从临床医案反思脉症顺逆与脉症从舍

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712083)

脉象是疾病发生、发展及演变过程中的一种体征，是疾病生理病理变化的客观反映。脉象能够预测疾病顺逆，脉症相应为顺，不应为逆[1-3]。通常情况下，脉与证及症是一致的，但往往因为病情复杂多变，临床上经常出现脉症不符的情况。脉症不符时，一定有“一真一假”，但不论真假，都是从不同的侧面反映了疾病的真实情况[4-6]。

1 如何认识脉症顺逆与脉症从舍？

《中医诊断学》[7]认为：脉症顺逆是指脉与症的相应与不相应，相应为顺，不应为逆。通常情况下，脉症是相应的，如周学海所说：“有是病即有是脉。”但也有脉症不相应，甚至出现相反的情况。脉症相应者为顺证，脉症相反者为逆证。例如：外感表实证脉浮有力，反映正邪交争，邪盛正实，为真脉，脉症相应，是顺证；但是表实证如果出现虚脉，则说明正气已虚或正气被邪郁闭，脉症相反，是逆证。久病出现虚脉，提示正气不足、邪气不盛，脉症相应，为顺证；但若久病见浮、洪、实、数脉，此种情况，可能病情加重，脉症不应，为逆证。

当脉症相逆时，通过综合分析，脉与症有一真一假，此种情况下，就需要脉症从舍。脉假症真，则应舍脉从症。比如：症见腹胀拒按，便秘，舌红苔黄厚，脉迟，此时热结肠胃是真，脉迟主寒为假，是热邪阻滞血脉所致，症真脉假应舍脉从症。脉真症假时应舍症从脉。例如：腹胀纳少，脉弱，形瘦，四诊合参考虑脾胃虚弱导致的虚胀，脉弱是真虚，当舍症从脉。又如：热闭于里，症见心烦、肢冷、胸腹灼热，尿黄喜冷饮，舌红苔黄，脉滑数。舌脉反映了疾病本质，肢冷的寒象与病因病机不符，故也当舍证从脉。脉症不一，比如表证见里脉，里证见表脉；阳证见阴脉，阴证见阳脉；虚证见实脉，实证见虚脉，寒证见热脉，热证见寒脉；此类脉即是我们常称的假脉，其实所谓的假脉并不假，而实际反映了疾病的本质。表证见里脉，伤寒初起，寒邪外袭，气血凝滞，出现脉沉紧之里脉。温病初起，温邪犯肺，肺气郁闭，气机不畅，气血不能充斥血脉，出现沉数之里脉，恰巧反映了温病的本质是郁热。里证见表脉，里热外侵，真气浮越而脉浮或浮大。阳证见阴脉，例如：阳亢见沉迟涩小细脉，阳极似阴，为火热郁闭气机，气机不畅达而导致的脉象，此为火热郁伏之甚，非假脉。阴证见阳脉，如阴寒盛格阳于外，脉反见浮大洪数，此脉象也提示阴盛之极。热证见寒脉，热邪郁闭气机，气血不能畅达血脉，见沉迟涩小脉。寒证见热脉，阴寒内盛格阳于外，见浮大洪数脉。实证见虚脉，邪阻气机，气机不畅，不能畅达血脉，见细迟短涩脉。虚证见实脉，胃气衰竭，经脉失养，真气外泄，见强劲之实脉。张景岳说得好：“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉。”《医论三十篇》亦云：“舍脉，乃脉伏从证，不得不舍，非脉有象而舍之旃。”这段话明确说明了脉症从舍的实质[8-11]。脉因邪阻而闭，无脉可依时，需舍脉从症。

2 从临床病案看脉症顺逆与脉症从舍

2.1月经过少(肝郁脾虚) 任某，女，31岁。以月经量少3年就诊，患者平素月经周期30～31 d，经期3～5 d，量少，色暗红，LMP：2018-09-10，患者近3年无明显诱因出现月经量少，肢冷，经期手脚冰凉，经行腰酸困，曾找中医调理，服用温补方药调理，暂有好转，但之后不久乏力反加重，仍感肢冷、疲劳。各实验室检查未见明显异常。患者平素工作压力大，观口唇面色偏暗，自诉纳眠可，大便时干时稀，或者连续两三日一行，夜尿多，有萎缩性胃炎病史1年，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：月经过少，证属：肝郁脾虚(湿阻中焦)。治法：疏肝解郁，健脾祛湿。处方：逍遥散合平胃散14付加减。苍术15 g、白术15 g、茯苓10 g，半夏12 g，川厚朴10 g，莱菔子12 g，枳壳10 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花10 g，黄连3 g，干姜3 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，白芍10 g，生山楂12 g，神曲10 g等。服用十剂后症状减轻，改平调脾胃之品，服用十四剂后症状明显好转。

按语：患者时值壮年，症见月经量少，肢冷，经期手脚冰凉，经行腰酸困，但舌苔黄厚腻，质暗，脉弦滑。此为脉症不符。之前感虚衰时曾自服大温大热之补药，服后虽快速见效，然愈补愈虚。其虚因中焦湿阻，脾不运化，精微不能达四肢所致之假象。湿阻中焦，脾不运化，温热补品易滋生湿热，湿郁于内则日久化热，所以愈补湿阻愈甚，热亦愈盛，病怎能愈?此时进补，为实实之举。舌苔黄厚腻，质暗，脉弦滑恰恰反映了疾病的本质。应舍症从脉，从湿、瘀论治。方中枳壳、厚朴、莱菔子理气醒脾；茯苓、半夏、苍术、白术健脾化湿；山楂、神曲开胃健脾；桃仁、红花、丹参活血化瘀；黄连祛湿热；患者喜热饮，干姜性温、反佐之，为健脾开胃之品。枸杞子、菟丝子、杜仲补肾养血调经；白芍养血柔肝；此方药味不多，以化湿活血为宗旨，有的放矢。

2.2月经后期(肝郁肾虚兼脾虚) 王某，女，41岁，以月经周期延长2年就诊，既往月经规律，周期28～30 d，经期4～5 d，量少，色暗红，少量血块，LMP：2018-03-05。患者近2年月经周期延长(40 d～3个月)，经期4～5 d，量较前无明显变化，平素怕冷，手脚冰凉，双下肢酸软乏力，经前乳房胀痛明显，经期腰困及小腹发凉，情志急躁易怒，平日多思虑，头晕频发，面色萎黄，口唇干燥，大便秘结，需服通便药以缓解便秘，小便可，饮食差，不易消化，晨起口中有异味，舌质偏红中有裂纹，苔薄白，舌下脉络瘀滞，脉弦滑。诊断：月经后期(肝郁肾虚兼脾虚)。治法：疏肝解郁，补肾健脾。处方：补雌促黄汤14付加减。黄精18 g，紫河车10 g(包煎)，山药15 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，菟丝子30 g，女贞子18 g，熟地12 g，当归10 g，炒白芍20 g，炒白术12 g，砂仁3 g(后入)，柴胡10 g，茯苓15 g，香附12 g，枳实10 g，青皮10 g，乌药10 g，木香10 g，炙甘草8 g等。二诊:经过3个月的治疗，患者病情明显好转，食量增加，头晕好转，月经按期而至。

按语:患者主要临床表现以虚症为主，考虑精血已亏，肝肾不足，思伤脾，脾虚不足。脾主肌肉、实四肢，肾主骨，肝主筋，肝脾肾三脏虚衰，四肢酸软，不能持重，甚至萎缩不用。而脉弦滑为脾虚湿停、气滞血瘀的表现。实则本病以肝脾肾亏为主证，气滞血瘀湿停为兼证，应攻其主证，治当补肝肾健脾，兼疏肝，方能达到效果。当肝肾脾虚改善时，湿停、气滞血瘀都会相继得到改善。故舍脉从症，遂辅以补益肝肾、调理脾胃之法。方中香附、乌药、当归、木香、炙甘草行气止痛；菟丝子、山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子滋阴补肾，填精益髓；白芍、白术、茯苓温阳利水。当归、枳实调气血；砂仁醒脾，又能减少熟地之滋腻，山萸肉补脾；枳实行气通便。方药对证，故获良效。

2.3外感腹痛高热(阴寒内盛) 王某，女，53岁。以上腹部疼痛持续4 d伴高热就诊，患者4 d前淋雨，症见口干，便秘，舌淡苔厚且白，口干喜热饮，身热但需穿厚衣，脉沉而紧；诊断：证属阴寒内盛，逼阳外出；治法：温经散寒；处方：附子理中汤加减，附子9 g，白芍9 g，党参15 g，炮干姜6 g、炙甘草6 g，白术6 g，大黄3 g。服用两剂后热退，口干得缓，大便通, 腹痛消失。

按语：本例口干但喜热饮，腹痛喜按，便秘,但无腹满。发热但身穿厚衣，舌质淡，苔白滑,脉沉紧，脉症不符。但追究病因，患者淋雨感受风寒，寒邪内侵，遂应舍症从脉，用附子理中汤温经散寒，病才能愈。

2.4痿证(肝肾阴虚) 张某，女，65岁。以“双下肢酸软乏力数月”为主诉就诊。患者双下肢酸软乏力，右侧大腿部肌肉轻度萎缩，偶感头晕，便秘，喜忧思，面黄，舌红中有裂痕，苔薄白，脉弦滑。诊断：痿证(肝肾阴虚)。自拟方:熟地黄15 g，砂仁(后入)3 g，何首乌15 g，当归12 g，牛膝12 g，骨碎补10 g，杜仲10 g，续断10 g，麦门冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，火麻仁12 g，石斛15 g，枳实10 g，青皮10 g，人参10 g。7剂后头晕改善。半月后，患者症状明显好转。

按语：患者高龄，精血亏、肝脾肾虚加之思虑伤脾。肾主骨，肝主筋，脾主肌肉、实四肢，肝脾肾虚，肢体酸软萎废。脉弦滑为脾虚湿停血滞之象。本病以肝脾肾亏为主证，血滞湿停为兼证，治当攻其主证，补肝肾、强筋骨、补脾实四肢。酸软乏力可减，待肝肾渐实，脾虚好转，湿停血滞之象亦得解。故舍脉从症，益精血、补肝肾为主，佐以调气血和胃润肠。方中熟地黄、何首乌、牛膝补肝肾；骨碎补，杜仲，续断补肾阳、壮腰膝，以阳中求阴；人参、当归调气补血；砂仁醒脾，又能减少熟地黄之过于滋腻；山萸肉补脾；川芎活血祛瘀去积滞；火麻仁润肠通便；枳实、青皮行气通便；麦冬、石斛既养脾肾之阴，又可增水行舟。方药对证，故获良效。

3 讨论

由以上验案可见脉与症都是疾病本质的外在表现，有其相应的病机，脉症相应只是疾病的一般规律，说明病机简单明了，易于区分；脉象不应是疾病的特殊规律，反映人体和疾病发病机制的复杂性，难以区分。因此，当脉症不应时，更重要的是综合脉象，仔细分析脉症的不一致性，不要孤立地猜测脉象的真假，盲目放弃，失去辨证的关键线索，使辨证出现差错[12-13]。就连极力倡导脉症从舍的张景岳也在《景岳全书·脉神章》中言:“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉?”脉尚如此，症未尝不是如此，所以，无所谓脉症真假，只是世人未能认知，而妄断其假随意舍去[14-17]。

中医诊断疾病必须四诊联合，综合考虑，不能单独依靠某一种诊断得出结论。《濒湖脉学》云：“上工欲会其全，必备四诊不可”[18-20]。临床脉象与证候不一致时，必须认真运用四诊搜集详细的病情资料。收集各种疾病现象，进行全面的辨证分析。根据脉象和证候的不一致性，可以假定两种不同的疾病判断，用来解释脉象和证候的表现。如果脉象表现突出，由其判断的情况可以解释证候的机制，而由证候判断的情况不能解释脉象的出现，则可以舍症从脉。相反，可以舍脉从症。一般认为临床上从脉者多，从症者少。然而，并不是绝对的。临床必须结合四诊收集的信息来解释清楚脉和症的发生机制。这样采取舍从，我们就可以实现正确妥协和正确判断。