护士多点执业的研究进展

韩剑童 综述，陈 宏 审校

(1.邯郸市中心医院护理部，河北 邯郸 056001；2.天津中医药大学，天津 301617)

根据2017年度中国卫生与计划生育统计年鉴统计，截至2016年底我国注册护士人数是3 507 166人，城市中每千人口注册护士人数为4.75人，农村为1.50人[1]。而根据世界卫生组织统计，2014年日本每千人口注册护士数为11.241人，2015年德国为13.794人，2016年澳洲统计的数据为12.566人[2]。由此看出，我国每千人口注册护士数量远远低于世界其他国家，这也说明了我国护理人力资源的极度紧张。随着我国社会发展老龄化的到来，截至2020年我国老龄人口已达2.34亿，约占总人口数的12%[3]。另外，护理服务也从院内发展到了院外，服务内容也发生了多样化的变化，健康管理、居家护理、延续护理、安宁疗护等需求增加，使得护士的需求数量更多。随着医生多点执业政策的逐渐实施，护士的多点执业被顺理成章地提出来，并且受到了越来越多社会和政府的关注。现将护士多点执业的研究进展进行综述，为做好护士多点执业的管理提供参考。

1 护士多点执业的概念

各学者对护士多点执业的概念提出了自己的观点。国外有学者将护士多点执业定义为护士在一个医疗单位注册后，可以在多个医疗机构同时执业；也有专家将护士多点执业描述为护士在一个医疗机构执业的同时在其他单位执业，这些其他执业机构不限于医疗机构[4]。国内常用的概念为护士多点执业是指具有执业资格的护士经有关部门批准，在一个医疗机构注册后，就可以在多个医疗机构或场所依法执业的行为[5]。

2 护士多点执业研究背景

2.1国外研究背景 国外护士多点执业起源于二战时期，比较典型的是英国政府为了满足战伤患者的护理需要，招聘了大量的护理兼职人员。20世纪中后叶，经济危机爆发，为增加收入、避免失业，护士多点执业逐步发展起来。特别是后来随着经济形势的发展变化，护士多点执业越来越得到社会的认可，执业形式更加灵活，包括全职护士、半职护士、兼职护士等[6]。

世界上很多国家如英国、美国的护士只要经过合法认证就可以开展多点执业，甚至可以在相互认可的州内实施多点执业[7]。在美国，护士工作方式为2班制，每班工作12 h，全职护士每周只需工作3 d，剩下的时间就可以自由支配。如果去医院做兼职，除了增加一份收入之外，还可以增长见识，积累更多的经验。随着人口老龄化的到来，多点执业为医院外需要照护的老人提供了必需的服务，缓解了护理资源的不足，调配了优质的护理资源，提高了整体护理服务水平。

2.2国内研究背景

2.2.1人口老龄化进程加速 人口老龄化已成为21世纪不可逆转的世界性趋势。老龄化趋势在我国更加严峻，我国从2010年进入老龄化社会。国家统计局数据显示，2018年底我国60周岁及以上人口数为24 949万人，占总人口的17.9%[8]。2011年我国60周岁及以上人口数为184 99万人，占总人口的13.7%，7年的时间增长了4.2%。根据《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年，我国居民人均预期寿命由2016年的76.5岁提高到76.7岁[9]。“独生子女”一代的父母逐渐进入老年人的队伍，由于我国生育政策的影响，独生子女照顾老人变得心有余而力不足。社会老龄化、高龄化、传统养老功能弱化和空巢化已成为我国社会的主要问题。老年护理、慢病管理、社区护理、延续护理和安宁疗护的需求逐渐增多。

2.2.2护理人力资源短缺且分布不均 根据《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》的发展目标，“十三五”期间，护士队伍的数量要基本能够适应人民群众健康需求。按照预期目标要求，到2020年，我国注册护士总数为445万人。截至2018年底，我国注册护士为412万人，没有达到目标要求，护理人员仍然短缺[8]。目前，护士社会地位不高、工作辛苦、责任重大、工作时间无规律、经济收入低、晋升升职困难，导致很多护士对护理工作产生厌倦，是目前护理人才流失的主要原因。因此，护理人力短缺、流失率高已成为医疗卫生领域面临的主要问题。另外，由于大城市、大医院有优质的医疗卫生资源、较好的福利待遇、广阔的职业发展空间，致使一些高精尖人才选择在大城市中的三级医院工作。2016年，在医疗领域掀起了“医疗供给侧改革”的讨论热潮，为医疗服务改革提供了新思路[10]。随着医学模式的转变，人民群众对健康服务需求日益多样化、多层次，护理服务已经从医院延伸至社区和家庭中，护理人员供不应求。

2.2.3有关政策 1989年，国家卫健委(原卫生部)颁布了《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》，这为多点执业奠定了制度基础。2008年，“多点执业”第一次被列入官方的立法进行研讨，这对多点执业的发展具有突破性意义。2009年，我国政府出台了《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》《关于医师多点执业有关问题的通知》系列文件，开始了研究探索多点执业，明确了医师多点执业的概念，提出了“先行试点，逐步推开”的要求进行试点。同年，云南省昆明市在全国率先开始医师多点执业试点。2010年，医师多点执业试点范围进一步扩大。2015年，多点执业全面展开实施。

随着医师多点执业的实施，2015年，广东省开始护士多点执业的尝试，在全国首先开始探索护士多点执业。5月11日，广东省卫健委发布《广东省持续改善护理服务重点工作方案》[11]，鼓励有条件的地区探索护士多点执业。2017年1月，国家卫健委印发《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》[12]，提出要“顺畅人才流动渠道，促进卫生计生人才合理流动”。2017年3月北京市卫健委印发《北京市护理事业发展实施方案(2017-2020年)》,方案中提出，有计划、分步骤放开护士多点执业。同年7月，北京市卫健委发布《关于实施护士区域注册的通知》，明确提出凡是本区域内的注册护士，可以在本区域内多点执业。这些政策的出台给护士多点执业的实施提供了可靠的制度保障，促进了多点执业的进一步发展。

3 国外护士多点执业研究现状

3.1执业注册管理 护士多点执业资质的要求，依据各国的护士相关法律法规有所不同。在美国，自1903年起，各州就陆续颁布了《护士执业法》，通过州立法的形式建立了注册护士制度[13]。护士执照注册后从政府层面进行管理，不受供职医疗机构的限制，护士可自由选择执业地点和执业形式。进行多点执业的护士只能从事相应层级及以下的护理活动。护士取得州政府颁发的护士执照，方能在该州从事多点执业，异地执业时要按照所在州的标准申请重新注册[14]。

3.2多点执业方式 国外护士多点执业方式主要包括以下几种：(1)医院护士院外兼职。包括全职护士、半职护士、兼职护士、临时护士等[6]。(2)代理机构护士多点执业。国外代理机构护士比较多见，这些兼职护士被称为“流动护士” “补充护士” “每日护士”等。(3)互联网护士多点执业。近几年，美国“优步护士” “U护” “医护到家” “E护通”类似的软件开始出现，使护士利用互联网为患者提供相应服务[15]。

3.3多点执业研究现状 目前，学者对护士多点执业的研究较少。FRAINO等[16]和KILINC等[17]在研究中指出，由政府、医院和机构等招聘的全职或兼职护士，可以补充医疗资源，解决居家养老带来的护理难题。但开展多点执业也存在一定的问题，HURST等[18]研究认为，流动护士会降低护理质量、增加护理成本。南非的RISPEL等[19]研究显示，护士选择工作之余在院外长时间的兼职，护理不良事件发生率增加。多点执业兼职护士对新的工作环境认同感普遍较低，工作参与度和情感承诺均低于全职护士[20]。因此，建议增加团体活动的机会，提高其工作的认可度。

4 国内护士多点执业研究现状

4.1执业注册管理 我国《护士条例》经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行，其中对执业注册进行了详细的规定。我国护士执业方式为在唯一的注册医疗机构进行执业，如果更换执业地点需进行变更注册。

4.2多点执业方式 2015年广东省开始尝试护士多点执业，包括以下几种方式：(1)不同医院间进行护理会诊；(2)医院之间成立医联体，护士在医联体内进行多点执业，不需要再次注册；(3)招聘兼职护士到医院做一些最基本的护理工作[21]。随着“互联网+”医疗模式的出现，多点执业的网络平台开始出现，如广东省家庭医生协会创建的“U护”互联网平台、护士集团第一视频集团打造上线的“医护到家”，以及2015年12月成立的“三甲护士集团”，该集团面向全国护士开放认证平台[3]。随后，“E 护通” “ V护到家” “滴滴护士”等手机应用程序陆续出现，护士多点执业在互联网有了广阔的发展空间。

4.3多点执业研究现状

4.3.1多点执业方式研究 宋洁等[22]通过护士多点执业对经外周静脉穿刺中心静脉置管带管出院患者实施延续护理，结果降低了导管并发症发生的风险，提升了患者满意度。梁红艳等[23]尝试在门诊抽血室开展外院护士多点执业，结果节约人力成本支出 37.31%，患者在高峰时段平均等候时间减少了7 min。有研究者对以造口治疗师为代表的专科护士进行调查，发现其对护士多点执业的接受度和参与积极性较高[24]。任安霁等[25]对护士多点执业平台的应用情况进行了调查，发现全国目前一共有18个护士多点执业平台，平台上的护士大部分来自于三级医院，多点执业在我国东部地区、省会城市或直辖市开展较好。

4.3.2多点执业认知及态度研究 王苏醒等[26]调查了高校护理专业学生，结果认为学生对护士多点执业支持度高，但对护士多点执业相关知识的了解程度尚存在不足。孙迪等[27]对11名护理人员用质性研究方法进行半结构式深度访谈，得出护士对多点执业多持观望态度。也有学者认为护士多点执业时，最担忧的是人身安全问题[28]。赵瑾等[29]对全国113 839名护士进行了调查，约79.36%的护士支持多点执业，77.81% 的护士有多点执业意愿。同时，一些调查也显示了护理人员对多点执业持积极态度[21，28，30-31]。此外，在专业领域中工作年限较长且具有较高学历和职称的护士从事多点执业的意愿较为强烈，而公立医院、三级医院、编制内的护士进行多点执业的意愿比例较低[29,31]。

4.3.3多点执业益处及问题研究 孙迪等[27]认为多点执业给社会和家庭带来诸多好处，具有积极作用，对护士来说也能提高其收入水平，体现护士劳动价值、促进护理人员的成长与发展、解决护理人员分布不均、提升社区养老机构的护理质量、推进公立医院改革等。同时，调查结果显示多点执业也存在一些问题。首先，护士多点执业相关法律法规不健全、对多点执业护士的培训与管理不到位。其次，为了追求经济利益，护士可能会热衷于多点执业，从业于养老院、基层医疗卫生机构等，结果会分散体力和精力、影响第一执业单位的护理质量、增加医疗机构管理的难度。最后，护士没有医生的配合，独自走进家庭、护理院等，会增加潜在的人身安全和医疗风险，可能会使第一执业医院卷入医疗纠纷中[21,29]。

5 小结与展望

国外护士多点执业开展得较早，方式灵活多样，而我国护士多点执业尚处于起步阶段，相关研究较少，相关的法律法规还不健全。护士支持多点执业，有多点执业的意愿，但认知不足，缺乏相关知识。多点执业具有积极意义，但也存在一定的问题。建议：(1)政府部门，应梳理、修订并完善相关的法律法规，变革目前的护士执业注册方式，建立全国护士多点执业监管平台。(2)卫生行政部门，制定多点执业护理人员的准入制度，并进行严格审核、监管。(3)医疗机构，要转变理念支持护士多点执业，同时要完善相关的管理和考核制度。通过实施护士多点执业，引导护理资源更加合理流动，加大护理服务供给，从而促进护理事业发展，更好地满足人民群众日益增长的健康服务需求。