溶血尿毒综合征合并双胎输血综合征早产儿腹膜透析护理

杨小莉，赵丽娟，郎 瑜，晏 玲

(陆军军医大学第一附属医院儿科，重庆 400038)

溶血尿毒综合征是血栓性微血管病的类型之一，典型的表现为溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭三联征。溶血尿毒综合征发病急，病情进展快，大多数发病见于学龄期及学龄前期儿童，而在新生儿中较为罕见[1-3]。在该病引起的各系统广泛受累之中，又以急性肾衰竭最常见[4]。在新生儿急性肾衰竭中，腹膜透析是一种最常选择的肾脏替代治疗方式[5-7]。因为新生儿腹膜面积从单位体重来说较成人要大，相对成人通透性更好，所以其过滤水分和清除大中分子溶质的能力强，且透析操作简便易行，创伤性小，无须建立血管通路，更无须全身使用抗凝剂，对患儿的血流动力学影响小，内环境相对稳定，费用低，因此透析的效果较成人更好[8-9]。双胎输血综合征很大程度上只对有1个胎盘和2个羊膜囊的多胎妊娠产生影响，是单绒毛膜多胎妊娠中最常见的严重并发症。国外学者认为这是由于2个胎儿之间的血流不平衡引起的，血流间的不平衡导致了双胎之间的营养和氧气分布不均匀，让一个胎儿可以向另外一个胎儿输注血液，形成一个“供血者”和“受血者”。供血者全身血流减少容易发生低血容量，引起胎儿各脏器灌注不足，严重者因脑缺血而引起脑损伤，若不进行干预治疗，死亡率极高[10-12]。本科在2021年4月14日收治了1例溶血尿毒综合征合并双胎输血综合征的早产儿，因发生急性肾衰竭，采用床旁腹膜透析治疗与护理，在国内鲜有关于此类疾病护理的报道，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患儿，男，出生21 min，胎龄33+1周，因“生后气管插管后20余min”于2021年4月14日收入本科，母亲因“F1死胎横位，F2PS值高”于本院产科行剖宫产。患儿生后即出现无自主呼吸，四肢松软，全身苍白，心率小于60次/分，予气管插管，胸外心脏按压，新生儿Apgar评分1 min为3分，5 min为8分，10 min为8分，出生体重2.295 kg。入院立即予洗胃可见鲜红色胃液，查血气示：PH 7.062，血氧分压(PO2)15.2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PCO2) 97.9 mm Hg，血乳酸(Lac)12.3 mmol/L；血常规示：白细胞15.82×109L-1,血小板数目18×109L-1，红细胞数目1.69×1012L-1，血红蛋白72 g/L。立即予牛肺表面活性剂滴气管，有创呼吸机辅助呼吸，美罗培南抗感染，维生素K1、巴曲酶止血，输入红细胞悬液等对症支持治疗。产科提供病史：患儿系单绒毛膜囊双羊膜囊，根据产前超声情况产科诊断，有一胎儿胎死宫内，结合患儿入院后血红蛋白72 g/L，故诊断为双胎输血综合征。4月15日可见淡红色尿液排出，24 h尿量29 mL，四肢肿胀明显，行肾脏超声提示：双肾血流充盈差。血肾功能：肌酐56.06 mmol/L；凝血四项示：活化部分凝血活酶时间(APTT)85.60 s。立即予输注血浆纠正凝血功能。4月16日可见淡红色尿液，24 h尿量15 mL，全身重度水肿，复查肌酐169 mmol/L、尿素升高，CRP 45.87 mg/L，复查超声仍提示：双肾血流充盈差，肾动脉血流速度增快、阻力增高。怀疑溶血尿毒综合征，急请肾科会诊，确诊溶血尿毒综合征引起急性肾衰竭，建议行腹膜透析，维持内环境平衡。但由于家长拒绝，未予执行。继续美罗培南抗感染及血浆治疗。4月17日排出淡红色血尿，24 h尿量7 mL，全身重度水肿，阴囊肿胀，复查肾功能：肌酐139.64 mmol/L，较前有所好转。仍继续美罗培南抗感染及血浆治疗。4月18日仍排淡红色血尿，24 h尿量7.5 mL，全身水肿较前加重，复查肌酐293.4 mmol/L，β2-微球蛋白16.43 mg/L。因患儿病情危重，上级医生认为现已出现血流动力学改变，并结合肾科意见，必须进行腹膜透析，再次与患儿家长沟通后，患儿家长同意进行透析。随后紧急请本院肾科医生、透析技师紧急会诊，准备腹膜透析穿刺。由于本院没有专门的新生儿透析治疗师，立即请市妇幼保健院新生儿透析医生到达本科一同参与患儿腹膜透析治疗指导。当天18:00在新生儿监护室行床旁腹膜穿刺透析术。4月19日腹膜透析超滤量70 mL，茶色尿，尿量14 mL，全身水肿程度稍好转。4月20日腹膜透析超滤量74 mL，茶色尿，尿量19 mL，有肺出血表现，出血量约2 mL，予去甲肾上腺素、巴曲酶等处理后未再出血。4月21日0：24因引流不畅，考虑腹透管位置改变，急查X线片，见引流管打折，予调整管道位置，继续腹膜透析，腹膜透析超滤量30 mL(7 h)。13:05因该患儿伴有多器官功能衰竭、脑实质出血，并且出血量大，家属担心神经系统后遗症可能性大，决定放弃治疗。

2 讨 论

2.1环境管理和置管护理 腹膜透析时，环境要求须达到《GB15982-1995医院消毒卫生标准》要求的Ⅲ类环境标准：空气中的菌落总数小于或等于500 cfu/m3,物表菌落总数小于或等于10 cfu/m3(1A)[13-14]。因此设立独立房间，使用24 h空气消毒机持续消毒，每天进行环境卫生学监测报告单评估环境安全。操作人员带帽子、隔离衣和无菌手套，所有组件在无菌区域打开。由肾科医生在床旁采用Seldinger穿刺置管技术，患儿取平卧位，取左髂前上棘与脐连线外侧1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，于穿刺点进针，针尖指向直肠膀胱陷凹，针尖进针约2 cm后抽出淡黄色腹腔引流液，送入导丝15 cm，沿导丝送入弯型12 Fr腹腔引流管，退出导丝，穿刺点处用无菌透明敷料覆盖，周围无渗血，手术过程顺利，术中无出血。腹腔引流管末端使用Y型连接的封闭输送双连袋，一次性外接引流管，腹透连接短管，在连接时使用聚维酮碘严格消毒，腹透液和腹膜透析导管保持封闭无菌系统，每24小时更换1次腹膜透析外接管路，避免或减少封闭式接头系统管路断开，断开管路时使用管路夹夹闭，并应用聚维酮碘帽。

2.2管路管理和腹透液选择 使用带有Y型连接的封闭输送系统，腹透液入口端使用一次性外接引流管，利用输液速度调节器调整输入速度，废液排出端使用腹透连接短管连接废液袋，旋钮调节器控制废液流出速度。出入口两端连接管上均有管路夹，腹透液输入时夹闭出口端管路，腹透液在体内保存时同时夹闭双侧管路，排出废液时开放输出端管路，只夹闭输入端管路。初始交换时间，包括流入、停留和排水时间，为每60～90分钟1次。每2小时测量1次透析液的出入量，初始灌注速度10～20 mL/kg，患儿耐受情况下逐渐增加至30～40 mL/kg，腹透液24 h持续引流。对儿童进行手动腹膜透析时，应积极测量透析液的出入量，必须密切监测总液体摄入量和输出量，以达到和保持正常状态和低血容量[15-17]，所以每1小时应监测1次体温、心率、呼吸、血压、氧饱和度，每8小时统计1次出入量。为了保持腹透液与体温接近，以及输送过程中腹透液温度的恒定，防止温度降低引起早产儿低体温发生，腹透液放置于腹透液恒温箱内，腹透液输送管路使用管路专用加温设备包裹，同时设置温度为37 ℃。输入腹透液袋和排出废液袋均放置于计量秤上，方便精确计算出入液量。腹膜透析液选择2.5%葡萄糖-乳酸盐复方制剂,以乳酸盐作为碱基，其进入体内可以经肝脏代谢为碳酸氢根而达到纠正酸中毒的目的。

2.3并发症与皮肤管理 透析开始前2 d均引流出茶色尿液，第3天超滤量为负数，排出废液颜色为黄褐色、浑浊液体。急查X线提示导管打折，考虑引流不畅和纤维蛋白沉积。及时给予改变体位，1 h翻身1次，使用顺时针方向轻柔按摩腹部每次10 min，促进肠蠕动，每2小时挤压1次导管后，引流量较前回升。患儿全身水肿明显，为防止皮肤受压，需加强皮肤护理，使用水凝胶床垫、水枕，每2小时翻身1次，PICC穿刺部位聚维酮碘消毒后，先用液体敷料涂抹，再使用透明敷贴，枕部、背部、骶尾部使用水胶体敷料保护皮肤。透析管道绕“S”形用透明敷料贴于患儿腹部皮肤上，置管第3天，穿刺点伤口敷料有渗液，打开敷料，使用聚维酮碘消毒伤口周围皮肤，观察伤口周围皮肤，未见红肿，涂抹液体敷料，覆盖透明敷贴，注意观察伤口情况，保持干燥，防止感染。

2.4营养支持管理 喂养时间应避开透析液输入时间，因为喂养和透析液同时进入患儿体内时，腹腔内容物体积短时间增加，导致腹内压升高，容易引起腹腔间隔室综合征，出现高度腹胀，引起心输出量减少、肺顺应性降低，从而发生低氧血症、高碳酸血症，出现多器官功能衰竭，而危及生命[18-20]。在每次喂养前，使用《患儿每天喂养状况评估表》进行评估，评估患儿喂养是否耐受、有无排便、腹胀、胃潴留等情况，然后再根据情况调整喂养。患儿不能自主进食，需鼻饲管喂养时，采用重力滴注的方式，将奶液缓慢匀速注入胃内，防止手工注奶时，速度过快引起呛奶，而导致窒息。

由于这是本科实施的第1例新生儿腹膜透析治疗，没有足够的经验，在科室的人员准备和物资储备上存在不足，建议科室应在物资准备上常备腹膜透析新生儿专用管路装备，并且专门安排1～2名医生和5～6名护士进行腹膜透析专科知识及技术培训，以便为以后收治这类患者，能实现人员与设备快速调动。在透析过程中应重点关注管路通畅和并发症的预防，以及透析治疗结束后患儿的营养支持治疗。