胸痛救治单元建设推进分级诊疗的不足及对策

王 茜 赵 佳 李春洁

天津市胸科医院 300222

胸痛救治单元作为胸痛中心建设的延续，主要面向承担急性胸痛急诊任务，年接诊量≥10例、且按照就近原则与已经通过认证的胸痛中心建立常态化联合救治及转诊关系的基层医疗机构[1]。胸痛救治单元是胸痛区域协同救治体系的重要组成部分，是一个紧跟新时代发展特点、面向基层、改善民生的全新概念。湖北省宜昌市积极推进基层医疗机构胸痛救治单元建设，使得基层医疗机构胸痛诊治能力明显提高，成功开展心梗溶栓治疗多例[2],成功挽救了患者生命。

但由于各地经济发展不均衡，人才资源配置不均等因素制约，不同医疗主体尤其是基层医疗机构(社区医疗服务中心、乡镇卫生院)对胸痛救治单元建设的动因、内涵及发展趋势等研究认识不够，在胸痛救治单元建设过程中，出现参与度不高、积极性不足、政策执行打折扣等问题，阻碍了胸痛救治单元建设向高质量发展的进程。因此，探讨胸痛救治单元建设的现实不足与解决对策就显得迫切而必要。

1 基层医疗机构存在的现实不足

1.1 诊疗水平不高，医疗资源匮乏 在我国，直接面对广大社区居民的基层医疗机构往往是急性胸痛患者首次医疗接触的场所。然而绝大多数基层医疗机构缺乏相应的诊断能力及治疗条件，一线医务人员对于胸痛发病机制和病理生理学特点认识不足，不具备快速识别急性心肌梗死之类急危重症不典型表现和心电图早期改变的能力，对急性胸痛患者基础救治和再灌注策略选择缺乏必要的知识与培训；同时基层医疗机构缺少足够数量保证开展床旁快检及心电图的仪器设备，导致急性胸痛患者延误很长时间后才能明确诊断，错过了早期黄金救治时间。因此，基层医疗机构现有诊疗水平和基础条件易导致大量临床误诊、漏诊及病情延误。

1.2 诊疗流程烦琐重叠，救治缺乏有效对接 急性胸痛救治有很强的时效性。资料显示，急性心肌梗死1h内死亡率为1.6%，6h则高达6%；主动脉夹层发病后48h内每小时死亡率增加1%；肺动脉栓塞早期死亡率达到15%[3]。然而现阶段一个不可回避的事实是，我国基层医疗机构常规诊疗模式难以实现对胸痛患者实施快速诊断与救治，具体原因表现为以下方面：(1)救治流程不合理。急性胸痛现有诊疗流程包括挂号、缴费、接诊、再缴费、心电图检查、诊断、治疗、自行转诊等环节，其中还要多次排队。这种传统模式存在着一系列不创造价值的步骤，必然造成胸痛患者救治延误，与“时间就是心肌，时间就是生命”的救治理念背道而驰。(2)深度联动不到位。我国现行医疗管理体系以“条块化分割”为特征，不同的医疗机构长期处于各自为政的管理状态。因此，区域整体协同救治难以形成合力，核心医院对基层医疗机构技术帮扶与诊断指导只能停留在口头、流于形式。由此，基层医疗机构在实际诊疗中缺少了大医院的全程指导与支援，难以确保急性胸痛患者转运的恰当时机与途中的安全性；也无法保证转运患者到达医院后能及时进入院内绿色通道，实现无缝衔接和不间断救治。(3)共享平台待完善。一方面，由于区域限制大多数基层医疗机构的医疗信息呈“孤岛”状态，造成转诊患者院前筛查、院内救治、院后康复相互脱节，各级医疗主体无法持续性跟踪患者病情变化并提供有针对性治疗；另一方面，广大农村及偏远山区信息化建设水平相对落后，打造“互联网+医疗”大数据平台存在诸多困难与挑战，很难实现与区域胸痛中心医院诊疗信息互联互通、共享调阅。由于大医院无法掌握转诊患者的第一手数据资料，只能要求患者重复检查来进行诊断病情，这样不仅延误患者早期救治，还会增加就医成本，极易引发医患矛盾与纠纷。

1.3 公众防治意识不强，胸痛急救教育弱化 急性心肌梗死作为心血管病最凶险的危急重症，始终以院前死亡为主，占总死亡率的79%。资料显示，我国急性胸痛患者发生心搏骤停后，抢救成功率不到1%，远低于发达国家2%～15%的抢救成功率[4]。分析其原因：(1)是公众缺乏胸痛疾病的认知能力，不了解胸痛症状或预警信号，导致发病后不能早期诊治；(2)患者胸痛发作时，大多缺少第一时间拨打120的急救意识，而是选择自行就诊，既延误了救治时机，还增加了院外死亡风险；(3)基层医疗机构尚未有效开展心肺复苏技能培训及体外自动除颤仪的规范使用，造成广大居民不具备必要的自救互救能力，尤其在农村地区更加明显；(4)虽然政府主导、部门协作、群众参与的健康教育体系初步形成，但作用发挥不到位，保障机制不健全，致使社会支持参与度不高，健康普及活动碎片化，居民健康素养水平极不均衡，难以产生整体效应。

2 胸痛救治单元建设的解决对策

要充分发挥好胸痛救治单元建设作用，首先要充分认清胸痛救治单元的本质和内在逻辑。一方面，胸痛救治单元与胸痛中心在适用对象、建设标准上虽有所差别，但本质上看两者的理论基础、建设目标及运行机制是一脉相承的；另一方面，胸痛救治单元是在构建胸痛中心区域协同救治体系、提升基层医疗服务能力的背景下应运而生的，从逻辑上讲胸痛救治单元是胸痛中心建设的延伸和补充。因此，笔者认为流程、机制、资源、教育多元交叉融合，赋予胸痛救治单元独有特质，形成了这一概念丰富内涵。

2.1 优化胸痛诊疗流程，实现救治标准统一 多数急性胸痛患者首诊医院往往选择距离发病现场最近的基层医疗机构，胸痛救治单元要求从首次医疗接触即分诊开始进行标准化、规范化流程与时间节点管理。通过建立胸痛优先机制、先救治后付费模式，强调所有急性胸痛患者从首次医疗接触后10min内，必须完成心电图检查，并确保首份心电图完成后10min内，由具备诊断能力的医师或远程传输至上级胸痛中心医院医师来解读诊断；与此同时开展床旁肌钙蛋白检测，抽血后20min内获取检测结果。从而快速将发病率高且随时威胁生命的急性心肌梗死患者甄别出来。对于明确诊断为STEMI患者，若在本机构实施溶栓治疗，应在患者入门后30min内开始溶栓；若实施转运PCI或者转运溶栓，应在患者入门后30min内转出[1]。

胸痛救治单元标准化救治流程要求，医务人员在每个诊疗环节上必须严格遵循诊疗规范与指引，并按规定时间完成。一方面避免了接诊人员的临床经验不足、专业观念差异、应急处置忙乱等因素导致的误诊、漏诊、治疗延误，显著提高急性胸痛诊疗的规范性与快捷性；另一方面摒弃了排队就诊的传统模式，最大限度地缩短了患者从首次医疗接触到确诊治疗的时间，实现了早期诊断与救治。

2.2 建立快速联动机制，增强救治整体效能 胸痛救治单元建设是完善区域急性胸痛协同救治体系的重要步骤。依托先进的云技术及软硬件的安全保障措施，打破区域医院间数据难以汇聚的限制，实现上、下级医疗机构间的线上转诊以及诊疗信息的共享调阅。

通过区域远程会诊中心，推动“基层检查、上级专家诊断、区域内结果互查互认”。胸痛救治单元难以确诊的急性胸痛患者，利用远程心电平台，上级医院专家开展线上会诊，实时指导基层医生判读心电图，确保患者能够得到快速准确的诊断；需要转诊救治的患者，上级医院必须全程跟踪指导以保证转运途中的安全性。借助信息共享机制、绕行机制与一键启动机制，做到“患者未到、信息先到”，及时开启院内绿色通道，实现院前院内救治无缝衔接，尽可能缩短急性胸痛患者从发病到实施关键治疗的时间，切实打通胸痛救治起跑“第一公里”，进而降低死亡率、改善远期预后、提升区域胸痛救治整体效能。

2.3 统筹配置医疗资源，助推分级诊疗落地 促进优质医疗资源下沉，提升基层临床诊疗技能。在已建立的胸痛救治单元中，定期组织上级医院专家下沉到基层医疗机构，开展以胸痛症状识别、急性胸痛早期临床诊断、常规心电图判读、急救技能训练为主的全员培训；同时胸痛救治单元主要负责人定期参加转诊医院临床查房、典型病例讨论及质量分析联合例会等相关活动。通过多维度全方位培训提升基层医疗机构诊疗救治能力，改善分级诊疗的薄弱环节，促使医疗资源趋于均衡与同质，逐步实现社区居民可以就近享受到优质的医疗服务。

实施分层救治和双向转诊，有效提升医疗资源使用效率。胸痛救治单元强调要“在最短的时间内将患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”[4]，包含的要义即是针对急性胸痛患者的分层施治和双向转诊，对于不会威胁生命的中低危胸痛疾病，应就地诊治，防止过度占用医疗资源；对于随时会威胁患者生命的急危重症，基层医疗机构应与区域核心医院高效对接，及时向上转运患者完成关键性救治，并追踪诊疗进程。经上级医院规范化治疗后进入稳定期、康复期的胸痛患者，通过医院间的共享对接，转回基层医疗机构进行后续康复治疗、病情随访、用药咨询等连续性的诊疗。胸痛救治单元实施胸痛救治院前、院内及院后全流程优化管理，形成全覆盖、同质化、规范化的闭合通路，可以有效推动胸痛患者合理分流，提升医疗资源配置水平，降低医疗成本和社会负担，进而达到胸痛分级诊疗的进一步完善。

2.4 加快推进医保支付方式改革 探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革,建立“总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担”机制,构建激励约束相容的医保支付方式,充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导作用,引导落实健康管理工作,实行医联体内医保连续计算,促进患者有序流动,提高医保基金使用效益,将符合条件的基层医疗卫生机构和慢医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，积极发展商业健康保险。

2.5 规划引领全民健康，提升自救防控能力 转变政府、医院、社区等健康教育主体的思维方式。区域协同救治体系以共商共建共享新发展理念统筹制定胸痛救治单元层面健康教育发展规划、行动路线与总体目标，细化落实本社区全民健康教育的推进路径和实施方案，动态实时监测和评价健康教育的成效，全面准确地掌握健康教育培训普及过程中存在的问题，及时进行反馈和更正。

大力开展急性胸痛公益宣教，普及胸痛院前急救常识与技能。胸痛救治单元有针对性培训社区居民掌握胸痛发作症状和体征的早期识别，促使广大居民充分认识到发生胸痛时第一时间拨打120急救电话的重要性。通过现场示范、网络宣传、视频讲解等途径，普及心肺复苏基本技能及体外自动除颤仪的规范使用，提升社区居民自救互救的应急能力。

医防协同提高公共卫生服务能力，应当明确统筹管理公共卫生工作的部门,推动疾控与医疗队伍、资源、服务、信息的“四个协同”。强化医疗卫生机构落实公共卫生任务能力,探索建立急性胸痛疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”的医防协同服务新机制。建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系,提高重大突发公共卫生事件应急处置能力。

3 展望

胸痛救治单元建设不仅仅局限于区域协同“快而规范”的救治，深层次意蕴在于从胸痛患者获益和节约社会成本两个方面评价胸痛救治单元的卫生经济学意义。在生命环上，分析以缩短救治时间，降低发病率、致残率及死亡率，提高再灌注率、救治率等为特征指标的直接效益；在价值环上，建立成本支出与健康获益匹配的制度，采用人力资本方法，评估挽救的社会生产力损失。未来进一步加强人工智能技术与胸痛救治单元的深度融合，通过云平台与大数据技术，实现区域内各级医疗机构电子健康档案、电子病历、检验检查结果互联互通，促进区域胸痛协同救治服务纵向贯通。充分发挥家庭医生“健康守门人”的作用，聚焦与胸痛相关的慢病领域，加强居民签约属地网格管理及统一的质控标准。

由此，通过胸痛这类疾病探索出以患者利益为导向的专科医联体建设标准，为解决“大病不出县”提供切实可行的中国方案，并产生整体示范效应，成为推动分级诊疗建设的重要抓手和突破路径。