闭塞性毛细支气管炎1例

邢蓬蕊，张立国，费 翔，张丽娜，刘 霞,2△

(1.青岛滨海学院附属医院儿科，山东 青岛 266000；2.山东省妇幼保健院儿科，山东 济南 250000)

闭塞性毛细支气管炎(BO)是一种罕见的慢性阻塞性肺部疾病，依靠病理学诊断，主要改变为细支气管上皮损伤、小气道纤维化，不均匀的管腔闭塞或狭窄[1]。BO在儿童中以3岁及以下多见[2]，表现为咳嗽、喘息、运动不耐受，目前对于BO的治疗无明确方案，治疗上主要以抗感染治疗、对症及支持治疗为主。

1 临床资料

患儿，男，4.5岁，因“咳嗽1周，发热1 d”就诊。患儿于2021年4月无明显诱因出现间断咳嗽，有痰不易咳出，活动后出现气喘，无明显气憋，有发热，最高体温38 ℃，无抽搐及寒战，外院诊断“支气管肺炎？小气道炎症？”，予头孢克肟、氨溴特罗口服液口服，以及布地奈德、异丙托溴铵雾化，咳嗽未见明显缓解，故收入青岛滨海学院附属医院。家属否认异物吸入及结核接触病史。入院查体：神志清，精神可，三凹征阴性(-)，咽部明显充血，扁桃Ⅱ°肿大，两肺呼吸音粗，双肺闻及密集细湿性啰音，少量喘鸣音，心率105次/分，心音有力，律整，未听到心包摩擦音，腹软，未触及肝脾及包块，病理征及脑膜刺激征阴性(-)。追问病史：患儿为第2胎第2产，足月顺产，否认出生窒息等情况。2年前因“重症肺炎”于儿童重症监护室住院治疗，EB 病毒抗体 IgM(EBV-IgM)、支原体阴性(-)，予舒普深(注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠)抗感染、吸氧、丙种球蛋白支持等治疗，病情好转后出院。出院后近 1 年有反复呼吸感染。辅助检查：白细胞计数13.37×109L-1,中性粒细胞百分比 74.70%,淋巴细胞百分比 19.50%,单核细胞百分比 3.90%,血红蛋白 169.00 g/L,血小板计数 230.00×109L-1,全血C-反应蛋白(CRP)23.05 μg/mL；降钙素原 0.06 ng/mL；呼吸道病原体9项检测未见异常。胸部CT平扫及三维重建示：双肺野各叶段透光度不均匀，出现高、低密度相差区，呈马赛克肺征，高透光区支气管血管束增粗，气管壁弥漫增厚，横断支气管呈袖口征，平行支气管呈轨道征；低透光区呈磨玻璃密度影。

患儿入院后予头孢唑肟钠、阿奇霉素抗感染治疗，布地奈德+硫酸特布他林平喘治疗，孟鲁司特钠咀嚼片口服，氨溴索化痰治疗。入院第6天，患儿咳出少量白色黏痰，治疗7 d后患儿咳嗽情况较前好转，有痰不易出，肺部闻及粗湿性啰音较前增多，未闻及喘鸣音，加用静脉用人血丙种球蛋白支持治疗3 d,肺部啰音仍存在，给予中药汤剂清热止咳化痰治疗，同时给予拔罐疗法(肺腧)宣利肺气、红外线理疗促进痰液吸收，患儿咳嗽逐渐好转，治疗12 d后，患儿基本无咳嗽，肺部无喘鸣音，但肺底仍可闻及少量粗湿啰音。出院诊断:BO。出院后随访患儿基本无咳嗽，但运动后有气喘，无气憋，肺部啰音仍存在，1周后出现流涕、发热等上呼吸道感染症状。

2 讨 论

自德国病理学家LANGE在1901年第一次报道BO以来，国内外关于BO的报道越来越多。BO作为一项病理诊断，临床上主要分为感染后闭塞性毛细支气管炎(PIBO)和移植后闭塞细支气管炎(BOS)；儿童BO中PIBO多见，在临床中最常见的病原体为腺病毒(3、7型)，而麻疹病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、副流感染病毒(2、3型)、流感病毒(A、B)和B族链球菌也比较常见。儿童PIBO好发于3岁及以下的儿童，发病率不高，预后较差，易出现反复呼吸道感染，甚至反复住院治疗，常导致患儿生活质量差，同时给家庭造成一定的经济压力。

本病发病机制复杂，且尚不明确，以促炎细胞增多学说为主，目前临床研究较多提示白细胞介素16(IL-6)、IL-17等趋化细胞因子，诱导B细胞、CD8+T淋巴细胞活化增殖[3]。HODGE等[4]研究发现，BO患儿的血液、肺泡灌洗液中有大量CD8+T细胞、自然杀伤T细胞和自然杀伤细胞。 陈永英等[5]研究提示，血管内皮生长因子(VEGF)及 γ-干扰素水平可随肺功能下降而降低，而IL-4水平在肺功能越差时越高，因此考虑VEGF、IL-4、γ-干扰素与病情进展程度相关。

目前，BO的诊断主要依靠临床，其诊断标准：(1)前驱史。发病前常有感染或细支气管的损伤史；(2)临床表现。持续、反复喘息或咳嗽、呼吸急促及呼吸困难，运动不耐受，两肺闻及湿性啰音、喘鸣音，症状持续时间可超过6周；对支气管扩张剂反应差。(3)辅助检查。肺部高分辨CT示马赛克综合征、支管扩张、支气管壁增厚，肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气障碍，支气管舒张试验多为阴性。(4)排除其他引起喘息及咳嗽的疾病[6]。BO的确诊需要进行病理活检。当既往健康儿童在急性或严重的肺部感染后，呼吸道感染症状持续存在4～8周及以上，临床表现与肺部X线影像改变轻重不相符时，就应考虑BO的可能[7]，及时完善肺部高分辨率CT，以期早发现。

全球针对BO尚缺乏明确的治疗指南，多以经验性治疗为主。有动物研究报道，对于BO若出现不可逆气道阻塞，则无特效治疗方案[8]。目前，针对该病治疗有抗感染治疗、对症支持治疗、中医治疗、靶向治疗等方案。(1)抗感染治疗：①糖皮质激素。抑制炎性反应及肺纤维化进程。糖皮质激素可吸入治疗或全身应用，吸入治疗多应用于症状轻、病情平稳的患儿，常用药物布地奈德雾化吸入或气雾罐，而全身药物多应用于病情较重患儿，常用药物为甲泼尼龙，但需注意其不良反应，如骨质疏松、出现免疫抑制等。②大环内酯类抗生素。抑制中性粒细胞活性，减少IL-6、IL-8的分泌。常用药物为红霉素及阿奇霉素。③白三烯拮抗剂。抑制气道的炎性反应，改善肺功能。常用药物为孟鲁司特。(2)对症支持治疗：①支气管扩张剂，与激素联合使用；②肺部理疗，促进痰液吸收；③肺泡灌洗，理论上可清除部分炎性因子及坏死细胞、痰液。(3)中医治疗：主张分期论治，急性期多应用清肺化痰、止咳平喘、祛瘀通络之品，同时重温阳扶正[9]。

该例患儿治疗中给予头孢唑肟钠及阿奇霉素抗感染治疗，氨溴索静脉滴注化痰，布地奈德雾化、孟鲁司特口服减轻气道炎性反应，硫酸特布他林雾化改善喘息，丙种球蛋白支持治疗，红外线理疗促进痰液吸收，中药汤剂清热止咳化痰，拔罐疗法(肺腧)宣利肺气。经联合中医治疗后，患儿肺部啰音情况较前改善，治疗12 d后，无咳嗽，无喘息，但患儿肺底可闻及少量粗湿性啰音。通过检索BO的病例报道及临床回顾性文章，部分患儿经住院治疗后，肺部同样可闻及少量啰音及喘鸣音，对于此类患儿肺部啰音如何治疗可以消失且什么时间可以消失均存在不确定性，同样对于BO的治疗及预后也无法确切明了。目前，尚缺乏能够逆转BO病理改变的药物，对于治疗BO的特效药物同样未现世。未来仍需要进一步研究BO的发病机制，开发特效药物，以期改善患儿预后，甚至治愈。