中医“火邪”病机理论探析∗

蔡亚伟，孟 辰，胡明会，孙 亚，夏小雯，郭英慧

山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355

火在中医学理论中经常出现，有生理之火和病理之火之分。《素问》云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”［1］22。少火属生理之火，辅助强壮人体正气，而壮火则消耗人体正气，使机体衰弱。后世又延伸出“气有余便是火”“五志过极皆可为火”“相火内生”等理论。中医学的基础理论大都基于《黄帝内经》（简称《内经》）学术思想，都离不开《内经》的宗旨，这些理论不仅促进了众多医家对火邪病机的学术争鸣，也使得中医学领域中，火的含义得到了不断的补充和完善。

1 《内经》病机十九条

病机十九条是《内经》病机学说的重要内容。其中的每一条病机，均是通过主要证候表现，来审证求因，探求病机。病机十九条中，火邪独占五条，汇集了火热致病的常见症状，体现了火热致病的多发性。其病证表现出的多样性特征及其对于火热致病的论述，为后世相关机制的认识与阐发奠定了理论基石。

1.1 诸热瞀瘛，皆属于火热与火本属同气，而有轻重之分。轻者为热，重者为火；热为火之渐，火为热之极；热甚则化火化毒，故常火热并称。《素问·玉机真脏论篇》曰：“病筋脉相引而急，病名曰瘛”［1］85。火为阳之极，火盛则身热。心藏神，主血脉，属火。火热扰心，心火旺盛，内陷心包，风热上扰，痰迷心窍，则见神识昏蒙。瞀就是昏冒，头晕眼黑，头脑不清醒。“又因心藏神，肝主筋，火热熏灼，则心不藏神，肝不主筋。火灼阴血，筋脉失养，则见瘛疭，肢体抽搐，角弓反张。”本句所言，是热病进一步发展而出现神志不清，筋脉拘挛抽搐之证，是由热邪化火，热盛动风，风火兼化引起，多为外感温热疫病之邪。治疗时以大青叶、龙胆草等苦寒清泄药物为主，佐以僵蚕、天麻、全蝎等清心开窍之品以凉肝熄风。方用“凉开三宝”或牛黄清心丸、黄连解毒汤之类，亦可用羚角钩藤汤酌加苦寒清泄之品加减治疗。古有“风温挟湿案”，患者“初起体热，咳嗽胸闷，身痛头疼，便泻口渴，不甚引饮。早期投以凉解疏化等剂未愈，病月余，神倦瞀瘛，口燥咽干，大便不行，溲赤而涩，月汛二期不至，奄奄待毙。脉微欲绝，舌绛苔少。”［2］医者断为真阴已亏，故脉微神倦。肝脉上巅，肝热，故头疼不减。此为热病后期，真阴已亏，虚火上炎，火炽于上则瞀；阴液亏虚，则大便不行、天癸逾期。当以大补肝肾之阴的药物，壮水以制火；并平肝潜阳，润肠通便，敛阴生津，调养胃阴，方得痊愈［3］。今人以羚羊钩藤汤加减治小儿痉挛症属心肝火热症者［4］，盖此类也。

1.2 诸筋鼓慄，如丧神守,皆属于火此句病机为火热内盛，阳郁不达，入营劫液，耗血动血。“禁”即口噤也，牙齿紧闭，难以张开，“鼓慄”即鼓颔、战栗，上下齿不停地叩击，不能自控也。多为火邪所致，火热郁闭，阳盛格阴，则外现口噤、鼓颔、战栗等类似寒症之状，如丧神守即谵语、恍惚不安，实为真热假寒证，火扰心神也［5］。《素问·阴阳应象大论篇》云：“热极生寒”“重阳必阴”［1］22-23。临床中，温热病热极化火，往往向反面转化，出现寒水之象，表现出恶寒战栗；里热愈盛，则恶寒战栗愈严重，继而神志蒙胧，甚至昏迷。张仲景认为，恶寒是太阳表证，有一分恶寒便有一分表证。又曰：“其人本虚，是以作战。”［6］可见恶寒战栗亦有因寒因虚因表者，应据脉证，详加辨认。治疗时，须针对火热炽盛的病机，用清热泄火或攻下泄火之法，以葱白淡豆豉汤、银召散等施治［7］。

1.3 诸逆冲上，皆属于火火曰炎上，热性急迫，火盛会迫使气机上逆，从而出现呕吐、呃逆、喘急、呕血等证。临床上见到气机急促上逆的病证，首先应从火的病机考虑。在治疗时，应以泄火降冲之法治之。胃火热盛，可致胃气上逆，而发生呕吐呃逆，治宜泄火降胃，方用大黄黄连泻心汤，黄连泄胃火，大黄降胃逆。肺火热盛，可致肺气上逆，而发生呼吸喘急，治宜泄火降肺，方用麻杏石甘汤以宣肺清热平喘。胃为燥土，肺为燥金，肺胃火盛气逆所致之喘急、呕逆，往往易化燥伤阴，引起肺胃阴虚津亏，因此，泄火降逆的同时，须考虑酌加甘寒滋润之品，如沙参、麦门冬等以滋养肺胃之阴。

1.4 诸躁狂越，皆属于火此句意为神识狂乱、行为越礼、手足躁扰诸证，大都为火邪所致。躁，指躁扰不宁；狂，指语言及行为错乱；越，言行怪异，失其常度。心主神，属火［8］。火性属阳，主动。火盛则扰乱心神，神志错乱，而见狂言骂詈，殴人毁物，行为失常；火盛于四肢，则烦躁不宁，甚则可见逾垣上屋。神志异常在临床上，多由火盛痰郁引起。刘河间云：“热盛于外，则肢体躁扰，热盛于内，则神志躁动。”因火热所致的躁狂病证，有两种病因引起。一种见于外感热病：热极化火，扰及神明，可见神志烦躁不宁、狂妄失常、谵语等症。如伤寒、温病的阳明腑证，或热陷心包，皆表现为神志烦躁、谵妄、异常兴奋等症。治疗之法，属阳明腑证者，宜用三承气汤之类苦寒折降，通便泄火；属热陷心包者，宜用牛黄、至宝、紫雪等方清心开窍、折降心火。另一种见于五志之火：这与外感热证引起的不同，属于无热的躁狂之证。包括神经官能症、精神分裂症等在内，系内伤七情、情志失调引起。其病因病机，主要是气郁痰火，病变在心肝二脏。《景岳全书·狂证门》谓：“狂病多因于火……当以治火为先。”吴鞠通也在医案中记载，其治疗狂证多用黄连、山栀、芦荟等直折苦降法［9-10］。

1.5 诸病胕肿，疼酸惊骇皆属于火即皮肤肿胀疡溃、疼痛酸楚及惊骇不宁等证，大都为火邪所致。胕，通腐，意为胕肿，即皮肉肿胀溃烂、腐肿。《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》说：“痈疽原是火毒生。”［11］火热壅滞皮肉血脉，则会导致血瘀肉腐，正如《素问·生气通天论篇》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”［1］12主要表现为患处红肿溃烂、疼痛或酸楚。火热内迫脏腑，扰及神明，就会出现惊骇不宁。《素问·至真要大论篇》有“少阴司天，热淫所胜……火行其政……疮疡胕肿”［1］346之言。此属火邪导致血热肉腐的外科痈肿病。也就是病机所指的“胕肿”病。以清火凉血解毒为主，方用白虎加桂枝汤、仙方活命饮等加减治疗［12-14］。

2 刘完素“六气皆从火化”论

金代医家刘完素在病机十九条基础上，对火热之邪与风、湿、燥、寒邪之间的关系进行了深入的阐释，形成了六气皆从火化的观点。他强调六气之中，火热是致病的主要因素，而风、湿、燥、寒皆可化热生火。刘完素研读《素问》，欲从五运六气中论证百病，故提出“六气皆从火化”及“五志过极皆为热”两个著名论点。首先，风助火势，《素问玄机原病式·火类》曰：“火本不燔，遇风冽乃焰”“风木生热，以热为本，风为标，言风者，即风热也。”［15］这表明火本来不燔灼，若遇风之盛，而促成其火焰升腾。其次，积湿生热。《宣明论方·水湿门》说：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水液也。凡病湿者，多自热生。”［16］湿邪郁闭，阳气不得宣通，亦可郁积而化生火热。第三，燥能生火。如《宣明论方·燥门》提出：“金燥虽属秋阴，而其性异于寒湿，反同于风火热也。”［17］燥是秋季的主气，其性质虽属于阴，与寒湿不同，然而燥邪易伤津耗液，致津液损伤，因而易见类似于火热之征象。四是寒郁生热。《宣明论方·诸寒》说：“冷热相并而阳气怫郁，不得宣散，怫热内作，而成热症者。”“人之伤于寒，则为病热。寒毒藏于肌肤，阳气不得散发，而内为怫结，故伤寒者，反病为热。”［18］认为感受寒邪，而致阳气怫郁，失于宣散，其郁结于内，亦可形成火热之症。刘氏在解释六气化火时，常用《素问》“亢则害，承乃制”［1］266六字。他着眼于事物的变化，每用“反兼胜己之化”来解释“六气火化”与“五志致热”的形成规律。后引用《易》经之理以明世人，《易》曰：“润万物者，莫润乎水。又言：离火为戈兵。故火上有水制之，则为既济；水在火下，不能制火，为未济也。是故知水善火恶也。”［19］言“水善火恶”者，即指水善养物，而火多致灾矣［20］。

刘完素认为疾病多因火热而起，治疗多用辛苦寒凉之药，后世称其为“寒凉派”。他提出六气辨证理论，建立以六气门为纲的证候分类模式，开创了临床六气门分类法应用的先例，并对火热论提出了独特的见解，认为“五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，内外皆扰”［21］，并指出怫热郁结为热证的主要病机。“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒则散也……是故善用之者须加寒药……凡治上下中外一切怫热郁结者，法当仿此……慎不可悉如发表，但以辛甘热药而已。”［22-23］他的这一学术思想影响深远。

3 李杲“阴火论”

“阴火”一词由金代医家李东垣在《内外伤辨惑论》中首次提出，其后于《脾胃论》中又有多次阐述。李东垣继承《内经》中“内伤”的理论渊源，创立了“内伤病证”的学术思想，后世有“外感效仲景，内伤法东垣”的说法，称他为“补土派”。其“阴火”理论来源于《内经》“阴虚生内热”之说，《素问·调经论》曰：“其生于阴者，得之于饮食居处，阴阳喜怒……阴虚则内热。有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”［24《］脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提及：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［25］指出脾胃气衰是阴火产生的根源，东垣谆谆告诫说：“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也……惟当以甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈。”［26］用甘温之剂来补益脾胃，升清阳，泻火热，这是东垣治疗内伤热中病的基本法则［27］，代表方剂为补脾胃泻阴火之升阳汤、补中益气汤［28］，后世沿用至今。

4 朱震亨“相火论”

“相火”一词源于《内经》。《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明，相火以位。”［1］250《素问·六微旨大论篇》曰：“君火之右，退行一步，相火治之”“相火之下，水气承之。”［1］265《素问·六元正纪大论篇》曰：“上少阳相火，中太羽水运，下厥阴木。”［1］324可见《内经》相火本义是针对运气而言。至宋代，始用相火解释人体生理，此后再议相火则皆指人体相火［29］。朱震亨认为“相火”证的主要病机为肝肾阴虚，相火妄动。《格致余论》指出：“阴虚则发热。夫阳在外，为阴之护；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阳气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。”［30］相火藏于肝肾，禀命行令，以潜藏守位为要。肾阴充足，涵养相火，相火则潜藏于肝肾之中。若肾阴不足，不能制阳，则阳气外浮而生内热。朱震亨指出：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。”［31］所谓“五性”指的是心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志，五性就是人的情志；所谓“厥阳”就是指阳气的厥逆。朱震亨创滋阴降火大法，滋阴与泻火并用，补阴可以制火，泻火可以保阴，大补阴丸为代表方［32］。《丹溪心法·补损》门中罗列25方，在滋阴降火同时，保护胃气而不伤正，更显朱丹溪遣方用药独到之处。

5 小结

现代人生活节奏加快，工作压力增大，食饮无节，加上气候等因素，容易产生火热之证。临床上火热病证极为常见，是历代医家研究的重点。火热有外感与内生之别，前者系感受外界六淫、戾气之邪而成，属外感热病之类，后者多因脏腑功能失调、情志过度变化、气血津液亏虚或代谢运行障碍等诸多因素造成。内火病机不外人体阴阳气血虚衰、内部平衡失调以及瘀、郁、五志化生火热几个方面，病涉多个脏腑。然上述病机并非孤立，两种或两种以上的病机可同时存在。内伤火热证虚实均见，气火失调、阴虚火旺、阳虚火浮等均以虚证为多，而瘀郁化火、五志化火则以实证多见，或虚实夹杂。另外，诸病机之间亦可相互转化，如气郁化火日久伤阴而成阴虚火旺，五志化火可转变成瘀郁化火等，临证之时，均宜仔细辨识。