论滋阴润肺治干眼

李点

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

干眼以眼部干涩、异物感、或有畏光、眼红、灼痛为主要临床表现，甚至损及视力，中医称之“白涩症”。《审视瑶函》曰：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”，《证治准绳》称“白眼痛”“干涩昏花症”，《眼科百问》《眼科六要》称“目涩”，《目科捷径》称“目涩难睁”，皆属中医“燥症”范畴。西医认为[1]干眼主要特征是泪膜不稳定和高渗透的恶性循环，导致眼表炎症损伤，眼部异物感，中重度的干眼伴有明显的疼痛，病情严重者会导致视力下降甚至失明，影响人们的生活质量，因而对干眼的防治意义重大。

1 阴虚肺燥与干眼

“白涩症”的病位在白睛和黑睛，为中医眼科学之外障眼病，发病多因风热邪毒，侵及白睛，若失治误治，余热未清，隐伏于肺脾；或肺阴不足，目失濡润；或饮食不节，湿热内生，气机不畅；或肝肾不足，阴血亏虚，目失濡养。其中，肺阴不足，燥热内生，目失润泽，较为常见。

《诸病源候论》曰：“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。”《秘传眼科龙木论》云：“目涩者……液道枯干脏腑邪热传于卫，真气不荣于目，故目涩也。”认为目涩病乃津液枯竭所致。《证治准绳·七窍门》曰：“神珠外神水干涩而不莹润”。目与五脏六腑有着密切关系，若脏腑失调，受“燥”所伤，耗液灼津，变生目涩。《素问·五藏生成》言：“诸气者，皆属于肺。”肺主气，主行水，若“雾露之溉”布散身之津液，上至头面诸窍以濡润之，肺气调和，气机宣畅，精津充沛，目窍滋润。肺为“五脏六腑之盖”(《灵枢·九针论》)，其性喜润恶燥，居高位，邪必先伤，外感邪毒，或余邪未尽，隐伏体内，化燥伤津，肺气郁而不宣，阻碍津液之敷布，阴津亏乏，目失所荣，则目珠干燥，隐涩灼痛，甚则肺金凌木，燥热灼睛，黑睛生翳。

2 滋阴润肺辨治干眼

干眼的阴虚肺燥证早期主症即“不肿不赤，只是涩痛”(《审视瑶函》)，至后期可出现“且干且涩愁无奈”(《目经大成·似因非症》)，沙涩昏朦等表现，可辨为“气分伏隐，脾肺络湿热”，《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举”，用药以轻清、宣散，过寒、过热、过润、过燥之剂皆不宜，以滋阴润肺为要。

2.1 白涩症“治惟滋阴养水”

《证治准绳·杂病》称干眼为“白眼痛”“干涩昏花症”，并言:“亦有不肿不红，但沙涩昏痛者，乃气分隐伏之火，脾肺络有湿热，秋天多有此患”，提出“治惟滋阴养水，略带抑火，以培其本，本正则清纯之气和，而化生之水润”。《目经大成》曰：“干涩昏花……五火熬伤神水而致……涩痛不堪，得泪乃活，可见水少热炙之故。”火性炎上，上冲头目，伤津化燥，以致眼干，痛涩难忍，灼热刺痒，则当滋阴润燥，润养目珠。

华平东[2]认为肺阴不足干眼主要是久病耗损，肺失濡养,布津失常，宣降失职所致，治以生津润燥，清宣肺气，宜用养阴清燥汤加减。白雪等[3]收集近10年干眼文献，总结中医药治疗干眼用药规律，发现用药和用方频数以清肺润燥、益气养阴中药、养阴清肺汤及引药直达肺经者最多，说明肺阴不足证为常见证候，故多从肺经论治。

2.2 滋阴润肺治疗干眼发病机制研究

梅冰逸[4]以养阴清肺汤内服配合凉雾熏蒸眼部治疗干眼肺阴不足证，疗效优于西药治疗组，分析其机制可能是其使角膜-泪腺反射弧阈值降低，促进泪液分泌的作用。邓之华[5]认为滋阴清肺汤结合聚乙二醇滴眼液治疗干眼肺阴不足证的疗效显著，其作用机制可能与降低IL-1β、IL-6及TNF-α的表达相关，值得深入探索。史俊等[6]研究，采用参麦润燥方治疗干眼肺阴亏损证，观察4周后，患者的FL评分、SRI及SAI显著降低，泪液分泌、泪膜破裂时间显著升高，泪液中的TNF-α、IL-1β及IL-6明显降低,程度较对照组更为显著，表明参麦润燥方可有效增加干眼患者泪液稳定性，促进角膜上皮修复，可以减轻患者眼部的炎症反应。

3 滋阴润肺治干眼的临床应用

3.1 常用方剂

干眼阴虚肺燥证常用养阴清肺汤、清燥救肺汤、桑白皮汤加减治疗。

3.1.1 养阴清肺汤

肺阴不足证干眼，多由温热性疾病日久，热结阴亏，虚火上炎所致，症见眼干涩不爽，不耐久视，黑睛可有细点星翳，反复难愈，或伴干咳少痰，咽干，便秘，舌苔薄而少津，脉细数无力。《神医汇编·卷一·乙庚方》言：“盖肺为娇脏，为一身之华盖，宜润不宜燥，要其大法，无非清润而已。”肺阴不足，虚火上炎之证，治当“壮水之主，以制阳光”，药宜甘寒滋养，使子母相生，不受火刑，其气自清。

养阴清肺汤出自清代郑梅涧《重楼玉钥》，由生地黄、麦冬、生甘草、玄参、贝母、牡丹皮、薄荷、白芍8味中药组成，仿《温病条辨》增液汤加味而成，原为阴虚肺燥之白喉所立，然异病同治，有是证用是方，可用于肺阴不足证干眼。方中生地黄为君药，甘苦而寒，滋阴清热；麦冬、玄参为臣，甘寒入肺，养阴润肺、清热生津，共助生地黄增液润目；白芍、牡丹皮敛阴养血、清热凉血，贝母性寒，味甘质润，清热润肺、化痰散结，共为佐药；少予薄荷，辛凉宣散，引药上行，生甘草既清热解毒，又调和诸药，同为佐使。全方攻补兼举，散敛共用，标本并顾，即成养阴清肺之意。

3.1.2 清燥救肺汤

秋令久晴无雨，温燥伤肺，肺阴不足，目失濡润则致白涩症，症见目珠隐涩微疼，眼眵干结，或身疼头痛，干咳无痰，咽干鼻燥，舌干少苔，脉细数。《医方集解·润燥之剂》曰： “治宜甘寒滋润之剂，甘能生血，寒能胜热，润能去燥，使金旺而水生，则火平而燥退矣。”润乃治燥之大法，阴虚肺燥之证，不宜专予辛香、苦寒之品，具辛凉甘润之性的清燥救肺汤较为适宜。

清燥救肺汤出自清代喻嘉言《医门法律》，由经霜桑叶、煅石膏、麦冬、杏仁、枇杷叶、阿胶、胡麻仁、人参、甘草等9味中药组成，专解温燥伤肺之证，为清燥润肺、益气养阴之代表方。方中重用霜桑叶为君，其质轻柔润入肺，清宣肺中燥热；煅石膏辛甘大寒，与甘寒养阴之麦冬相伍，宣、清并用，清泄肺热兼以生津，共为臣药；佐杏仁、枇杷叶苦降肺气；阿胶、胡麻仁助麦冬养阴润燥；用人参、甘草益气补中，培土生金，此则“损其肺者，益其气”(《难经·十四难》)。诸药共用，宣、清、降、润，则燥热清，气阴复，目得濡润，诸症自除。

3.1.3 桑白皮汤

本方治疗干眼属于暴风客热或天行赤眼等目疾余热未清，隐伏肺脾之中，邪热久留，伤及肺脾，肺阴亏损，湿热留恋。症见目中干涩，微痒或畏光、灼热，睑内或白睛赤丝，舌质红，苔薄黄，脉数。如《审视瑶函》所言：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热”“此症南人俗呼白眼，其病不肿不赤，只是涩痛。乃气分隐伏之火，脾肺络湿热，秋天多患此”。

桑白皮汤方出清代傅仁宇《审视瑶函》，由桑白皮、泽泻、玄参、甘草、麦冬、黄芩、旋覆花、菊花、地骨皮、桔梗、白茯苓等11味中药组成，方中桑白皮甘寒，归肺经，“长于利小水，及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之”(《本草纲目》)。善泻肺中伏火，为君药；地骨皮清肺降火,旋覆花泻肺降气，有助桑白皮清降肺中伏热，麦冬、玄参甘寒质润，养阴润肺，滋阴降火治疗邪热伤阴，黄芩清热燥湿，善清脾肺湿热，共为臣药；佐以茯苓“生津液开腠理，滋水源而下降”(《本草纲目》)，泽泻渗湿、助湿下泄，菊花清利头目；桔梗引药上行，甘草调和诸药，二味同为使药。诸药相伍清肺润肺，燥湿渗湿，脾肺伏隐之湿热一举而解。

3.2 现代临床研究

运用滋阴清肺治疗干眼，临床有较多临床研究报道。王玉斌等[7]以干眼方滋阴润肺、益肾明目，治疗干眼肺肾阴虚证30例，有效率为93.33%，优于西药滴眼液组。蒲海生[8]观察玄麦地黄汤联合滴潇莱威眼药水治疗肺肾阴虚干眼，总有效率为96.7%。汪伟[9]将60例干眼肺阴不足证患者随机分组，对照观察养阴清肺汤配合羟糖苷滴眼液治疗与单纯使用羟糖苷滴眼液治疗的疗效，提示养阴清肺汤治疗干眼肺阴不足证疗效满意。苏晶[10]临床研究表明，养阴宣肺汤可以增加泪液分泌、改善泪膜质量、保护角膜和缓解干眼症状，且疗效持久，总体疗效优于单纯人工泪液且安全稳定。

4 滋阴润肺治干眼临床体会

干眼好发于成人，其发病与生活和工作环境、用眼习惯相关，屈光不正、结膜炎、睑缘炎等眼病及眼部术后较容易并发。常见证主要有邪热袭肺、湿热阻滞、阴虚肺燥、肝血亏虚、肝郁化火、肝肾不足。产生阴虚肺燥证的病因病机有：风热外袭，常易犯肺，或热病后期，邪热伤肺，肺失清肃，日久伤阴；秋令久晴无雨，温燥伤肺，肺失清润；肺部宿疾，肺阴受损；肝郁化火，木火刑金，灼伤肺阴；肾阴不足，子病及母，肺肾阴虚。肺阴亏虚，燥热内生，目睛干燥，黑睛受灼，“燥胜则干”(《素问·阴阳应象大论》)。

4.1 滋阴润肺以治本

“燥者濡之”(《素问·至真要大论》)，金水不足，目失濡润，养阴润肺为治本之法。总结临床经验，运用养阴润目汤(自创方)加麦冬、玉竹，收效颇佳。

4.1.1 养阴润目汤

本方以《重楼玉钥》的“养阴清肺汤”化裁所得，由生地黄、当归、枸杞子、黄精、北沙参、石斛、白芍、菊花、牡丹皮、黄芪共10味中药组成。方中生地黄、当归、枸杞子为君药，补肝肾、养阴血；黄精补气养阴、润肺益肾，北沙参养阴清肺，石斛益胃生津，白芍养血、敛阴柔肝，四味共为臣药；以菊花、牡丹皮、黄芪合用，清热明目、益气生津而为佐药，全方滋补肝肾，益气润肺并用，以期充养肝肾，泪液生化有源，生津润肺，燥热得清。《罗氏会约医镜》云：“滋肾以涵金，而肺之子亦旺。生生不绝，津液充足，何燥之有。”

4.1.2 加减运用

邪热隐伏，目赤眵多：加石决明、桑叶、连翘、桑白皮散邪清热。余邪留恋，干眼日久不愈：加党参、太子参益气扶正祛邪，加郁金、川芎活血逐瘀。津亏血少，目失滋养，视力疲劳：合杞菊地黄丸。肺失清肃，干咳少痰：加桔梗、贝母、杏仁润肺化痰止咳，琼玉膏养阴润肺。燥热津伤，咽干鼻燥：加芦根、玄参滋阴润窍。肝郁化火，木火刑金，灼伤肺阴，胸胁胀痛，心烦易怒：加柴胡、郁金、香附、栀子，或丹栀逍遥丸以疏肝清热。津伤便结：加瓜蒌、火麻仁、桑叶、玄参滋阴润肠，通腑泄热。阴虚日久，气阴不足，疲乏、便溏：加白术、淮山药补肺益脾。肺肾阴虚，咽干、耳鸣、目朦：加楮实子、茺蔚子、菟丝子滋补肾阴。

4.2 综合治疗以增强疗效

外用滴眼液是治疗干眼的基本方法。人工泪液具有润目功效，或有抗炎作用，如玻璃酸钠滴眼液、羟糖甘滴眼液等，可维持眼表水液环境、减少泪液蒸发量，暂时缓解眼表不适。中药人工泪液治疗干眼有较好的前景，彭小芳等[11]观察不同浓度的密蒙花滴眼液对去势雄兔干眼作用，结果提示，不同浓度的密蒙花滴眼液具有类雄激素效果，可减少干眼结膜组织的炎症，增加干眼眼表黏蛋白的表达，维持泪膜稳定性。

以往研究中选取黄精、鱼腥草两味中药制成精草润目滴眼液[12]，用于治疗干眼，随机对照观察结果显示，精草润目液总有效率达到92%，明显优于对照组。

合理配合针刺疗法、眼周按摩、眼部熏蒸等，均有积极意义。陈艳艳等[13]以人工泪液配合中药“四黄清灵液”熏蒸双眼的方法，观察干眼患者82例164眼，总有效率87.8%，表明联合治疗对增加泪液分泌量和泪膜稳定性，改善干眼症状有较好作用。刘小虎等[14]采用中药滋阴润目方熏蒸联合下泪点植入SmartPlugTM泪道栓子，双氯芬酸钠滴眼液滴眼，治疗重度干眼患者，随机分组观察60例，治疗组可以明显改善重度干眼患者的临床症状。林秋霞等[15]临床观察结果表明，以杞菊甘露饮配合针刺治疗干眼肺肾阴虚证，泪膜稳定性明显增强，泪液的质量提高。刘琴等[16]通过清肺养阴润燥中药联合眼针治疗干眼，进行临床随机分组对照，治疗后的总有效率和眼表检测各项指标显示，观察组优于对照组，疗效显著。

4.3 科学调护以巩固疗效

劳逸结合，锻炼身体，增强体质。消除发病诱因，保持良好生活、工作习惯。干眼的年轻化趋势明显，多与长时间面对荧光屏，影响双眼的泪液分泌有关，应减少电子设备使用时间，节用目力，不要熬夜。老年人泪液分泌量减少，容易发生干眼，应注意饮食营养和眼部卫生等调护。长期佩戴角膜镜会加速泪液的蒸发，角膜抗损伤能力下降，应注意合理使用。不良环境，如烟雾、紫外线、空气污染、高温、空调和干燥气候，会增加泪液的蒸发，形成干眼，应掌握工作时间，尽量避免伤害。长期使用某些眼药水，如血管收缩性眼药水，也易导致干眼。抗抑郁药、利尿剂、抗溃疡药等，可使泪液分泌减少，应遵医嘱使用，且密切观察。自我管理好情绪，保持心态平和，有助防病治病。提倡清淡而营养的饮食，忌辛燥伤阴食品。积极治疗原发病。如睑板腺功能障碍、泪小点阻塞等泪液分泌和排出障碍的眼病。屈光不正、白内障、青光眼、类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺异常等均可能继发干眼，当及时防治。

综上述，阴虚肺燥是干眼的常见病机，肺阴不足，燥热内生，目失润泽；滋阴润肺是辨治干眼的常用治法，多选养阴清肺汤、清燥救肺汤或桑白皮汤加减，自创养阴润目汤临症加减，或配合运用滴眼液、针刺疗法、眼周按摩、眼部熏蒸等，疗效颇佳。