护士对护理质量督查态度与建议的质性研究

胡美华 王童语 邱翠玲 戚熠 谭艳 周京凤 李旭英

2021年6月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》[1]（以下简称《意见》）发布，《意见》明确指出，公立医院应实施医疗质量提升行动，进一步完善医疗质量管理与控制体系。护理质量管理是医疗质量管理的重要组成部分，也是医疗质量的重要考评指标[2]。护理质量督查是通过实地检查、采集护理质量指标数据而获得质量评价结果、评价护理质量的方法之一[3]。目前国内外学者对护理督查模式、护理质量评价以及护理敏感指标体系的构建开展了广泛研究并取得一定的成效，但现阶段临床上开展的护理质量督查较为形式化、无组织性，达不到理想的效果，同时无法通过量性研究解决此类问题，并且在研究质量管理的过程中，对护士态度与体验的关注度比较少。护士作为护理质量督查的主体，其临床护理能力和质量管理参与度直接影响质量督查的结果[4]，对提升护理质量具有重要意义。本研究旨在通过对临床护士进行深入访谈，了解其对护理质量督查的真实感受，为构建科学的护理质量评价体系提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2021年3月—5月选取长沙市某三级甲等专科医院在职护士为研究对象，进行个体半结构化深度访谈。纳入标准：①具备护士执业资格；②从事临床护理工作时间≥1年；③具备正常的思维能力与语言表达能力；④对本研究知情同意并自愿参加访谈。排除标准：①进修人员；②未在临床护理岗位的护士；③因产假、病假、事假、出差、外出学习等返岗≤1年的护士。为提高访谈对象的代表性，对自愿报名的42名在职护士按职称、性别、年龄、学历、工作年限等采用最大差异化抽样，研究的样本量以资料饱和为原则。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组

本研究小组共有5名成员，包括1名护理部主任、1名科护士长、1名护理部质量控制干事、2名护理专业在读硕士研究生。小组成员曾在医院开展过质性研究，并公开发表了2篇质性研究相关文章。访谈人员为护理专业硕士研究生同时具备心理咨询师资格证，有较丰富的质性研究背景和良好的访谈经验与技巧。小组成员在研究开始前均接受了循证护理及护理质量管理相关理论的系统培训并接受了2次质性访谈实践培训，能够与访谈对象建立信任的关系，保证研究资料的顺利收集。

1.2.2 资料收集方法

采用半结构化深度访谈法收集资料。通过查阅文献、课题组讨论及专家咨询初步制订访谈提纲，采用便利抽样法选取3名符合纳入标准的护士进行预访谈，根据访谈结果修订并确定正式访谈提纲，具体内容包括：①您怎样看待护理质量督查？②被记录检查问题时的感受？③您觉得质量督查的成效如何？④您喜欢怎样的督查方式？⑤您对督查的时间段有什么想法？⑥您觉得由谁督查成效更好？⑦督查的结果是如何处理的？⑧如果您是督查者，您会怎样做？⑨关于护理质量督查，您还有什么要和我说的吗？为避免访谈对象产生顾虑等，访谈者为研究团队中的护理专业在读硕士研究生，正式访谈前与访谈对象充分沟通并说明本研究的目的、意义及过程，签署知情同意书并告知其在保密的前提下对谈话进行现场笔录和录音。访谈为一对一的面谈，为保证访谈的效果，访谈人员提前和访谈对象预约并确定访谈时间和地点，访谈地点为安静、独立的休息室或会议室，确保访谈不被打扰。交流过程中访谈人员观察访谈对象的面容表情、姿态行为和心理情绪的细微变化，认真倾听，捕捉信息，对有价值的回答适当追问，并补充笔录，以提高资料的完整性和准确性。访谈过程中不暗示、不引导、不评价，鼓励访谈对象充分表达，访谈者根据其回答内容，灵活调整访谈顺序和方式，访谈持续时间为30～45 min。

1.2.3 资料分析方法

由2名研究人员在访谈结束后24 h内将录音内容转录为文本资料，及时整理访谈笔记。按照N1至N14依次给访谈对象的访谈记录编号并建立各自独立的文档。采用Colaizzi 7步分析法[5]进行资料分析。为了避免资料分析的主观性偏倚，在资料转录完毕后，由2名未参与该课题但从事该领域工作的研究者共同对资料进行分析并提取主题。研究小组成员长期从事护理管理方面的研究，对提炼的主题有不同意见时，由研究小组共同讨论，最终归纳出主题。

1.2.4 质量控制与伦理问题

质量控制主要包括3部分内容。①访谈者的自身准备：本研究的访谈者为在读硕士研究生，对质性研究的理论知识和实践有过系统的学习和培训，掌握质性研究的方法和访谈技巧；②资料处理过程的质量控制：所有访谈由研究生完成，再由2名研究者共同连续、反复地对资料进行分析、比对、核实，意见不一致时通过课题组讨论达成共识，最终形成能反映访谈对象对护理质量督查的真实感受的主题；③回访访谈对象：将归纳主题及相应的解释反馈给访谈对象进行再确认，确保研究的严谨性。

本研究已经通过湖南省肿瘤医院医院伦理委员会批准，审批编号为“2021年科研快审[72]号”，访谈前向访谈对象明确本研究目的、内容和意义以及研究可能带来的利益与风险，告知其自愿、保密以及现场录音的必要性，说明在访谈过程中访谈对象有权随时退出。保证对访谈对象的访谈信息保密，承诺所有资料仅用于本研究，研究结束后将销毁。为保护隐私，访谈对象的姓名均以编码代替。

2 结果

2.1 访谈对象的一般资料

本研究以资料饱和为目的，最终纳入14名护士（编号N1至N14），年龄为23～48岁；其中男性3名，女性11名；初级职称5名，中级职称5名，高级职称4名；本科生10名，硕士研究生4名；分别在内科、妇瘤科、外科、放疗科、ICU、手术室等临床科室；工作年限为2～26年；访谈对象的一般资料详见表1。

2.2 护士对护理质量督查的态度与看法

2.2.1 认可质量督查的重要性

本研究中，大部分访谈对象对护理质量督查表示认可，认为质量督查可以起到警醒的作用，有利于护理质量管理，能提升护理质量，是非常必要的考核方式。N1：“督查是非常重要的，因为不查，不管是管理还是各种东西的归置和分类都会很松懈。对于结果当然是接受啊，因为他（督查者）看到了科室的错误啊，那是错的，为什么不能接受？”N2：“督查对于我们的垃圾分类、库房的管理、分区的管理及患者和家属的管理都有效果。可能有人管，才会重视一点，做得好一点。”N9：“督查很重要，因为旁观者清，督查可以看到自己看不到的错误，能防范差错。”N10：“质量督查可以帮助我们及时发现问题，然后从点到面地去看待它，比如发现创可贴过期了，我不能只看到这个创可贴，我应该看到我整个科室的物品是不是都在有效期内，并且也要反思我的药品管理，或者其他方面的管理是否存在问题。”

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2.2.2 认为督查标准过于理想化

访谈对象认为以科室实际的临床情况难以达到护理督查的标准，因部分指标过于理想化，与临床实际情况脱节。N2：“就像关病历柜的问题，病历柜不光我们开，医生也会开，所以真的很难保证是一直关着的状态。”N5：“比如一次不能挂很多吊瓶的问题，我有时候忙起来就顾不上，这次你告诉我不能挂这么多，等到下次忙的时候我还是会挂这么多。”N6：“外科手术量很大，病号服更换的需求也很大，但清洗的速度又跟不上，按照标准领用消耗就特别大，这样的情况下，每位患者根本就不能达到每天穿病号服的要求。”N7：“工作达不到要求，总是有做不好的地方，还是要考虑实际情况嘛。”

2.3 护士对护理质量督查的建议

2.3.1 督查者应专业、客观、公平

目前，各医院的护理督查人员由护理部、护士长等护理管理人员兼任，存在督查者流动性和督查科室交互性导致主观性强的问题。大多数访谈对象表示渴望从督查人员处得到更专业、更公平的督查，并且希望由专业的督查人员进行督查。N1：“希望护理部老师来查，因为更有能力，更有经验，看得更全面。”N8：“护士长督查很好，为护士把第1道关，护士长更了解科室，效果更好。”N10：“护理部大科护士长督查更客观。”N13：“ICU和普通病房不一样，更相信护士长检查，因为护士长对科室更了解，更熟悉。”N14：“退休员工做督查最好，不怕得罪人，没有人情和水分，督查时会实事求是。”

2.3.2 督查方式应多元化

随着医院管理水平与护士自身素质的提升，护理质量督查方式也发生了转变。访谈对象认为可以采取多元化的督查方式，制定合理的督查间隔，避免形式化、传统死板的督查。N1：“我觉得突击检查能看到真实的情况。”N4：“我们有季查房、月查房、晚夜班和节假日查房，还有医护联合查房等，面对面查更好，查出问题有客观因素时可以申述。”N9：“还有那种不定期抽查的，那样查确实是看到更多一些。”N10：“督查方式的话我觉得必须是走动式的督查，下临床去看。”N7：“可以按APN班督查，了解工作流程的问题。”N12：“定人定科查会更好，因为这次是这个老师发现问题的，那么下次他再来督查的时候就可以看到上次查到的问题有没有得到改善，这样科室与督查者之间就能建立信任感。”N11：“督查也不一定要护士长来查，首先自查，我们内部两个人相互监督。”

2.3.3 督查结果应及时反馈并指导改进

护理质量督查以发现和解决问题为目的，大部分访谈对象表示他们希望督查者当场给予反馈结果并给出改进的指导意见。N6：“老师来督查的时候，他会考我，但其实我不知道我的回答哪里不对，也不知道被查到了哪些问题，等到反馈下来才知道，但是这个反馈等了很长时间，那这些问题就没那么深刻了。”N13：“督查的过程中，如果发现了什么问题，督查的领导应及时告知我们，这样才是一个很好的督查。”N8：“有些护士长过来查，到处看，不打招呼，不反馈，我们不知道查房结果，内心忐忑。希望当场反馈，现场指导才能让人记忆犹新。”N10：“督查时应该要现场反馈问题并且提出改进方法，应有探讨，分享经验，有指导，有互动，这样改进效果才好。”

2.3.4 督查过程应融入人文关怀理念

护士临床工作量大、负担重，大部分访谈对象认为督查者在督查时应根据病房情况适时检查，并且希望在达不到标准的地方能综合考虑客观因素，充分理解护士。同时他们希望能够得到表扬与肯定，期待具有亲和力的督查者和人文化的督查模式。N2：“有些查房老师，遇到我们会人文关怀几句，就会问我们今天是不是很忙，他如果看见我们在忙，就不会把我们逮在那儿问问题，会让我们忙自己的，我觉得这样挺好。”N3：“我很忙的时候，如果有人来检查，我确实很不想去被检查，因为我的病人在呼唤我，红灯也在到处响，我都忙不过来，还要应付检查，就很不喜欢，希望在我忙的时候，领导们可以理解我。”N10：“有亲和力的督查好，好的方面肯定，不好的提出建议，这样压力小。”

3 讨论

3.1 质量督查作为护理质量评价的主要方式得到临床护士的认可

护理质量督查是有组织、有计划地通过对护理活动的调查，评价是否符合护理质量标准，从而对护理质量作出定论。护理督查是及时发现护理差错，有效规范临床护理工作，提升医疗质量，保障医疗安全的重要检查手段之一[6-7]。目前，护理督查是评价护理质量的主要方式，只有对护理质量作出科学合理的评价，患者才能得到更好的服务体验，护理管理者也可以鉴别质量差距和问题，有的放矢地加以改进[8]。本研究中，大多数访谈对象认可了护理质量督查的重要性和必要性，部分访谈对象通过督查发现的问题举一反三，以点带面主动进行质量改进，以此形成发现问题、解决问题、再评价的良性循环。护士对质量督查积极的态度体现了护士对质量督查的正性认知和质量督查的正向作用。

3.2 科学制定质量督查评价指标，以贴合临床实际情况

护理质量评价指标是护理管理的重要依据，是科学评价护理质量的关键[9]。近年来，护理质量指标、护理质量敏感指标等成为护理管理者研究的重点[10]。但目前我国尚无统一的护理质量评价指标体系，不同地区、级别的医院大多使用自行制定的评价指标进行考核，这就造成现有的护理质量评价指标的条目设置、权重设定差异较大，进而直接影响质量督查的效果[11]。本研究发现，部分评价指标的制定并未充分考虑临床实际情况，导致某些条目过于理想化，无法落地。护理督查指标多由医院参照护理质量评价指标进行制定，存在同质化差、指标宽泛化等问题。部分指标受多重因素影响难以达到，现行的质量评价标准亟须改进。因此，科学判定质量督查评价指标，进而促进科室考核同质化具有重大意义。

3.3 培养督查者的能力，促进督查的专业化和客观化发展

督查者是护理质量督查的主要执行者，因此拓展督查者的思路，提升其管理及专业水平尤为重要。本研究结果显示，护士期望能接受更专业的督查者的督查，同时希望可以得到更为客观、公平的评价。由于重症监护室、专科病房、手术室等科室具有较强的专科特征，对督查者的知识及能力提出了要求。吕晓凡等[12]根据麻醉科的专科特征制定了1套麻醉护理质量控制系统，由麻醉科护士担任督查人员，采用多模块督查方式，有效提高了麻醉护理质量管理效能。这提示护理管理者，在选取督查者进行督查时不光要考虑其管理能力，更要考虑其专科知识水平是否与督查科室的专科特征相当。研究表明，护理管理者的能力会影响护士的行为[13]，且护理管理者的领导力越强，质量改进成效越显著[14]。因此，护理管理团队应意识到个人能力对护士所产生的影响，注重提升自身能力水平以促进督查的专业与客观。

3.4 探索多元化的护理质量督查方式

近年来，基于大数据的质量控制正在推动质量管理的发展[2]。护理质量评价应具有客观性和有效性[15]。面对全面护理质量发展需求，护理督查已不拘泥于现场督查这一种方式，而是采用了科学的评价方法，发展多维的质量评价。熊晓菊等[16]运用多元整合型督查方式，通过对临床护理质量督查标准、专家、对象、方法、结果、改进等进行多元整合，有效提高了护理质量敏感指标落实率，使得护理不良事件发生率显著降低。本研究中，访谈对象提出现场督查、定人定科督查、科室内部自查等多种督查方式。可见，护士在面对质量督查时具有主观能动性，因此，护理管理者应重视护士提出的建议，探索多元化的质量督查方式。

3.5 促进督查结果及时反馈并给予对改进工作的指导

有研究显示，及时反馈督查结果可以促进信息的交流与反馈的时效性，提出的改进意见更易被护士接受[17]。本研究发现督查者与被督察者之间缺乏沟通，大多数护士期待在督查结束时得到督查者的反馈与指导。这提示督查者对检查中发现的护理质量、工作流程存在的缺陷应当场指明并提出整改措施，提醒该科室护士及时加以完善，促进督查者与被督查者的双向交流，不断提升管理者及护理人员的综合素养，保证患者安全。张建平等[18]建立的责任制专项督查模式，有效提高了6项护理质量指标评分，促进了护理工作持续改进，推进了同质化管理，其中该模式明确强调了督查结果应及时反馈、整改，体现了质量持续改进。

3.6 提供人文化的护理督查模式

护士是完成护理工作的主体，护理质量督查除了关注工作完成质量、具体工作流程，还应关注护士的心理反应。柔性督查是一种通过激励、感召、启发的方法，在被督查对象心中产生一种潜在说服力，从而将组织意志变为个人的自觉行为的管理方式[19]。本研究中，大部分访谈对象表示希望得到督查者的关心、理解与肯定，同时喜欢更具亲和力的督查方式。因此，护理管理者应给予工作压力较大、面对患者负面情绪较多的一线护士一定的空间，使其得以调整工作心态，用更饱满的热情为患者服务[20]。这提示督查者应以解决问题为目标，与护士共同探讨存在的问题，指导改进的方法，采取多种形式的激励、促进措施，营造磁性的护理质量督查环境[21]。为护士提供人文化的督查管理，可以让护士在督查过程中感受到被尊重、被理解，促进双向沟通，进而保证督查管理的公正性与客观性。

4 小结

本研究应用现象学研究方法，对14名护士展开深入访谈，探索其对护理质量督查的态度与建议。本研究结果显示，护士普遍认可护理质量督查的重要性，但同时也提出督查标准不符合临床实际的看法。这提示督查者在进行质量督查时应提高自身能力、及时反馈督查结果并提供人文化的督查，同时护理管理者应制定符合临床实际的督查评价指标。