程国彭《医学心悟》学术特色探析*

(1.安徽三联学院，安徽 合肥 230601；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

程国彭，字钟龄，安徽歙县人。因年少多病而立志学医，声名鹊起于康熙雍正年间，是清代著名的新安医家。《医学心悟》是其博采众长，宗《内经》《难经》理论，融会贯通前贤学说，集三十年治医为学之心得而成，“心悟者，上达之机；言传者，下学之要。”[1]本书简明平实，提出八纲辨证、八法施治等理论，立论精要；全面论述内、外、妇、疫证等疾病，涉病广泛；根据临床实践选方并创立新方，多切实用，更倡医德伦理，指导今世临床医患，是一部理论联系临床，在中医理论上有诸多创新的中医启蒙著作，备受医林推崇，已成为中医入门者临证必备的重要参考书目。

1 分外感内伤，辨火邪虚实

中医学认为凡破坏人体阴阳平衡，导致病变发生者即为病因[2]。程氏在《医学心悟》指出疾病发生的病因虽种类繁多，变化万千，然归纳起来，不外乎外感与内伤两大类。其在临床看症之时强调以辨内伤外感为先，指出口鼻之气可以察之，外感者“邪气有余，口鼻之气粗，疾出疾入”，内伤者“正气虚弱，口鼻之气微，徐出徐入”。程氏精研各家医著，认为医道之理错综复杂，“不知其要，流散无穷”“必须提纲挈领，然后拯救有方”。他执简驭繁将复杂的中医病因学理论体系凝练成内伤外感致病十九字，分别为外感六字(风、寒、暑、湿、燥、火)和内伤十三字(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、阳虚、阴虚、伤食)，简明扼要，一目了然。

《内经》时代以壮火、少火来区别病理之火和生理之火，后世医家对火邪致病亦诸多发挥。程氏提纲挈领的将火热总结归纳分为子火和贼火两大类，既包括了朱丹溪虚实之火的内涵，又充实和发展了虚实之火的证治内容。程氏认为贼火者“六淫之邪，饮食之伤，自外而入”，子火者“七情色欲，劳役耗神，自内而发”，并据此为纲，确定了“贼火”和“子火”的治疗大法，即“贼至而驱之，贼可驱而不可留”“子逆则安之，子可养而不可害”[3]。首次创新归纳：发、清、攻、制乃驱贼火之四法；达、滋、温、引则为养子火之四法，并在每一法下方罗列代表方剂，清晰一览，方便后世沿用[4]。程氏反复强调子火宜养宜补，贼火宜攻宜祛，若混淆两者以温补养贼而攻伐驱子，皆是不得驱养真谛。此外，程氏指出若火热之证有邪盛正虚者，又当祛邪补虚，攻补兼施[5]。

2 立伤寒之纲，明伤寒之本

程氏认为古以297法、113方概括伤寒门之精髓，不能详尽其中变化，得其要领。于是潜心钻研《伤寒论》，在继承前人研究精华的基础上，悟出传经和直中为伤寒之纲，表里寒热乃伤寒之本，并创立“伤寒主治四字理论”。传经可分为循经传、越经传及径入胃腑三类，其中在表者为寒，在里为热。直中即直入三阴而不传三阳，且但寒无热，由太阴至厥阴病情由浅及深，层层递进。程氏强调伤寒临证须先明传经直中，才不至于混淆病症之寒热而投以药性相反之剂。他将三阳归表，三阴归里，而少阳位于表里之间，谓之半表半里，并以热邪从阳经传入，寒邪多直中阴经来区分伤寒之寒热属性。程氏提出表里寒热四字还可以进一步划分为八言，即：寒可分为表寒、里寒、表里皆寒；热可分为表热、里热、表里皆热；以及寒热兼备的表热里寒，并详细分析每一言的本质含义、临床表现、列举具体治法。除却伤寒本证，此四字八言亦可以指导伤寒变证的治疗，正如同他书里提到的：伤寒虽然有诸多变证，但究其根源，逃不过表里寒热四类，而其中的变幻莫测皆以上述所说之八言为纲领。

3 创八纲辨证，择八法治病

程氏宗仲景《伤寒论》和《金匮要略》的六经辨证和脏腑辨证，并结合自身临床实践，发展了辨证体系[6]。创造性地提出以“寒热、虚实、表里、阴阳”八字概括病症共性，即后世所言的“八纲辨证理论”。他强调四诊合参，抓住疾病的典型症状来辨析寒热、虚实、表里。八字之中以阴阳为总纲，其中寒、虚、里为阴；热、实、表为阳，并指出“寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳；寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳。”他在凡例中强调此八字可以穷尽外感、内伤，分析错综复杂的病情，受到后世医家的高度认可和重视。同时也给清代温病辨证体系提供了纲领性的指导依据，这其中以叶天士的卫气营血辨证、吴鞠通的卫气营血辨证为核心，影响颇丰。

程氏临证先审病因，次辨病情，再论治法，在八纲辨证的基础上，从理论进行切合临床实际的分类，创立汗、和、下、消、吐、清、温、补八法，纠正了方书和时医以偏盖面仅言五六法、或自以为是只用一二法而导致治不如法，病情由轻到重、甚则转危终至无法之弊端。他在文中常引内经、仲景之言，对八法的基本概念、适用范围及使用禁忌等深入剖析，以期学人平心察之，得其要领。因临床病情复杂多变，他指出不必完全拘泥，如论消法不是一味投以峻烈消伐之药，对于病久邪深，虚实夹杂之证，可用五味异功散配合和中丸行消补并行之法。“八法治病论”的提出使中医治法更加趋于完备和系统，为后世诊断学自成体系作出了贡献。

4 涉临床多科，倡养生防摄

4.1内科杂证，主治四字 程氏师古不泥，在对朱丹溪和薛立斋两位先贤辨治内科杂证思想的基础上，开拓思路，创立新见，以“气、血、痰、郁”概括内科杂症之本质，提出“杂证主治四字论”。并根据四证之虚实、轻重、缓急不同，精选效方以治之。程氏指出：气虚的病人可使用四君子汤类以补益正气，气滞证实可用香苏之类理气和胃；血虚者以四物汤类调虚补血，血实瘀滞者可用手拈、失笑之类活血化瘀；寻常之痰用二陈汤加减以健脾、化痰、利湿，胶着顽痰不去者可用礞石滚痰丸以泻火逐痰；郁结轻证用越鞠、逍遥辈解郁理气，五郁兼夹必得神佑、承气之类方可治愈。既示人临床病证病机之主要方面，又教人选用实用效方以治之。针对具体内科杂证又概而分之，逐一给出独到见解。如中风，程氏将其分为中腑、中脏、中血脉三大类，主张从寒热、不语、真中风与类中风三个角度辨证施治[7]；痹证可从寒、热、虚、实、表、里、阴、阳出发，攻补兼施[8]；喘证有分内伤外感之别，外感在肺，内伤在肾，重视补肾定喘[9]；辨治消渴强调三消分治，但不专执本经，强调燥热内结，亦重视阳不化气[10]；疼痛诊治又有上下左右、表里深浅、虚实寒热之分[11]；虚劳者重在滋阴[12]等。

4.2妇科论治，重视脾胃 女子以血为本，经孕胎产均离不开后天之本脾胃化生气血的生理功能，故程氏临证妇科病多从脾胃着手。如“室女经闭”，有别于《医宗金鉴》，认为可分室女和妇人两类，妇人治疗较易，室女难度较大[13]，强调从脾入治。其中气虚脾弱者投以五味异功散，血虚无源者投以八珍汤；“暴崩下血”多用归脾汤、四君子汤、十全大补汤等健脾统血，并嘱咐不可过用寒凉，恐复伤胃气，反不能摄血归经，症状加重；带下之证“大抵不外脾虚有湿”，程氏喜用五味异功散益中州之气，酌情配伍化湿止带之品如扁豆、薏苡仁等。中脘停痰所致的妊娠恶阻以二陈汤加减化裁，若兼脾虚者可投六君子汤。在胎漏一节尚有：凡有脾虚以致中气下陷者，多有血不归经出血之症，以补中益气最为宜的言论。此外，程氏还重视调摄饮食以顾护脾胃[14]，“胎不长”一案中就有饮食调摄不善而脾伤血衰胎不长，产后发热者多因脾虚伤食，可酌情加入神曲、麦芽等消食以健脾。针对妇人用药程氏极为谨慎，强调半夏是孕妇禁忌药，需要姜汤泡七次并炒透才能使用，并附专篇论述孕妇食忌与药忌，编成歌诀形式传颂。程氏还倡导产期从善养，择稳，服药和吉方四个方面进行临产将护；产后从倚坐，择食，避风、养神、慎言，服药四个方面进行将护。

4.3增补外科，巧立十法 《外科十法》是《医学心悟》收录增补之作，主要论述内消法、艾灸法、神火照法、刀针砭石法、围药法、开口除脓法、收口法、总论服药法、复论五善七恶救援法、将息法等外科十种疗法。疮疡肿毒初期，倡导外病内治，常用银花甘草汤、菊花甘草汤等，兼见感受风寒表证者，可先服芎芷香苏散，加用菊花、银花清热解毒。重视艾灸法，盛赞“隔蒜灸法，胜用刀针”，适用于痈疽疔肿流注及一切无名肿毒。针对头面部等不适合使用艾灸法的部位，提出神火照法。脓成后选用刀针砭石法，并详细论述手法按脓之成否与脓之深浅并且配合进刀之深浅。疮疡后期，最忌疮口不敛，针对“瘀肉夹杂，瘀脓不尽”的病机，推荐海浮散收口。对于痈疽的内服药物治疗，程氏时刻注意顾护脾胃。后期摄护方面，以调养为贵，重视善恶预后，提出五善七恶和将息十法。程氏治疗外科疾病已经形成一套学术思想与治疗经验都系统且完善的理论体系。

4.4时疫之证，论述精详 程氏认为时疫之证“来路两条，去路三条，治法五条”。来路两条指：在天之疫是自然界的非时之气自经络侵犯人体；在人之疫是病秽之气彼此传染从口鼻而入。去路三条指：“从经络入者仍从经络出”，宜分寒热、发散邪气，如辛温之香苏散、辛凉之普济消毒饮之类；“从口鼻入者仍从口鼻出”，以芳香之类酌情加减，解表化湿、祛邪辟秽，如神术散、藿香正气散之类；“传入脏腑，毒气内归”者，潮热谵语、腹满胀痛，法当疏通肠胃，使邪气从下而解，下后余热未尽者当清之，以免留邪。程氏论治疫病，巧立发散、辟秽、攻下、清中四法，针对体虚感邪者，尚宗《内经》中邪之所凑，其气必虚的理论又设立补法。灵活运用此五法，则治疫事半功倍。此外，针对六淫致病，虽无时疫迅猛，但六淫相杂，病情亦复杂难治，程氏强调以四时为主，在因时辨证的基础上，首辨风邪，并纠正前人错误思想，指出夏亦有寒[15]，对当代空调病也有重要的临床指导价值。

4.5养生理论，概为四要 程氏受道、儒、佛思想的影响，尤其重视养生防摄[16]。其养生观念可概以“节饮食、慎风寒、惜精神、戒哄怒”，称为“保生四要”。书中云：“饮食非宜，疾病蜂起”，强调节制饮食，顾护后天之脾胃；切勿酗酒，以免酒毒蓄积化火，上攻灼肺，肺阴亏虚；素体虚羸之人“莫嗜膏粱，淡食为最”。程氏认为寒伤荣，风伤卫，当顺应四时气候以慎避风寒，并指出“尤慎三冬，非徒衣厚，惟在藏精”。精与神于人而言，尤为重要，若要“积精全神”，第一做到恬淡虚无，不追名逐利，不过喜过悲；第二勿耗潜藏根本，午未两月，养精蓄锐，节制房事，亥子丑月，内养微阳，不服金石。东方肝木喜条达，动怒最易伤肝，肝阳上亢，“诸风内动，火性上炎”而发为吐血、咳逆等症，宜修身养性以戒嗔怒，做到“无恚无嗔”“心田宁静”。

5 擅选方创方，用药精细巧

程氏以病证为单位，罗列名家前贤从脉因证治到治则治法的系统认识，亦有自己在病因病机、理法方药等方面的发挥，所附方剂或遴选仲景经方(如小柴胡汤、金匮肾气丸)、民间验方(如《肘后备急方》中的葱豉汤)、名医效方(如刘完素的大秦艽汤、李东垣的补中益气汤)等。或巧立思路，创制新方：如程氏认为痿生于肺热，当肺胃同治，遂创制祛阳明之湿、泻肺金之热的五痿汤；程氏治咳强调初起得法为要，不论外感还是内伤，其理方用药，紧扣气机二字，宜发散而不过散[17]，遂立出有启门驱贼之势，而无过攻之虑的治咳名方止嗽散。此外尚有柴葛解肌汤、贝母瓜蒌散、消凛丸、月华丸、萆薢分清饮、蠲痹汤、定痛丸、半夏白术天麻汤等方剂流传后世，广为使用。

程氏临证处方用药具有味少而精、剂量适中、煎服考究、巧用对药、善于引药等特点。其自创的搐鼻散仅细辛、皂角、半夏三味药物却能治疗一切不省人事之中证，药简而力猛。其自制的半夏白术天麻汤药物剂量均在五分到三钱之间，用量适中，无大剂量用药[18]。程氏于每方之后明确煎服方法，如治疗久咳不已的团鱼丸须取与鱼同煎之后残留的药渣焙干为末，与鱼骨再煎的汤汁揉和为丸，并以麦冬汤送服，考究精细。程氏喜用对药，如升降相伍的半夏生姜、气血同补的人参当归、补泻兼施的山药茯苓等[19]。程氏善用引药，在辨治痹证之时，如上肢疼痛为主者配伍威灵仙、桂枝、桑枝等，下肢疼痛为主者选用牛膝、独活等引药下行[20]。程氏这种精效选方创方，用药精巧细致的方药思想对后世方剂学的补充和发展有卓越贡献。

6 明医学伦理，倡医德医风

程氏明医学伦理，倡医德医风，以端正规范莘莘学子和医者的从业态度，补充和完善中医理论中的医学伦理观，对指导今日临床和科研工作大有裨益。唐代医家孙思邈有云：大医精诚。程氏师从前者，而又有补充，在其自序中强调医德伦理，认为习医者：在态度上，务必谨慎专注，方能通晓医理，以保养自身、救死扶伤、造福于世；在医术上，务必精专纯熟，方能治病活人，以辨病性之标本缓急、辨证之寒热虚实、用药之攻伐有道；在行医过程中，存任术之心，以慈善待人，不因自身固执所见，保全个人名声而以药试病，不许他医来治，见他医开口便不喜，耳边不闻同行建议，若不能识病，当恭敬退位让贤。除了要求医者保持大医风范，其对病患也有要求[21]。患者治病必当早发现早诊断早治疗，不可病轻而拖延，讳疾而忌医；更有甚者，讳疾试医，不信任医生而多加考验，不说出具体病情，进一步延误病机，危害更甚。

综上所述，程国彭的《医学心悟》全书言简意赅，立论新颖，切合临床实际，书中提出的许多学术观点诸如内伤外感致病十九字，火邪虚实论、八纲辨证论，八法治病论、伤寒纲领与主治四字理论等精辟凝练，发人深省；在内科杂证、外科、妇科、疫病、养生和创制新方等方面立论新颖，多有建树；又倡医德之风，充实中医伦理知识，对今日医患紧张关系具有现实指导意义。总之，《医学心悟》不可替代的医学价值对中医理论及临床诊疗的丰富与发展有着不容忽视的影响。