从“玄府”辨治肝纤维化的理论探析

王龙,杨宇，王宝家*

(1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610072)

肝纤维化是机体对各种慢性肝损伤的自我修复反应，本质是细胞外基质的过度沉积和降解失衡所致，是许多慢性肝脏疾病的共同病理过程[1]。中医学中尚无统一的病名，把它归属于“肝积”“鼓胀”“胁痛”“黄疸”等范畴，以腹痛、恶心、食欲减退、厌油腻为主要表现[2]。中医学中的玄府理论是近些年的研究热点，王明杰提出“玄府郁闭为百病之根”[3]，玄府无处不在，无物不有，存在于机体内外表里，密布全身脏腑、器官、经络，其必然也存在于肝脏之中，即肝玄府，肝玄府的生理性能和病理演变必然也与肝纤维化的发生发展存在密切的关系，本文试从中医玄府理论出发来论治肝纤维化，以飨同道。

1 玄府理论概述

“玄府”是由金元时期医学大家刘完素首创，玄府一词出自于其论著《素问玄机原病式》，曰：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，皆尽有之，乃气出入升降之道路门户也”。刘氏在继承《内经》“玄府者，汗孔也”的基础上，创造性的提出了玄府新的内涵，即玄府是存在于人体上下内外、无处不在的升降出入的通路，玄府密布人体，网络全身，由气血、津液、精神升降出入，贯通人体四肢百骸、五官九窍、脏腑、经络，共同构成了中医学中的生命体。其后，玄府理论不断的得到补充和发展，形成了系统的玄府学说，玄府作为全新的微观结构概念，在生理性能上和病理演变上都得到了充分的认识。在生理上主以气血、津液、精神的升降出入畅通，强调“以通为用，以开为顺”的生理特性。气血、津液、精神是构成人体生命活动的基本物质，有赖于玄府的通利畅达，则气血、津液、精神才能深入全身各处，环流输布，运转往复，充分发挥其滋润营养、温煦推动、信息传导等作用[3]。在病理上强调“以闭为逆，以塞则病”，气不通则郁，血不通则生瘀，津液不通则为水湿痰饮，精神不通，则神机失用，因此不畅、不通、闭、塞是玄府病变的基本特点。玄府无处不至，遍布全身各处，玄府闭密，则诸病生焉，恰如刘完素所言：“玄府郁闭为百病之根”。

2 肝玄府

肝玄府是存在于肝的微观结构，也必然要契合肝的生理特性，发挥其功用。王明杰认为肝所疏泄之气，所藏之血，必经过网络密布的肝玄府的开阖、畅通、运转，进而调节全身气机，疏通气血出入，参与气血化生，调节精神情志，以及脾胃气机的升降[3]。常富业[4]认为肝脏通过玄府,不断疏泄气机于全身,调节全身的气机,使气机条畅,气行津畅,促进和维持津液的输布流畅。

肝喜调达而恶抑郁，其功主疏泻、藏血，司一身之气血津液的的疏通、畅达。肝气的调达，有赖于玄府的开阖通利，若玄府郁滞，则肝气“疏泄不及”或“疏泄无力”，而郁结于内。气为血之帅，血的运行畅通，依赖于气机的调达，和推动，若肝气郁结不通，则相继出现气滞血瘀的病理状态，因此《血证论》云:“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。相反，若肝血不足，玄府失于滋润濡养而萎弱自闭，则肝气不能升降出入，郁结于内，而难以行使疏泻之职。肝具有化生气血的作用，《素问·六节应象大论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，肝化生气血与脾胃的运化功能密切相关。脾胃为后天之本，受纳腐熟水谷，运化水谷精微，产生营气，行于脉中而为血，行于脉外而为气，《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。肝脏通过玄府协调气机的疏泻升降，促进脾胃的消化吸收，使水谷精微化生气血，此之谓“木能克土，亦能疏土”，《血证论》也言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝藏血，舍魂，与人的精神意志活动息息相关，《灵枢·本神》言：“随神往来者谓之魂”。神的产生和神机运转需要气血津液等精微物质的滋润濡养，而气血津液的生化运行离不开肝玄府的开阖有序。因此，肝玄府是维持肝脏正常生理功能实现的最微小结构和功能单元，若玄府通利障碍，则肝必然产生病变。

3 玄府郁闭是肝纤维化的基本病机

肝纤维化在古代文献记载中并没有统一的病名，归属于中医“胁痛”“肝积”“腹痛”“鼓胀”“黄疸”等范畴。肝纤维化病机错综复杂且迁延多变，可因外感六淫疫疠、七情内伤、饮食劳倦等致肝损伤，发生发展过程中有寒、热、虚、实之证，有气滞、血瘀、津停、痰凝等诸多变证[5]。玄府作为全身上下出入气、血、津、液、精、神最细微的结构，必然参与了肝纤维化的发生发展。

玄府密布贯通人体四肢百骸、五官九窍、脏腑、经络，如五脏有肝玄府、心玄府、肺玄府等，五官有耳玄府、眼玄府、鼻玄府等，经络有经玄府、络玄府[3]。然病邪有在卫气营血深浅之别，病位有在经在络之分，玄府也自当契合疾病发展的规律，逐级分化，根据机体不同部位、结构层次或功能层面，参与生理、病理的全过程，常富业[6]认为任何层次结构发生的病变，都可以表达为玄府病变，简称“玄病”。因而宗叶天士“初病在经，久病入络，以经主气，入络主血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”(《临证指南医案》)之说，以及前人对于玄府的认识，本文提出肝纤维化的发生，初起邪在气分，肝玄府郁滞，是玄府在气在经之变，久病，病邪深入，肝络玄府瘀闭，是玄府在血在络之变，其基本病机在于玄府郁闭。玄府郁闭程度有轻重之分，“滞”程度较轻，气血津液流行不畅而已，“闭”程度较重，气血津液完全不通。

3.1 湿热蕴肝，肝玄府郁滞

湿热是肝纤维化形成的始动因素[7]，湿热蕴肝，肝玄府郁滞是肝纤维化发生的病理开端，此为邪在气分。湿热邪毒既可自外感受，也可内生于里，内生湿热多因脾胃虚弱，嗜食肥甘厚味或素喜饮酒致使痰湿内生，日久化热而成[8]。外感湿热，可直入中焦气分，侵犯脾胃，而成脾胃湿热证，章虚谷言：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”。刘氏认为风、寒、湿、燥及火热之气均可造成玄府的损伤，影响玄府的通利[3]，湿为阴邪，其性重浊，胶黏难解，易闭玄府，热邪怫郁于内，玄府闭塞，致气机郁结，湿热交互，难分难解，氤氲难化，玄府因实而滞。无论外感还是内生湿热，蕴于肝胆，滞于肝脏玄府，是玄府在气在经之变。肝喜调达，恶抑郁，主调畅全身之气机，与玄府通达之性相合，肝玄府一旦失于正常通行，首先影响到的就是气机的疏泄升降，气机条畅，人即安和，一有怫郁则百病丛生，正如《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，湿热初在气分，玄府郁滞，肝失调达，气机郁结，所以言“气郁为六郁之首”。肝纤维化病人平素便有情志抑郁不舒的现象，玄府不通，气机郁滞，则见脘腹胀满，情志抑郁，湿热位于肝胆、脾胃，见纳差、厌油腻、恶心呕吐、便秘或便溏等症状。

3.2 痰瘀胶结、肝络玄府瘀闭

湿热日久，黏腻不解，则深入络脉，玄府闭塞，这与肝脏的微循环病变相关[9]，是肝纤维化的形成阶段。清代叶天士言：“初病在经，久病入络，以经主气，入络主血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”，湿热邪毒内侵，正邪交争，最终经病及络，气病及血，引起肝络瘀阻，玄府郁闭。玄府是络脉微细结构孙络的进一步分化，是更为微观的结构概念。赵庆认为络脉是人体精、气、血、津液流通横贯于全身的细小通道，而玄府则是络脉道路上的孔道[10]，两者生理上均为气血津液运行的通道,具有以通为顺的特点。朱凤娟认为络的生理功能的实现是通过“玄府”开阖完成的，络脉是营卫气血运行的通道,而营卫气血的运行离不开玄府的开阖通利，可以认为玄府为络脉之门户，玄府的开阖状态,决定络的渗灌气血功能的实现[11]，气血在肝络升降出入的至微通道为玄府，肝络之玄府通利，气机畅达，则肝不病矣。肝络玄府瘀闭，在血行不通的基础上，出现气郁不通，津液不通的病理发展，津聚成痰，痰瘀互结，锢结不解，滞于肝络玄府，瘀血、痰浊为玄府不通产生的病理产物，又可转化为致病因素加重玄府的闭塞，终致气血失调、痰瘀阻滞，肝络失通，玄府郁闭，如此反复，形成恶性循环，持续造成肝的损伤而病深难解。大多医家趋同认为痰瘀是肝纤维化发生的关键因素，与肝纤维化的程度密切相关，临床表现主要有胁痛、腹痛、结聚或包块、皮肤青筋暴露、舌质紫暗等，《古今医鉴》言：“胁痛者……或痰瘀留注于血，与血相博”。

3.3 正虚邪留，肝络玄府失养

肝纤维化涉及本虚标实两个方面，前期以湿热疫毒、痰浊瘀血互结蕴于肝胆、肝络玄府瘀闭为主要病变，发展后期肝络失荣，玄府衰萎自闭而致正虚邪留、脏腑衰败、气血阴阳失调。一者，痰瘀阻滞肝络，玄府瘀闭，反复不解，必然阻隔气血津液的渗灌，形成气血亏虚、津液不足的虚弱证候，反之气血津液不足，或耗损太过，无以充养，致络脉失荣，玄府萎弱不用，以此循环往复，愈郁愈虚，肝脏衰败，功能失调，正虚邪留。二者，肝病日久，累及于脾，是肝纤维化后期的另一证候特点，《太平圣惠方》曰：“夫水气心腹鼓胀者，由肝脾二脏俱虚故也”。脾为后天之本，气血生化之源，若脾失运化，气血化生乏源，在肝络玄府出入的气血衰微，则肝体不得充盈滋润，肝气不得布散，是肝脏功能衰败的另一原因，临床见于腹部肿大、胁下时有作痛、舌下络脉青紫、身体疲乏、四肢无力、情绪抑郁、肝功能衰退严重等。发展极期，气血津液等精微物质进一步耗损，玄府失于滋润濡养，则神机在玄府的运转通利障碍，表现出意识障碍、行为失常和昏迷等，临床常见于肝性脑病、肝性昏迷等，多因肝脏衰败严重引起的中枢神经系统功能失调。

4 开通玄府治疗肝纤维化

玄府郁闭而百病生，根据玄府“以通为顺，以闭为逆”，而立开通玄府法。刘氏认为辛热药具有开通玄府的作用，如《素问病机气宜保命集》有“辛以散结”“令郁结开通，气液宣行”“宜以辛热治风之药，开冲结滞，荣卫宣通而愈”“辛甘热药皆能发散者，以强力开冲也”等论述。辛热药中以发散、搜剔、香窜、温通之性，直接作用于病变玄府，使窍道开启，疏通气血、津液、精神出入，恢复气血阴阳调和。肝纤维化过程中，湿热、痰瘀常相兼为患，病程中往往虚实夹杂，临证当辨析湿热、痰瘀主次，明确玄府在气、在血之变，分清标本虚实，在解除引起玄府郁闭之因外，而灵活运用开通玄府之法。

4.1 清热化湿、疏肝行气、辛散开玄

肝纤维化初期，湿热初起，肝玄府郁滞，邪在气分，当以清热化湿之法解除玄府郁滞之因，同时以辛味之药开通玄府，从而畅通玄府气机升降，调达肝气。刘氏于《素问玄机原病式》言：“盖热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能盛热，使气宣平而已”，提倡以辛苦寒药清化湿热，开通玄府。选方有龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤以疏肝行气、清热化湿，另外可酌情选用具有辛散宣透之性的风药，如肝郁血虚脾弱证之逍遥散中的柴胡、薄荷，肝郁脾虚之痛泄要方的防风，痹证日久，肝肾两虚之独活寄生汤的独活等，以宣透玄府的开阖通利。李波[12]认为肝为风木之脏，与风药同气相求，风药辛散升浮、味薄气轻，可入肝经，透达玄府，调畅肝气升木之象。

4.2 祛痰化浊，化瘀通络、辛窜开玄

痰浊与瘀血是致病因素导致的病理产物，又可成为致病因素阻滞玄府的开阖，产生新的病变，因此祛痰化浊、活血通络、开通玄府是治疗肝纤维化的关键。痰浊与瘀血具有共同的病理基础，痰浊来源于津液，瘀血来源于血液，津血同源，两者互生互化，《血证论》曰：“痰亦可化为瘀”“血积既久，亦能化为痰水”，《金匮要略》也言：“血不利则为水”。津液与血液在生理上的同源性决定了痰浊与瘀血在治法上的关联性，活血必兼以化痰，化痰也必兼以活血，如此对于痰瘀互结、胶黏难去之证，起到事半功倍的效果。痰滞玄府，可选用二陈汤、涤痰汤等，药选用半夏、天南星、葶苈子、浙贝母等。对于血瘀络脉，玄府瘀闭，选用复元活血汤、膈下逐瘀汤等，药选用川芎、丹参、桃仁等以活血通络、开通玄府。此外，应当酌情合用辛窜虫类药和风药，虫药药性峻猛，灵动活泼，具有蠕动之力和啖血之性[13],可以搜剔入络、开玄透玄，用于治疗顽痰瘀血痼疾，如大黄虫丸中的虻虫、水蛭、土鳖虫，升降散中的僵蚕、蝉蜕，薛氏三甲散中的僵蚕、土鳖虫、鳖甲等，风药如桂枝茯苓丸中的桂枝，发散宣透以开玄府，使阴霾散尽。

4.3 扶正去邪，以补为通、辛香开玄

肝纤维化后期，肝络失荣，玄府萎弱自闭，而致脏腑功能衰败、气血阴阳失调，正虚邪留，病性为虚中夹实。其病理变化中，虽有痰瘀留滞，但肝脏功能衰败严重，不耐峻猛攻伐之剂，其治疗当采用以补为通的治法，以滋养、启动玄府开阖，使气血津液流通于络脉，运行于脏腑，从而复苏肝木之生机，扶正以祛邪，方选当归补血汤合四君子汤，健脾养肝，生化气血，则肝体得养，肝有所藏，玄府得以血的滋养、气的推动而开阖有序，药用当归、黄芪、党参、白术，茯苓等。此外，也要考虑到纯投大队补益滋腻之品，出现虚不受补的情况，不仅不利于玄府的开阖，反而加重了玄府的郁闭，因此可适当合用一些辛香温通之品，补中有通，动静结合，疏通窍道，从而引领气血津液布散[3]，且可运转神机、开窍醒神，以防神志之变，药选沉香、麝香、苏合香、石菖蒲等。

刘氏虽倡以辛味药开通玄府，但也同时强调其耗气伤阴之弊，如其在《素问玄机原病式》曰：“凡治风热结滞，宜戒热药过甚”，因而在辨证时，当明确病因病机、分清寒热虚实，用药时当配伍有度、中病即止。反之，用不择法，则易生他患。

5 结语

玄府作为无处不在、无微不至的微观概念，为认识肝的生理活动和病理变化提供了切入口。肝纤维化病机复杂，现代医家并没有达成统一的定论，有以湿热疫毒伤肝为病机的着重点，也有从痰瘀滞于肝脉、以络病立论者，因此从玄府理论认识肝纤维化的发生发展,而治疗肝纤维化可以作为新的切入点。玄府不仅是微观的结构概念，而且是客观存在的，现阶段对于玄府的微观实质和科学内涵仍在探索中，其中肝玄府的研究取得了一定的成果，如黄文强[9]认为，肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构是窦周间隙内外进行物质交换的微观通道，提出肝玄府与窗孔结构可能相关的假说，因此，肝窦内皮细胞窗孔是否为肝玄府的微观实质还需深入研究。