儿童颅内蛛网膜囊肿诊断及治疗研究进展

陈晓棋 综述，翟 瑄 审校

(重庆医科大学附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

儿童颅内蛛网膜囊肿(IACs)发生率为1%～3%，影像学检查发现该疾病的概率为2.6%[1]。IACs好发于中颅窝，其次为鞍上池、后颅窝、前颅窝等，其他位置如硬膜下等较少见[2-3]。多数情况下，IACs患儿参加体育活动是安全的[4]。87.6%的IACs患儿无明显临床症状，头部创伤后偶然发现IACs的概率为0.4%，IACs在影像学随访上呈现为较低概率的囊肿增大[5-6]，大部分不能自行消散，关于自行消失的文献报道较少见[7-8]。本文对IACs发生机制、临床及影像学表现、手术指征、鉴别诊断及治疗进展进行了综述。

1 概述

IACs可分为先天性和后天性。先天性IACs因先天性胚胎发育异常，导致蛛网膜分离或复制，包裹囊液而形成,并可沿神经轴的任何地方发生；后天性IACs多因头部创伤、炎症、颅内出血或手术创伤等引起[2,9-11]。MATUSHITA等[12]的研究显示，产前发现胎儿IACs的概率为0.003%～0.008%，而产后为0.230%～3.500%，提示生产过程中的脑损伤(如使用产钳)会导致IACs的发生。关于囊肿增大的机制，有以下几方面的解释。(1)分子层面上为囊壁分泌机制。有研究显示，编码Na-K-2CL协同转运蛋白1(NKCC1)的基因表达在AC基底膜与顶侧膜显著上调[13]。共转运机制可使NKCC1蛋白不依赖浓度梯度进行水转运，其透水性与水通道蛋白相当，从而导致囊内液体量增加。BERLE等[14]对蛛网膜囊肿液和脑脊液蛋白质进行定量比较时发现了46个有显著差异的蛋白质，可能提示膜壁分泌机制或选择性转运导致囊肿增大。(2)组织结构层面上为单向活瓣机制。在北京天坛医院统计的247例鞍上池蛛网膜囊肿(SAC)患儿中，213例存在单向活瓣[15]。另有研究显示，82.4%的SAC患儿存在活瓣[16]。因此，单向活瓣机制可能存在于部分IACs患儿中。

2 临床与影像学表现

IACs常见的临床症状与囊肿占位效应及囊肿破裂出血有关，表现为颅骨进行性隆起或变薄、脑积水、头痛、呕吐、癫痫发作、精神运动迟缓和失语症。颅内不同部位所表现的症状略有不同，术前症状的严重程度与囊内压力显著相关[17]。癫痫常见于颞叶蛛网膜囊肿，关于癫痫发作与IACs存在确切联系的研究较少见。在脑电图方面，IACs患儿发作期与发作间期定位可能与IACs位置不一致；在磁共振波谱方面，ICAs和对侧对照区相邻组织之间的N-乙酰天冬氨酸/肌酸、胆碱/肌酸和肌醇/肌酸比率无显著差异，但术后IACs大小变化确与癫痫症状改善相关[17-21]。SAC在婴儿中主要表现为巨颅症和运动障碍，儿童和青少年的主要表现为颅内压升高、内分泌功能障碍和视力、视野缺陷。SAC患儿需长期随访内分泌功能，必要时应进行相应治疗。韩国首尔大学医学院报道的14例SAC患儿在初诊及治疗时无内分泌症状，晚期却出现性早熟和生长激素缺乏等内分泌异常[22-23]。后颅窝蛛网膜囊肿(PFAC)通常表现为无症状或非特异性症状,偶有患儿表现为后组脑神经、小脑、锥体征等相关特异性症状。有研究显示，PFAC患儿表现出斜颈畸形、胃食管反流综合征[24-25]。此外，PFAC可能对颞叶的功能活动产生影响，从而表现出行为和学习障碍、社交困难[26]。侵蚀颅底并延伸至鼻旁窦的IACs患儿，可表现为鼻漏和鼻腔症状[27]。有研究显示，无明显症状体征的IACs患儿神经心理学测试评分低于健康人群，提示IACs可影响患儿认知、情感水平[28-29]。至于IACs破裂引起的症状，常与头部创伤史、囊肿大小(直径大于5 cm)有关，且好发于中颅窝[30]。有症状性IACs患儿破裂率为4.6%，而中颅窝蛛网膜囊肿(MCFAC)破裂率较高，为12%[31-32]。MCFAC易破裂的原因之一可能是囊肿外壁较正常脑受到更大的剪切力[33]。

MCFAC患儿磁共振成像(MRI)检查表现为长T1、长T2信号，与脑脊液信号一致，边界清晰，增强囊壁无强化。CT扫描表现为与脑脊液等密度、边界清楚的占位病变，囊肿压力增高者挤压周边结构时可表现为局部颅骨变薄、膨隆，以及脑室受压推移及中线移位等。有研究发现，左侧MCFAC组右侧顶上小叶、角回、缘上回、岛盖部及左侧枕叶皮层厚度较对照组增厚，提示IACs会影响邻近脑组织功能，从而导致对侧代偿[34]。

3 手术指征

OKANO等[11]认为，MCFAC手术指征为有症状的Galassi Ⅱ、Ⅲ型，并且有MRI证据提示囊肿可通过造瘘与基底池沟通，其中Galassi分型Ⅰ型为囊肿小，呈纺锤状，局限于中颅窝前部，与周边脑池沟通；Ⅱ型为沿外侧裂向上延伸，颞叶移位，与周边脑池不沟通；Ⅲ型为囊肿巨大，充满整个中颅窝，额/颞/顶叶移位，与周边脑池不沟通，颅骨受压变薄/凸起。GUI等[35]认为，进展性扩大的囊肿、首次内镜手术后症状加重或囊肿体积大的患儿需要积极治疗。COPLEY等[36]认为，内镜手术为有症状或无症状但囊肿进行性增大IACs的一线治疗方式。COUVREUR等[3]研究发现，有颅内高压、急性神经功能缺失、巨脑为症状的ICAs患儿术后效果较好，但对于有行为问题、精神运动迟缓的ICAs患儿则效果不佳。因此，有明确症状的患儿或提示囊肿进行性增大的患儿建议手术[11,37]。此外，就诊年龄较小、囊肿较大为手术的预测因素[38]。

4 鉴别诊断

IACs需与神经肠囊肿、先天性脑膜膨出、脑膜血管瘤相鉴别，建议行手术治疗的IACs患儿应取局部组织做病理学检查。有文献报道过1例4年后癫痫复发误诊为ICAs的神经肠囊肿患儿[39]。神经肠囊肿理想治疗方法为完全切除，部分切除存在复发可能。IACs有可能延伸到颅外，ANBAZHAGAN等[40]报道过1例三脑室囊肿跨越幕下和幕上间隙，并疝入颅外间隙的蛛网膜囊肿患儿，其中颅外部分被认为是先天性脑膜膨出。此外，文献还报道了表现为症状性MCFAC的脑膜血管瘤患者,脑膜血管瘤在影像学上区别于IACs表现为T2等或高信号[41]。以上几种情况发生率低，因此需要病理学检查辅助诊断。

5 治 疗

目前，关于IACs的手术方式主要有3种，分别为神经内镜下囊肿造瘘术、C-P分流术及显微镜下囊肿壁切除术。3种手术方式的临床与放射学改善率相似。神经内镜手术患儿住院时间最短，且短期并发症(硬膜外血肿、硬膜下积液、偏瘫、神经麻痹、脑膜炎、脑脊液漏和伤口感染等)或长期并发症(复发或失败、感染、梗阻性分流失败、分流感染、分流功能不全、分流依赖、分流阻塞、心理影响等)发生率低[42-43]。囊肿造瘘后体积可达到平衡状态，于术后7个月维持稳定[44-45]。术中除头痛、呕吐等常见症状在术后能缓解外，认知功能、神经症状可得到改善[46]。不同学者对神经内镜下囊肿造瘘术提出了各自的建议：(1)增加造瘘口面积，最好选择浅蓝色或白色、半透明样鼓起的囊壁造瘘[47]，在不损伤神经血管前提下，造瘘口面积应足以沟通囊肿与第三脑室或侧脑室，同时尽可能扩大造瘘口面积，防止囊肿再次形成及脑积水发生[10]。(2)术中应避免出血并及时清理血凝块，出血不仅影响手术视野，也会引起术后高热、脑膜刺激等不良反应，此外还可能导致造瘘口堵塞或诱发炎性反应导致造瘘口早期闭塞。LI等[48]认为，出血导致的并发症是内镜治疗的最大弊端，因此应在术中及时清除血凝块。(3)对于囊壁内侧膜的造瘘口可能靠近于大脑中动脉分支与斜裂池之间的患儿不建议行内镜手术，并且造瘘失败的患儿也不适合在同一位置反复造瘘[11]。(4)对于SAC，脑室囊肿脑池造瘘术(VCC)优于脑室囊肿造瘘术。一项meta分析显示，VCC相对于脑室囊肿造瘘术能更好地改善SAC患儿临床症状，降低手术失败率[15,44]。合并PFAC和小脑扁桃体下疝的患儿，外科治疗不应以囊肿完全消失或扁桃体疝完全缓解为目标，而应以恢复脑脊液在后颅窝的流动及脑室、囊肿和蛛网膜下腔之间的动态平衡为主要目的[49]。

6 相关研究进展

6.1新辅助检查与药物应用 TBAKOW等[50]尝试在21例SAC患儿术中造瘘前后行磁共振囊肿造影，结果显示，术中磁共振囊肿造影是安全的，术中可清楚地显示囊肿的形态。在药物治疗方面，BEI等[51]曾用阿托伐他汀治疗1例MCFAC破裂并反复发展成硬膜下血肿患儿，经3个月随访，患儿血肿消失。有研究发现，阿托伐他汀通过增强血管生成和减少炎性反应来减少硬膜下血肿的形成[52]。

6.2手术进展 对于1例经囊肿腹腔引流、囊壁与脑室造瘘手术干预2月后症状无缓解的横跨额颞顶叶巨大ICAs患儿，GHORBANI等[53]首次使用了神经血管支架维持造瘘口通畅，术后随访4年，患儿症状明显改善，且囊肿缩小。LIBY等[54]对1例12个月大的巨大型PFAC患儿非常规利用了经前额、导水管的通道行囊肿造瘘和第三脑室造瘘，术后患儿症状明显好转。为了使SAC患儿造瘘口面积达到理想大小，FUJIO等[55]首次尝试了双通道路径，于术中分别使用2个内镜进行操作，在活动度好的内镜下提囊肿壁，在较固定的内镜下剪囊壁，并顺利完成手术。术后随访，患儿术后无明显并发症，且1年后患儿囊肿已部分消失。虚拟内镜可对ICAs的决策起到一定帮助。LI等[56]研究显示，虚拟内镜所呈现的视野与手术中的视野相似度有81%。因此，对于手术难度大、手术风险高的患儿，可事先使用虚拟内镜进行练习与术前决策。

7 小 结

IACs为颅内良性占位病变，采用神经内镜手术具有较佳治疗效果，对于有明确症状或囊肿进行性增大的IACs患儿应积极手术治疗。