困难等令人痛苦的症状，提高护理质量和满意度[12]。本研究将安宁疗护服务前移至急诊，使急诊安宁疗护患者在症状被快速控制的同时，接受安宁疗护服务，使得终末期患者和家属能够直面患者的现状，采取积极的态度，选择合适的安宁疗护服务方案，从而提高终末期患者的生存质量；同时利用三级甲等综合医院特有的区域化联动双向转诊机制，帮助患者家属联系适合的安宁疗护服务区域进行转介，解决了部分急诊抢救室床位占用问题。优化抢救资源利用率，也是急诊安宁疗护服务开展的优势之一。患者及其家属对急诊安宁疗护的服务内容满意度均高于本院急诊平均满意度，特别是在急性症状控制方面得到了非常满意的结果。

3.3 开展急诊安宁疗护仍面临诸多困难和阻碍

急诊安宁疗护在发展路径上仍面临着诸多挑战。首先，缺乏可用于确定急诊安宁疗护患者的评估工具。目前国外使用“惊讶问题”、P-cares等工具识别短期死亡率较高的急诊患者[13]，而国内尚未见急诊安宁疗护患者筛查工具的相关报道。其次，我国安宁疗护公众认知水平不高，我国的传统伦理文化直接影响人们对待死亡的态度及接受度，受传统生死观的影响，人们更加重视“生”，对待“死”则选择逃避消极的态度。患者和家属常将安宁疗护错误理解为“安乐死”“放弃治疗”等，使得医护人员在进行安宁疗护沟通时存在一定程度的困难[14-16]。本研究中有42例拒绝接受安宁疗护的患者，经深入沟通及分析其主要原因是患者和家属对安宁疗护不了解，认为安宁疗护是放弃治疗，患者和家属心理上无法接受安宁疗护服务；再次，我国医护人员对安宁疗护的认知程度有限，尤其急诊医护人员长期接受抢救生命的技能培训，对安宁疗护知识技能的掌握相对薄弱。同时，我国安宁疗护起步较晚，政策制度尚未完善，缺乏相关的法律和制度保障，急诊科医护人员也存有对医疗纠纷、伦理法律方面的担忧[17-19]。

4 小结

急诊安宁疗护的实施满足急诊患者急症处置后的安宁疗护需求，具有重要意义。在未来的工作中，我院将进一步加强对急诊医护人员的专题培训，如将安宁疗护课程纳入急诊科常规培训内容中，提高急诊医护人员的安宁疗护知识技能水平；此外通过扩大科普宣教，提高安宁疗护公众认知度，推动急诊安宁疗护工作进一步开展。