国医大师熊继柏教授运用天麻止痉散治疗脑病举隅 *

2022-11-27 22:22臧秋迟肖楠
陕西中医药大学学报 2022年5期
关键词:筋脉通络天麻

臧秋迟肖楠

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

熊继柏教授,国医大师,中国中医科学院学部委员,第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。13岁学医,16岁行医,从事中医经典教学30余年,临床工作60余年从未间断,如今年近八旬,仍坚持每周4次门诊,诊治病患无数,理验俱丰[1]。熊教授临床辨证准确,重视四诊信息,善察疾病隐微,强调因证立法,因法选方,用方范围广泛,善用经方、时方治疗各种内科疾病[2]。临证诊治脑病经验丰富,见解独到,认为“内风”是脑病发展过程中的关键因素,拟用经验方天麻止痉散用于内风袭脑、留滞经络之证,疗效显著。以下笔者从内风袭脑的发病特点、天麻止痉散的组方思路,结合熊教授运用天麻止痉散加减治疗脑病医案4例,介绍其运用天麻止痉散治疗脑科疾病的特色经验,以飨同道。

1 内风袭脑的发病特点

头者“诸阳之会”,风为阳邪,易袭阳位,因此风邪易袭头部致病[3]。风邪有内外之分,熊教授认为,内风袭脑,非单纯侵袭肌表,多留滞经络,如《千金方·灸法门》云:“头者,人神所注,气血精明,三百六十五络上归头。”[4]头部作为精髓、气血、经络集中之地,其受内风所扰,易侵袭经络,留滞经络。风性主动,善行数变,侵袭脑部,扰动经络,轻者出现头部、肢体动摇,肌肉的跳动、抽搐,重者肢体掣动不安、痉挛变形。风为百病之长,侵袭脑部,多兼夹他邪,风痰瘀阻经络,筋脉失养,出现面口的歪斜;筋脉不通,不通则痛,出现头面部疼痛[5]。熊教授认为,此内风袭脑证,独祛风不能奏效,须以祛风通络止痉,经验方天麻止痉散用治此证,效果满意。

2 天麻止痉散的组方思路

天麻止痉散由平肝熄风之天麻,熄风通络止痉止痛之全蝎、蜈蚣,化痰熄风通络之僵蚕,4药组成,是熊教授参考晋南史传恩家传秘方“五虎追风散”[6]的组方思路,结合自己多年临床经验而创。“五虎追风散”由天麻、蝉蜕、僵蚕、全蝎、天南星组成,为治破伤风专方,熊教授认为随着生活水平及医疗技术的提高,破伤风的发生率较前大大下降,“五虎追风散”的临床运用率下降,受其组方思路启发,将方中燥湿化痰之天南星与透疹明目之蝉蜕去掉,加用熄风通络止痛之蜈蚣,使全方效趋于祛风止痉,通络止痛,用于治疗各种因内风袭脑,留滞经络所致的脑病。因方中含有全蝎、蜈蚣,此二者又名为“止痉散”,故取名为天麻止痉散。

《本草汇言》指出天麻“主头风,头痛,头晕虚旋,癫痫强痉,四肢挛急,语言不顺”[7],因此一切中风,风痰证均可应用天麻。而虫类味辛,攻冲走窜之力强,能搜剔以攻络中邪结,如《医学衷中参西录》载:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝结之处皆能开之……内治肝风萌动……外治经络中风、口眼歪斜、手足麻木。”等[8],《开宝本草》云:“全蝎疗诸风瘾疹,及中风半身不遂,口眼歪斜,语涩,手足抽掣。”[9]蜈蚣、全蝎相须为用,两药更强,伍以化痰通络之僵蚕,本方虽只有4味药,药简力专,寒温适宜,重视虫类中药祛风通络之功[10],使全方具有祛风、通络、止痉之功。

3 病案举例

3.1头摇案 李某,男,56岁。2016年1月15日初诊。阵发性头摇不能自主1 w,伴眩晕,口干,口苦,喉中多痰,舌红,苔薄黄腻,脉细。辨证:痰热风动证。治法:清热化痰,息风定颤。方选:天麻止痉散合黄芩导痰汤加地龙。处方:野天麻20 g,僵蚕20 g,全蝎8 g,地龙10 g,蜈蚣(去头足)1只,黄芩10 g,陈皮10 g,法半夏15 g,茯苓10 g,枳实10 g,胆南星6 g,甘草6 g。14剂,水煎服,日1剂,分2次温服。

二诊:2016年01月29日。服药后,头摇、眩晕、口干、口苦等症减轻,舌脉同前。原方加钩藤15 g,继续服用20剂。

三诊:2016年02月24日。患者头摇已止,但时有眩晕,口苦,舌苔薄黄,脉细。治以黄芩温胆汤清余邪,加天麻15 g,钩藤10 g,僵蚕30 g以息风定眩,10剂。

按语:患者发作性头摇7天,病程短,以标实为主,口苦、有痰、舌红、苔黄腻可知为痰热风动证。清·尤怡《金匮翼·卷五·眩晕》曰“所谓痰热相感而动风者,风自内生者也……内风多从热化。”[11]一诊用天麻止痉散祛风止痉定颤,黄芩导痰汤清热化痰,两方合用共奏清热化痰,祛风定颤之效。二诊患者症状好转,效不更方,原方基础上加用钩藤既能清热又能平肝熄风。三诊患者头摇已止,仍有口苦,其舌苔由腻转薄,痰浊之象减轻,但仍有痰热未清,故治以黄芩温胆汤清痰热余邪。眩晕未止,加用天麻、钩藤、僵蚕以息风定眩。

熊教授治疗这一类以“动”为特征的疾病,从黄帝内经理论出发,认为其病机总不离肝风内动[12]。但肝风内动有虚实之别,一类以痰、火之邪扰动筋脉为主,属实证。一类以精血不能濡养筋脉为主,属虚证。因痰热致筋脉燔灼,治以清热化痰息风;因阳亢化风致筋脉失养或燔灼,治以潜阳息风;因血虚致筋脉失养,治以养血息风;因肝阴亏虚致筋脉失养,治以滋阴息风。

3.2头风案 毛某,男,60岁,2019年5月9日初诊。患者诉发作性右侧头痛已6~7年,西医诊断为“偏头痛”,痛在前额及右侧头部位置,呈发作性,疼痛剧烈,闪电样,抽掣样疼痛,痛时不欲呕,舌红,苔黄腻,脉细而弦。辨证:少阳阳明头痛。治法:祛风通络止痛。方选:天麻止痉散合散偏汤合葛根选奇汤加减。处方:天麻10 g,僵蚕20 g,全蝎5 g,蜈蚣(去头足)1条,葛根30 g,羌活10 g,防风10 g,黄芩10 g,川芎6 g,白芷20 g,柴胡6 g,白芍10 g,香附10 g,法夏10 g,炒白芥子10 g,甘草6 g。30剂,日1付,水煎服,分2次温服。

二诊:2019年6月13日。服用上方后,头痛发作频率较前明显减少,头痛程度较前明显减轻,苔黄腻。原方加藁本10 g,再进30剂。半年后,电话随访,患者头痛己止,半年未再发,已恢复正常工作生活。

按语:《证治准绳·头痛》云:“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也。深而远着为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。”[13]此案患者头痛时间久,疼痛性质呈闪电样、抽掣样疼痛,脉细而弦,此与风邪相关,风袭脑部,病久入络,久痛入络。患者头痛部位在前额及右侧头部,偏侧头部属少阳胆经,前额属阳明胃经,熊教授根据经络辨证,辨证为少阳阳明头痛,治以祛风通络止痛,方选天麻止痉散合散偏汤合葛根选奇汤加减。二诊时,患者头痛程度、次数明显减轻,原方不动,加用藁本引药上达头部,使药效更强。

熊教授辨治头痛病,重问疼痛性质、部位、病程。熊教授认为闪电样、抽掣样、跳动样疼痛,多为风邪袭脑,疼痛程度重、时间久,皆使风邪入络,宜祛风通络,选用天麻止痉散治疗。此外,头痛部位也对临床用药具有指导意义,前额属阳明经,治宜葛根选奇汤;两侧属于少阳经,治宜散偏汤;后头属太阳经,治宜防风羌活汤;巅顶属厥阴经,须分寒热,热者治宜泻青丸,寒者治宜吴茱萸汤[14]。

3.3颅脑外伤案 何某,男,53岁,2019年7月11日初诊。因车祸致脑外伤,当时神志昏迷,四肢瘫痪,经过6个月的综合治疗后,患者有所恢复,为求进一步治疗,故来我院门诊就诊。刻下症见:神志时清时昧,失语,四肢强直,不能独立行走,轮椅入院,可见肢体时时掣动,口中多痰,舌紫暗,苔薄白腻,脉沉滑。辨证:风痰瘀阻脑络证。治法:祛风化痰,化瘀通络。方选:天麻止痉散合涤痰汤加麝香。处方:天麻15 g,僵蚕20 g,全虫5 g,蜈蚣1条,地龙10 g,丹参20 g,石菖蒲30 g,炙远志10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓15 g,枳实6 g,竹茹10 g,胆南星5 g,鸡血藤10 g,海风藤10 g,钩藤20 g,甘草6 g。20剂,日1剂,水煎服,分2次温服。另外:麝香3 g,分20天冲服。

二诊:2019年8月1日。病症好转,舌脉如前。原方再进20剂。

三诊:2019年8月29日。神志转清,仍疲乏,颈胀及四肢强直明显减轻,口中痰明显减少,苔白滑,脉细滑。原方去麝香,继续服用30剂。

此后患者多次就诊,肢体功能、神志状态均较前明显好转。

按语:患者脑外伤后,风痰瘀阻脑络,扰动经络,出现肢体掣动;痰蒙神窍,则神志不清,口中多痰;风痰瘀阻经络,筋脉失养,则肢体活动不利。风痰阻滞脑络,多固结难解,须祛风化痰通络,方可奏效。方选天麻止痉散合涤痰汤加三藤、丹参,两方合用共奏祛风化痰通络之效。患者脑外伤多有离经之血,离经之血即为瘀,故改党参为丹参祛瘀通络;神志欠清,加用麝香合石菖蒲、远志开窍醒神;四肢强直,不能行走,加用鸡血藤、海风藤、钩藤通经活络。二诊患者症状好转,效不更方,三诊已服药1月有余,在原方基础上调整药物剂量,患者神志较前好转,故去开窍之麝香。

熊教授认为颅脑外伤后多风、痰、瘀之邪留滞脑络,肢体强直,四肢抽搐为风袭脑络的表现;神志时清时昧,喉中痰声漉漉,口中流涎,舌苔滑腻为痰蒙脑窍的表现;面唇发黯,舌紫,爪甲发紫为瘀滞脑络的表现。而风为百病之长,多夹痰夹瘀致病,夹痰则合用涤痰汤加减,夹瘀则合用通窍活血汤加减[15]。

3.4脑肿瘤案 刘某,女,53岁,2021年4月1日初诊。因肺部肿瘤脑转移半年后,出现面口歪斜,时发头晕,视物模糊,伴有恶心感,口中时泛甜味,苔白腻,脉滑。辨证:风痰阻络证。治法:祛风化痰散结通络。方选:天麻止痉散合佩兰温胆汤加减。处方:天麻15 g,僵蚕30 g,全蝎5 g,蜈蚣1条,佩兰15 g,陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓20 g,麸炒枳实10 g,竹茹10 g,浙贝母30 g,天花粉15 g,白花蛇舌草15 g,夏枯草10 g,甘草6 g。15剂,日1付,水煎服,分2次温服。

二诊:2021年4月28日。患者面口歪斜较前稍好转,仍时有头晕,发作时,自觉行走不稳,舌苔薄白腻,脉细滑。上方调整,去天花粉、白花蛇舌草、夏枯草,加防风10 g,再进20剂。

按语:历代中医古籍中并无脑瘤之名,但脑瘤可表现出头痛头晕、恶心呕吐、视物模糊或复视、肢体麻木或活动障碍等症状,多归属于“头痛”“中风”“痫证”“眩晕”等病的范畴[16]。《中藏经》中云:“头目久痛,卒视不明者,死。”这些描诉都是有关脑瘤早期的描诉[17]。此案患者面口歪斜,头晕,行走不稳,苔白腻,脉滑,乃风痰之邪阻滞脑络。一诊熊教授用天麻止痉散祛风通络,温胆汤清热化痰。患者口中泛甜,伴有恶心感,加用佩兰芳香化湿。肺肿瘤脑转移患者,痰浊之邪多结聚,加用白花蛇舌草、夏枯草、浙贝母、天花粉清热化痰散结,防肿瘤再次复发。二诊患者面口歪斜较前稍好转,仍有头晕、行走不稳之像,舌苔转薄,脉象细滑。故去原方中白花蛇舌草、夏枯草、天花粉等寒凉散结之品,以固护正气;加用防风祛外风。

熊教授辨治肿瘤,强调4辨,即辨部位、寒热、虚实、痰瘀。熊教授认为,病程初期、放化疗前病性多实;病程后期、放化疗后病性多虚。实宜祛邪,虚宜扶正。肿瘤的形成,多由寒热与痰饮、瘀血之邪搏结形成。以痰为主,多表现为口中痰涎,苔腻;以瘀为主,多表现为舌指发紫,面色暗[18]。病变部位的不同,对疾病也有不同的指导意义,熊教授认为头部肿瘤多注重化痰开窍,而肺部肿瘤多注重清热化痰。最后,经过多年临床经验总结,熊教授认为寒热辨证中,肿瘤病人多热证。

4 总结

“高巅之上,惟风可到”[19],风邪易袭头部致病。而风有内外邪之分,外风袭表,内风入里。头部作为经络集中之地,受内风所扰,风性主动,扰动经络,多导致头部及肢体动摇、面口歪斜;阻滞经络,不通则通,往往导致头面部疼痛等多种症状。熊教授论治此证,从发病机理入手,认为内风留滞经络,治以祛风通络,用验方天麻止痉散随证加减,取效满意。经验方天麻止痉散,体现了熊继柏教授注重“祛风通络法”在脑病中的运用。与之类似原理的还有熊教授的另一经验方“黄芪虫藤饮”[20],该方重用黄芪,多用虫、藤类中药,功用益气通络,也常用于治疗多种脑病。

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