年轻乳腺癌诊断延迟影响因素及现状

叶 丹 综述，李 勇,林 琅，罗 静，袁业伟△ 审校

(1.资中县妇幼保健计划生育服务服务中心，四川 内江 641000；2.四川省妇幼保健院，四川 成都 610045)

乳腺癌是40岁以下女性最常见的恶性肿瘤，每年全世界新发病例约24.4万；乳腺癌也是40岁以下女性癌症死亡的第二大原因，每年全世界死亡44 800例[1]。对于年轻女性，乳腺癌总发生率虽然较低，但呈增高趋势。欧洲40岁以下女性乳腺癌发生率每年增加约1.2%，其中35岁以下女性人群明显增加。在美国20～40岁女性乳腺癌患者占乳腺癌患者的比例从20%增加至40%以上[2]。我国乳腺癌发生率也呈现年轻化趋势，30～50岁女性乳腺癌发生率和病死率的增长趋势较显著[3]。2020年欧洲肿瘤学院和欧洲医学学会(ESO-ESMO)《年轻女性乳腺癌国际共识指南》将年轻乳腺癌定义为年龄小于40岁的乳腺癌患者[4]。年轻乳腺癌发病原因尚未清楚，但危险因素多，如家族史、初潮年龄、吸烟史、长期服用避孕药及不良的生活方式等。目前，我国年轻乳腺癌患者存在就诊时间晚、确诊时多数为晚期、肿瘤TNM分级靠后、激素受体阳性率低、易复发、预后较差等特点[5]。因此，为了提高年轻乳腺癌的早期诊断率，改善患者预后，本文对近年来有关年轻女性乳腺癌延迟诊断影响因素的研究进行了综述。

1 延迟概念及分类

根据英联邦工作组制定的“奥胡斯声明”，从患者首次发现可疑症状到确诊后开始治疗这一段时间称为延迟，其可分为诊断延迟和治疗延迟。诊断延迟指患者从首次发现可疑症状至首次确诊疾病这一段时间，包括就诊延迟和医疗系统延迟。患者从首次发现可疑症状至首次去医疗机构就诊时间间隔称为就诊延迟；患者从首次去医疗机构就诊至确诊疾病时间间隔称为医疗系统延迟。治疗延迟指患者从确诊疾病至开始治疗的时间间隔[6-8]。2019年，LI等[9]对1 433例中国乳腺癌患者进行回顾性研究时发现，56.6%的患者为就诊延迟，4.6%的患者为医疗系统延迟，2.9%的患者为治疗延迟。由此可见，诊断延迟是导致我国乳腺癌延迟的主要因素。

2 诊断延迟现状

随着全世界年轻乳腺癌发生率的逐年上升，年轻患者呈现出延迟情况，特别是发展中国家的年轻乳腺癌患者发生延迟的情况较明显。大量研究证实，年轻乳腺癌具有更强的侵袭性、较高的病理分级和不良的激素状，可影响患者预后和生存。PARTRIDGE等[10]对国家综合癌症网络乳腺癌结局数据库进行纵向队列研究发现，延迟诊断超过2个月的年轻乳腺癌患者占26%，其中肿瘤TNM分级处于Ⅰ期的占34%，处于Ⅱ～Ⅲ期的占65%。RUDDY等[11]对455例美国年轻乳腺癌患者进行前瞻性研究时发现，患者出现诊断延迟大于3个月的占12%，大于6个月的占6%。FOROOZANI等[12]对750例伊朗乳腺癌患者进行调查分析时发现，27.87%的年轻患者出现了延迟诊断，其中延迟诊断时间超过3个月的占32%。UNGER-SALDANA等[13]对592例墨西哥乳腺癌患者调查时发现，40岁以下的年轻患者延迟诊断4～6个月的占12.7%，超过6个月的占34.5%，其诊断间隔时间长于老年患者，并且肿瘤更大和TNM分级较高。以上关于年轻乳腺癌诊断延迟现状表明，不同国家和地区的年轻乳腺癌患者明显存在延迟诊断及肿瘤组织学分级较高的情况，这可能影响后期治疗效果及生育功能。因此有必要对影响年轻乳腺癌患者延迟诊断的因素进行探讨。

3 延迟诊断的影响因素

3.1就诊延迟因素

3.1.1教育水平 年轻女性的文化教育与延迟诊断相关。DIANATINASAB等[14]对550例年轻乳腺癌患者进行调查时发现，初等教育以下患者延迟时间超过3个月的占42.5%。GULZAR等[15]研究表明，受教育时间8年以下的患者诊断延迟超过3个月的占96.1%。大部分受过高等教育的患者有更高的文化素养，可以自主地了解乳腺癌相关知识，对自己的健康问题能够采取及时有效的措施。而UNGER SALDAA等[16]认为，墨西哥部分受过高等教育的年轻人对医疗保健系统持怀疑态度。文化水平低的患者对于乳腺相关知识缺乏了解，不能对症状做出及时准确的判断，容易忽视症状，从而产生延迟。

3.1.2经济收入 经济收入是影响患者延迟诊断的重要因素[8]。GULZAR等[15]研究发现，81%的乳腺癌患者对疾病预估的治疗费用感到恐惧；71%的患者在确诊之前使用草药治疗或非常规治疗，使就诊时间延长。2018年，UNGER SALDAA等[16]研究表明，72.4%的墨西哥人缺少医疗保险，34%的患者第1次健康咨询是在私人保健服务机构。经济收入低和缺少医疗保险的患者预估前往专业医疗机构将产生高额医疗费用，从而导致她们可能寻找私人保健服务或自行服药治疗。私人保健机构多以盈利为目标并且专业技术能力良莠不齐，容易造成延迟。部分年轻女性即使发现症状，但因经济收入低，难以支付求医费用，且求医过程额外产生隐形费用(交通费用、工资损失、停车住宿费用等)等原因，导致就诊意愿、积极性降低，间接造成就诊延迟。

3.1.3社会支持 年轻女性的社会支持与延迟诊断相关。年轻女性在社会关系网络中，利用他人的支持和帮助的程度，称为社会支持利用度。赵权萍等[17]研究认为，社会支持的利用度是乳腺癌就诊的影响因素。当患者获得家属、朋友及伴侣的支持时，可使其更有勇气前往医院就诊。类似研究发现，已婚患者比未婚、离婚、丧偶患者延迟时间短，其原因可能是丈夫积极鼓励支持就诊。一些研究认为，部分地区女性需要得到丈夫的许可后才能寻求医疗帮助[18]。绝大多数社会支持利用度高的患者能更积极地向他人咨询、求助，以及了解更多疾病相关问题，因此有更强的求医意向与行为，这样就会减少就诊延误。

3.1.4心理因素 年轻女性的心理因素与延迟诊断相关。CIPORA等[19]认为，患者对于乳腺癌的恐惧是延迟诊断的原因之一。患者因对乳腺癌的误解，在发现症状后产生恐惧，害怕诊断为乳腺癌，从而导致就诊延迟。一些学者研究发现，女性因羞于讨论乳腺健康问题，或担心被除丈夫以外的人检查，于是隐瞒症状，从而导致就诊延迟[18,20]。非洲部分地区女性认为患乳腺癌会让家族蒙羞，从而产生恐惧、害怕、羞耻，同时担心费用等，因此选择传统治疗师、神职人员或草药师进行治疗，从而造成延迟。由于社会文化环境和宗教信仰对女性思想的束缚，部分患者即使自身发现症状，就诊意愿也相对消极，从而间接造成就诊延迟。

3.1.5相关症状 有研究显示，患者对乳腺症状的理解及决策会影响就诊行为[21]。ROMEIRO等[22]研究发现，在进行自我检查的患者中，43.5%的患者延迟时间短于30 d，56.5%的患者延迟时间长于30 d。GULZAR等[15]研究发现，93.7%的患者乳腺中存在无痛性肿块并且延迟时间超过3个月。部分患者检查时可能会发现无痛性肿块，但由于没有引起身体明显不适，便自动忽视，间接造成就诊延迟。有些患者认为包块为癌症症状，就诊行为积极，缩短了延迟时间。2019年，LI等[23]研究发现，年轻女性在月经前后经常出现乳腺增生性疼痛，因此与乳腺癌疼痛症状相混淆，忽视疼痛信号，造成就诊时间延长。部分有过乳腺良性病变病史并且长期存在结节的年轻女性患者，可能因身体未发生明显变化而放松警惕，习惯性地认为和以前一样，从而造成就诊延迟。

3.2医疗卫生系统因素

3.2.1现行诊断标准的局限性 2020年ESO-ESMO发布的《年轻女性乳腺癌国际共识指南》提出，临床乳腺评估主要采用乳房物理检查、影像检查、细胞病理/组织病理分析三联检查[4]。乳腺X线片检查是目前广泛应用于乳腺癌筛查的技术，但对于乳腺组织密度高和小肿瘤(小于1 mm)的特异性较低。超声是一种很有价值的乳腺癌筛查工具，是对乳腺X线片检查的一种补充。由于健康组织和癌变组织的声学特性相似，需要依靠超声医生的丰富经验加以辨别。磁共振成像可以发现乳腺X线片无法发现的小病变[24]，但其成本高、耗时长，且需要专业的放射医生，因此多推荐用于乳腺癌高危人群。乳房活检通常用于区分肿瘤组织和良性组织，但这是一种昂贵、耗时的检查方法，且需要训练有素的医疗技术人员，因此在偏远落后地区难以开展[25]。鉴于年轻女性乳腺组织致密度高，乳腺X线片检查假阴性率相对较高，目前在我国年轻女性乳腺癌筛查中一般不推荐使用，而乳房物理触诊和超声检查有一定局限性，因此还需要继续提高年轻乳腺癌的诊断特异性，缩短医疗延迟时间。

3.2.2医生因素 UNGER-SALDANA等[13]认为，患者最初可能寻求卫生保健，由私人医生、妇科医生或初级全科医生接诊，他们可能在大多数情况下没有接受专业培训，对疾病认识不足或对乳腺癌的怀疑不足，以及不能对早期怀疑乳腺癌给出适当的诊断检查，因此导致延迟诊断。AL-AMRI等[26]认为，因为哺乳期和妊娠期乳房的导管和小叶增生，导致乳房结构变化、结节增多、温度增高、体积明显增大等生理性变化，这在一定程度上掩盖了乳腺癌的症状，因此医生对于妊娠期和哺乳期女性出现皮肤发红、皮温增高及触及肿块时会认为是妊娠和哺乳的正常现象，从而导致诊断延迟。此外，部分年轻乳腺癌肿块在行彩色多普勒超声检查时，肿块有时界限比较清楚、质地坚硬、活动度差，易与纤维瘤影相混淆，因此造成医疗延迟。

3.2.3卫生系统因素 不同医疗机构的重复就诊和预约就诊时间长，以及实验室检查效率较低时可导致诊断时间延长。而且医疗设备和医务人员资质欠缺时，对于疑似乳腺癌的患者需要转上级医院进一步诊疗。JOFFE等[27]研究发现，患者从自我感知乳腺症状到初级或二级卫生系统转诊超过2次以上的更有可能出现诊断延迟。CIPORA等[28]对波兰乳腺癌延迟问题进行研究时发现，延迟主要原因是等待专科医生诊断的时间过长。

4 小 结

随着我国社会经济水平增长、国民综合素质提高和医疗保健体系逐步完善，在公共卫生方面应进一步提升大众的乳腺健康意识，加强乳腺癌相关知识和乳腺自检方式的宣传，同时优化医疗系统、整合各级医疗资源，促进远程诊疗合作，优化转诊路径，积极开展相关医疗人员培训。全国各地区应广泛开展乳腺癌筛查，提高乳腺癌的发现率，其中筛查方式中乳腺X线片检查对年轻女性乳腺癌的特异性较低，因此需要根据年轻女性乳腺特征调整筛查方式，提高年轻乳腺癌的诊断率。随着年轻乳腺癌发生率的逐渐升高，年轻乳腺癌的相关研究也随之增加，相信未来对于年轻乳腺癌的诊治将逐步完善、规范，年轻乳腺癌患者的生存及生活质量也将进一步提高。