膝骨关节炎的中医药治疗进展

张春雷，李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节疼痛、活动障碍及肌肉功能障碍为主要临床表现的一种退行性疾病,其发病率、致畸率较高，不仅严重影响患者的生活质量，也会引起相关的情绪与心理问题，同时带来巨大的经济负担[1]。有研究[2]发现，女性、骨关节炎家族史、年龄≥60岁、肥胖、关节负重等是我国人群患病的高危因素。2018年相关流行病学调查表明，我国成人KOA总患病率约为18%，且发病率与年龄增长呈正相关[3]，女性高于男性。随着我国人口老龄化的加深和肥胖人数的增多，KOA发病率或将进一步上升。目前西医普遍采用保守药物治疗或手术治疗，因西药不良反应较多以及老年患者对手术耐受度差而治疗效果不佳，寻求安全有效的中医药疗法变得十分必要。近年来中医药治疗KOA取得了长足进展，现将相关研究进展梳理如下。

1 病因病机

KOA归属于中医学“痹证”“骨痹”“筋痹”等范畴，1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》[4]疾病部分将其统称为“膝痹”。痹者，“闭”也，经脉阻塞不通之意。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……卫者水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，《类证治裁》亦言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹”。此病多由劳逸失宜、体虚年老或饮食不当致卫气不固，风寒湿邪气内侵而发病。疾病急性期一般以实邪痹阻经脉而致急性疼痛、肿胀为主要表现，缓解期疼痛、肿胀减轻，而常伴有乏力、关节屈伸不利、肌肉瘦削等因瘀致虚所致的症状，但筋脉痹阻贯穿KOA的始终，正虚血瘀是KOA的主要病机，亦有痰、毒等因素参与其中。

孙达武[5]认为肝肾亏虚、瘀血阻滞为KOA主要病机，肾主骨，肝主筋，膝为筋之府，故肝肾亏虚是发病基础，血瘀是重要因素，治疗上，采用补肾活血汤加减内服与熨痛散外敷相结合以标本兼治。姜升平[6]认为，本病由年老体虚、机体失护而致肾阳不足，累及脾土，筋脉失荣，复感风寒湿邪，经脉痹阻而成，病性为本虚标实，病程缠绵反复。许学猛[7]提出肌肉痿废及筋肉挛缩是KOA的基本病机，筋脉束骨并连接成为关节，肌肉附着于筋骨关节，肌肉坚满与筋肉滑利是关节轻便自如的基础，脾气不足、气血乏源而不能滋养肌肉则成“肉痿”，肝肾亏虚或脾肾不足致筋肉失荣而发为“筋痉”，且“筋痉”常由“肉痿”发展而来，两者共病致KOA的发生。崔氏[8]认为，除肝肾亏虚、寒湿痹阻之外，风、瘀、痰亦是KOA的重要病机因素，早期风淫内侵，与营卫相搏，流窜关节；日久则其动势渐衰，致经脉闭阻，瘀血阻滞经络；后期津液失常，痰湿内生，留着关节，痰瘀互结，久则入络。邝高艳等[9]将“毒、瘀”视为KOA病机，多因老年体虚、肝肾不足，或跌仆损伤，致气血瘀阻，留而不去，化为瘀热，久则瘀化为毒，虚、瘀、毒互结，此为内毒，重感风寒湿邪之外毒，内外相合发为本病。

2 中医药疗法

2.1 中药内服

2.1.1 中药复方辨证论治

雷升[10]检索近10年内服方剂治疗KOA的相关报道，共纳入127篇文献，涉及149首处方、170味中药，结果提示中医药内服治疗KOA主要以补肝益肾、活血化瘀、祛风寒湿、强筋骨为主。夏璇等[11]检索资料并进行Meta分析后发现，独活寄生汤治疗KOA总疗效较消炎止痛药更佳，安全性更好。李朋等[12]通过临床研究得出在西药(依托考昔片口服)基础上给予补肾活血协定方可减轻KOA肾虚血瘀证患者的关节疼痛，改善膝关节功能，其机制可能与调节关节液、血清中相关因子水平使滑膜炎症减轻、调节软骨代谢有关。欧降红等[13]的病例研究表明，由乌梅丸中入骨碎补15 g,怀牛膝10 g,青风藤15 g,忍冬藤15 g,桃仁10 g,半夏15 g,木瓜15 g组成的加味乌梅汤可提高寒热错杂型KOA患者的临床有效率，改善膝关节功能。林柏龙等[14]临床观察研究，苏气汤加味(方药组成：乳香、没药、豨莶草、络石藤、秦艽各12 g，苏叶、荆芥、牡丹皮、白芍各9 g，当归15 g，大黄、羊踯躅、山羊血各3 g，桃仁14 g)能改善膝关节血液流变水平而缓解KOA急性发作(气滞血瘀证)的疼痛症状；朱付平等[15]使用桃红四物液治疗气滞血瘀型KOA亦取得良好的效果。张延杰等[16]在小活络丹基础上化裁，采用自拟化痰祛瘀方治疗痰瘀互结型KOA，并推测此方可能通过调节NO、SOD水平而减轻膝关节疼痛。唐军平[17]以“气血共调平衡”为理论指导，针对气血亏虚型KOA患者处以导师验方养血止痛汤，契合气血不足、肝肾亏虚、外邪痹阻之病机，疗效显著。马增威[18]认为针对KOA肝肾亏虚为本、风寒湿邪痹阻经脉的病机，应当以活血止痛、利水消肿、补益肝肾为治疗总则，使用由茯苓、泽泻、丹参、姜黄、牛膝、补骨脂、陈皮、延胡索、川芎、木瓜、炒白术、杜仲、甘草组成的活血利水方治疗KOA急性痛期疗效显著。马威等[19]用桂枝芍药知母汤加减治疗风寒湿痹型KOA总有效率为93.3%，方中桂枝、芍药、生姜、甘草合用，调和营卫、顾护胃气；知母配芍药，滋阴且制约他药温燥，麻黄、防风助桂枝发散风寒之邪，附子、白术温阳燥土，全方温阳散寒、祛湿行痹、养阴清热，可降低血清相关炎性因子，减轻疼痛，促进膝关节功能恢复。许晓彤等[20]分析四妙丸加味对早期湿热蕴阻型KOA的干预结果后发现，其与功能锻炼和日常调护相结合，可明显缓解膝关节疼痛、改善功能。李帆冰教授[21]把肝肾亏虚作为KOA辨证的基础，并细分为气血不足证、寒湿痹阻证、湿热流注证，分别予骨蠲痹汤加减、独活寄生汤加减、四妙勇安汤加减治疗。武文革等[22]总结邹本贵教授临床经验，认为肝肾亏虚、风寒湿邪、痰瘀共存及经络痹阻为KOA的主要病机，并根据主次分为，①肝肾亏虚型，治以健脾疏肝补肾，使用二仙汤加减；②风寒湿痹型，治疗时注意风寒湿偏重，给予祛风、散寒、除湿，方用独活寄生汤加减；③痰瘀痹阻型，施予活血化瘀、祛痰通络，使用活络效灵丹加减。施杞教授[23]把KOA分成3期论治：①急性发作期，此阶段从筋痹论治，可分为风寒侵袭证及湿热内蕴证，分别使用蠲痹汤合圣愈汤加减、热痹方加减治疗；②急性缓解期，主从骨痹论治，气血失和、脾肾亏虚和痰湿内蕴是主要类型，分别给予调身通痹方和石氏牛蒡子汤合圣愈汤加减；③慢性持续期，此阶段可从痿痹论治，具体分为肾精亏虚、筋骨失养与素体阳虚、寒凝湿滞，方用温肾通痹方或益肾通痹方加减、寒痹方加减。

2.1.2 中成药

中成药的疗效与饮片质量和使用剂量密切相关，中成药日服饮片量小于药典中单味饮片用量，且单味饮片用量和处方日服总量均远小于汤剂常用剂量[24],故中成药与中药汤剂疗效有一定差异，这与郑允彬等[25]的一项研究结果相符。金天格胶囊是治疗KOA常用的中成药，有研究表明，其能抑制膝关节软骨退变，并通过兴奋TIMP-1、TGF-β1表达和抑制MMP-3、IL-1β表达起到抗炎的作用[26]。仙灵骨葆胶囊可降低炎性因子水平，清除氧自由基，减少炎症反应，李建垒等[27]对仙灵骨葆胶囊治疗KOA临床文献进行Meta分析发现，仙灵骨葆胶囊能有效缩短疼痛缓解时间，改善膝关节功能。周京华[28]通过临床研究表明，使用金乌骨通胶囊治疗KOA，可提高临床有效率，降低关节液中炎性因子表达，调节氧化应激反应，减轻关节疼痛。文静等[29]Meta分析发现，金乌骨通胶囊治疗KOA及其他骨伤科疾病疗效显著，且可减少消化道不良反应。痹祺胶囊能显著改善KOA临床症状，龚幼波等[30]使用痹祺胶囊联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗肝肾亏虚型KOA临床有效率为94.12%，并证明其对机体红细胞免疫水平有正向调节作用。王焕锐等[31]通过检索临床文献发现，痹祺胶囊联合西药治疗KOA临床效果及安全性均较好。目前临床单独使用中成药较少，有研究表明中成药联合非甾体类抗炎药(NSAIDs)或氨糖不仅可以提高KOA患者的临床疗效，还能减少不良反应[32]。

2.2 中药外治

周世博等[33]检索KOA中药外治文献，共纳入54个外用方、128味中药，单味药物出现频率≥10次的中药共21味，药物使用频次排在前5位的依次为红花、伸筋草、透骨草、威灵仙、当归；21味高频药物中祛风湿药与活血化瘀药各占38%，解表药占14%，表明KOA中药外用以祛风湿、止痛、活血化瘀为主。

2.2.1 中药贴敷

李晓辰等[34]对检索的穴位贴敷治疗KOA临床文献进行Meta分析，结果发现，穴位贴敷或联合其他疗法，与NSAIDs治疗KOA相比疗效更显著，而与扶他林乳胶剂、痛点封闭疗效无明显差异。蒋铭等[35]将90例风寒湿痹型KOA患者随机均分为3组，其中两组为治疗组(长时间组与短时间组)，予闵氏秘制金黄膏外敷8 h、24 h，另一组为复方南星止痛膏对照组，外敷8 h，3组均隔日1贴；治疗2周后，治疗组的疼痛数字评分法(NRS)、WOMAC评分及KOA指征较治疗前均有明显下降(P<0.05)。3组均出现并发症情况，其中，治疗组短时间组3例、长时间组8例，对照组5例，表明闵氏秘制金黄膏能缓解风寒湿痹型KOA患者膝部疼痛，最佳方案为每日外敷8 h，隔日1贴，2周为一个疗程。

2.2.2 中药熏洗

邹昆等[36]通过检索数据发现中药熏洗治疗KOA重在调肝，兼顾心脾肾，熏洗方以海桐皮汤为主方加减，多应用透骨草、红花、伸筋草、川牛膝、威灵仙、当归、独活、制川乌、乳香、川芎等祛湿散寒、化瘀通络药物。李音美等[37]对比分析中药熏蒸方结合中频治疗仪，与硫酸氨基葡萄糖、塞来昔布胶囊及关节腔内注射玻璃酸钠对KOA患者疼痛及关节功能的影响，结果显示中药熏蒸联合中频治疗仪用于临床治疗KOA效果显著，可减轻患者疼痛，改善其关节功能，同时具有较高安全性。

2.2.3 中药塌渍

王荻等[38]对检索中药塌渍疗法治疗KOA的随机对照试验(RCT)及半随机对照试验(CCT)进行Meta分析后发现，中药塌渍组的临床有效率高于对照组，而治疗后的VAS评分低于对照组，提示中药塌渍疗法在提高治疗KOA的有效率及减轻病人疼痛方面作用显著。刘美玲等[39]对比中药塌渍热疗与常规西药治疗风寒湿痹型KOA的差异，以临床症状积分、关节液指标变化、膝关节功能评分为观察指标，并统计有效率。连续治疗30天后的结果表明，中药塌渍热疗在改善风寒湿痹型KOA膝关节液各指标水平及临床症状、促进膝关节功能恢复方面疗效较好。

2.3 针灸治疗

李胜等[40]检索针灸治疗KOA选穴规律的临床研究文献，共纳入157篇文，涉及入186条处方、49个腧穴，利用数据挖掘技术分析后发现，临床针灸治疗KOA多选用胃经、脾经、经外奇穴、胆经穴位，且膝周穴位为核心主穴。罗溪等[41]使用针刺联合基础(基础教育+局部涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂)治疗早期KOA患者30例，临床症状明显改善。李洪涛等[42]临床研究表明，电针在减轻KOA患者疼痛、僵硬症状方面疗效确切，远期疗效尤佳。髙源洁[43]采用火针治疗33例KOA患者研究结果显示，火针与毫针治疗KOA均安全有效，且火针在改善患者膝关节功能、疼痛、整体症状和总体健康方面优于毫针，而在改善心理健康及社会功能方面是否更优尚不能确定。黄泽灵等[44]通过检索数据库有关温针灸治疗阳虚寒凝型KOA的文献后发现，温针灸可以有效改善患者关节疼痛、晨僵、功能障碍及畏寒等症状。

2.4 推拿治疗

郭珍妮[45]通过检索推拿治疗退行性KOA相关研究文献，共纳入113篇，分析结果发现，推拿治疗施术部位多在下肢，多取胃经、脾经、膀胱经进行揉法、法、一指禅等操作，配合使用弹拨法、点按法、按压法等复合手法，犊鼻、内膝眼、血海是最常选用穴位。梁家畅等[46]采用平乐推按法治疗膝骨关节炎29例，与同期针刺治疗27例相比，在缓解KOA患者疼痛症状、改善患者膝关节功能、降低炎症反应方面优势显著。王先滨等[47]在“形气辨证”理论指导下，遵循调经筋、调经络、调脏腑原则治疗形体肥胖KOA患者的总有效率为83.33%。丁旭童等[48]采用“脊-盆-膝”整体诊疗模式的推拿手法通过改善患者下肢力线治疗KOA，与传统局部推拿手法相比，在缓解其关节僵硬及疼痛、增加关节屈伸度方面更有优势。

2.5 导引功法

江岩等[49]给予23例KOA患者12周的八段锦干预治疗，结果表明，指导性及系统性的八段锦训练能通过增加下肢肌肉含量与厚度、减少脂肪含量而缓解膝关节炎症状。叶银燕等[50]研究显示，规律性的易筋经功法训练，与Prokin本体感觉和平衡训练的康复训练相比，更能改善膝关节疼痛、僵硬症状，提高患者本体感觉敏感度和平衡能力，促进膝关节功能恢复，疗效较好。

2.6 综合疗法

吕丽芳等[51]采用中药塌渍结合灸法、温针灸、口服塞来昔布胶囊分别治疗风寒湿痹型KOA患者40例，结果显示中药塌渍联合灸法治疗风寒湿痹型KOA临床疗效更显著，操作简便，可考虑居家治疗。林映欣等[52]病例研究表明，桂枝芍药知母汤加减方联合针刺治疗KOA能有效缓解患者膝关节疼痛、僵硬症状，改善关节活动功能。张蕾等[53]通过临床研究发现，针灸联合推拿疗法治疗KOA较单一针灸或推拿治疗疗效更优。蔡海东等[54]使用益肾通络方联合针灸推拿治疗KOA患者37例，与玻璃酸钠注射液关节腔注射治疗37例相比，在提高临床有效率，改善VAS评分、WOMAC评分、LKSS评分及炎症因子水平方面更有优势高(P<0.05)，这可能与其可调控关节液中炎性因子水平相关。

3 结语

综上所述，KOA的病因病机主要为正气不足、卫外不固，而致风寒湿邪内侵，痹阻经络，营郁不通，或久病营血不荣致关节疼痛、僵硬，“虚”“瘀”是其主要的病理状态。在中医理论指导下，通过辨证论治采取中药内服、中药外用、针灸推拿等方法对早、中期患者发挥治疗作用，极大改善了大部分患者的临床症状及生活质量，效果较理想。当前，中医药研究还主要存几点不足：①文献研究质量参差不齐，数据存在较大偏倚；②相关基础研究不够，缺乏客观的实验结果支撑；③客观评价指标不足，数据客观性不够。在以后的研究中，中医学应与多门学科进行多维度交叉，将中医辨证理论与现代实验研究相结合，传统中医疗法与现代西医疗法相结合，加强文献、实验与临床研究，以期为临床治疗KOA提供更多的治疗思路和方案选择。