陈一凡,李雁,曾燕鹏,孔煜荣,邹乔,陈瑜
(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)
杜怀棠教授是北京中医药薪火传承“3+3”工程项目“秦伯未名家研究室”负责人、“杜怀棠名老中医工作室”指导老师,师承中国著名中医学家、中医临床家、中医教育家秦伯未先生。杜教授近60载从医过程中,在继承秦伯未先生学术思想基础上,又结合自身临床经验而有所发挥。
秦伯未先生曾在《谦斋医学讲稿》中将“气病治法”概括为“补、疏、升、降”4 类,提出“气虚则补,气滞则疏,气陷则升,气逆则降”。杜教授灵活运用调气诸法,指出其可应用于外感、内伤之诸气失调。秦伯未先生认为,“痹是痹闭,即气血阻塞不通的意思”,其常“由于外邪侵入经络,使气血流行不畅”。杜教授强调,《金匮要略》有邪气入络、入经、入府、入藏之分别,外邪侵袭,痹阻经络,气血不通,痹证初成;邪侵日久,耗伤气血,脏腑失于荣养,内外合邪,常见风木之气冲逆,水湿之气泛溢,中土运化失司,气血生化乏源。故痹证常以气滞、气逆为标,气虚为本,杜教授临证治疗时注重“气为血之帅”“气行血亦行”之理,常以疏通滞气、平降逆气而治标,培补中气、温通阳气而治本,辨证施用秦伯未先生所言调气诸法而获良效。笔者有幸跟随杜教授伺诊学习,兹将其应用调气法治疗“气病”所致痹证1例报告如下,以资参考。
患者女性,68岁,2019年11月25日初诊。主诉:全身寒气窜行3年余。现病史:3年多前患者因在英国照料家人起居,睡于木地板1周左右后,出现腰、背、双下肢寒气窜行,未予特殊诊治。回国后反复辗转于多家综合性三甲医院进行全身系统检查,均未见明显异常,亦曾接受中医方药、针灸等治疗,未有明显好转。现为求中医进一步诊治,遂来就诊。刻下症见:腰、背、双下肢自觉寒气窜行,坐卧时尤甚,活动后可减轻,伴有听力下降、晨起口苦、眼干,无口干。食欲尚可,便干,2~3日一行,夜卧难以入眠。舌淡暗,苔黄腻,中有裂纹,舌下络脉轻度迂曲,脉弦细。既往体健,否认特殊病史及家族遗传性疾病史。否认药物、食物过敏史。55岁绝经,自诉绝经前月经周期、行经天数、经量、经色均正常。中医诊断:痹证(寒痹),辨证:阳郁气滞;治法:疏理气机,解郁通阳;方以柴胡桂枝汤合越鞠丸加减,药物组成如下:柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,太子参20 g,桂枝 10 g,白芍 20 g,炙甘草 10 g,干姜 10 g,当归 15 g,枳实 12 g,酒大黄 6 g,厚朴 10 g,苍术10 g,香附 10 g,川芎 10 g,夜交藤 30 g,14 剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者忌辛辣、肥甘厚腻之品;规律作息,适当活动;调畅情志,放松心情。
2019年12月9日2诊:患者自诉口苦、目干消失,但仍觉会阴部、小腹部发凉,自会阴部起有凉气上窜背部,下至双足,所至之处发胀,自觉所着衣物潮湿。畏寒喜暖,小便频数,夜尿2~3次,大便质干,2~3日一行,纳食尚可,夜间入睡困难。舌淡红,舌体胖大,苔薄黄,脉弦细滑。治以调畅肝气,温补肾气;方用奔豚汤合七气汤加减:桂枝10 g,白芍15 g,炙甘草 6 g,姜半夏 10 g,茯苓 20 g,当归 15 g,黄芩10 g,葛根 15 g,益智仁 15 g,乌药 10 g,山药 20 g,小茴香 10 g,党参 20 g,肉桂 3 g,黄连 6 g,鹿衔草30 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
2019年12月16日3诊:患者入睡较前容易,夜间可寐3~4 h,夜尿频次减为2次左右,但仍有阴凉之气上冲感、全身胀满感及潮湿感,足末冷,汗出不多,恶风不著,口微苦,面色萎黄,纳食可,大便干,2~3日一行。舌淡红,苔薄黄,脉弦硬。治以调和肝脾,温阳化湿;方用逍遥散合肾着汤加减:当归15 g,白芍 20 g,生白术 15 g,茯苓 15 g,柴胡 10 g,枳壳 15 g,苍术 10 g,黄柏 10 g,姜半夏 10 g,党参15 g,桂枝 10 g,炙甘草 6 g,干姜 10 g,桃仁 12 g,瓜蒌30g,紫苏子15g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
2019年12月23日4诊:患者寒气窜行感减轻,但仍有双腿冰凉、潮湿之感,后背发冷,会阴、大腿根部发紧感,小腹有冰化冒气之感,寐时腰、臀、小腹部微感胀痛,夜尿2次左右,无尿痛,偶有口苦,无口干,纳可,大便2日一行。舌淡暗,苔薄黄腻,舌下络脉轻度迂曲,脉弦细缓。治以温肾健脾,调和气血;方选真武汤合肾着汤加减:茯苓20 g,生白术 20 g,白芍 20 g,炮附片 10 g,干姜 10 g,炙甘草6 g,当归 15 g,苦参 15 g,蛇床子 15 g,紫苏子 20 g,桂枝 10 g,生地黄 30 g,香附 12 g,乌药 12 g,山药20 g,生薏苡仁30 g,生姜3片,大枣4枚。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
2019年12月30日5诊:患者会阴部及大腿根部发紧、小腹部胀痛及全身寒气攻窜感明显减轻,口苦消失,腰及双下肢仍略感发凉、潮湿,夜尿2次左右,纳可,大便2日一行。舌淡暗,苔薄黄,舌下络脉轻度迂曲,脉弦细。予前方去生地黄、山药、生薏苡仁,加党参20 g、苍术10 g、桑螵蛸15 g、决明子15 g,药后诸症减轻,守方加减以稳固疗效。
2.1 条达气机解阳郁 杜教授指出,英国为寒冷潮湿之地,阳光罕见,此患者缘于曾久处、久卧于寒湿之地,风寒湿三气杂至合而为痹。根据患者临床表现,应重在畅达气机、疏通郁滞、调和阴阳,方选柴胡桂枝汤,又用枳实、大黄、厚朴清肠胃结热,寓大柴胡汤、小承气汤之意于其中。杜教授强调,患者舌质暗,除气郁日久血络不通外,亦有痰湿阻滞之故,结合患者苔腻之象,应考虑为瘀湿互阻所致,故又取越鞠丸之意,用其主药苍术、香附、川芎。全方旨在通阳气,理气机,促气化。
2.2 疏肝补肾平冲气 2诊时患者口苦、眼干等标症消失,寒气上冲之主症凸显。根据此患者小腹发凉,上窜下行,伴小便频数及苔薄黄、脉弦细滑之象,考虑除寒水之气外,亦有气郁化火,故兼取桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤之意,治寒气、平冲气、疏滞气;合缩泉丸以温通下焦,用益智仁温肾,山药滋肾,乌药通上下左右之气。杜教授云,乌药性偏温,善除小腹、少腹寒气;辅以小茴香,温下焦而行气,治少腹寒凝气滞效果更佳。患者年事较高,尚有气虚,气虚亦可致升降功能失常,用单纯的理气、行气而不能上气,则难收良效,故佐以补气之品,选用肉桂、党参,与半夏相伍,为《备急千金要方》七气汤之意,可解七情六气郁结。患者自觉寒气从会阴部上冲,与肾气、肝气有关,肉桂既可温肾气,亦可调肝气。同时,患者寐差,用肉桂、黄连配伍,即交泰丸,可交通心肾而安眠。此外,奔豚汤中李根白皮现代药房常不具备,杜教授易以鹿衔草一药,既可补肾养心,又可祛风除湿、活血通经,正适于本患者下焦寒湿、阳气不通之证。诸药合用,共奏疏肝气、补肾气之功。
2.3 调和肝脾温阳气 3诊时患者寒气窜行、胀满感仍存,探其四肢皮温并无异常,为自觉症状,考虑病机仍以气机郁滞为主;患者面色萎黄,提示尚有脾虚,故治以益气和血,调理肝脾。方用逍遥散柔肝养血,健脾运湿。同时,患者寒凉感以腰部以下为甚,兼有下焦潮湿感,故合以二妙散及肾着汤,其中苍术、黄柏与白术、茯苓均可化湿。杜教授指出,苍术、白术同用,以苍术性较猛烈,苦温燥湿,兼可发汗;白术较平和,偏于健脾温中祛湿。此患者汗出不多,提示阳气不通而衰微,故又用干姜与白术、茯苓、甘草相伍,即《金匮要略》之肾着汤。此外,患者便干,二三日一行,兼见苔黄、脉弦硬,用瓜蒌宽中通便。总体而言,前方用奔豚汤、桂枝加桂汤等疗效欠佳,此方畅达气机,调和肝脾,温阳运脾,祛湿作用较为突出,以冀气机运转而奏平冲降逆之功。
2.4 脾肾同调和气血 4诊时患者寒气攻窜之症较前改善,但下肢潮湿感仍存,中焦自觉有冒冷气之感,前方以逍遥散合肾着汤健脾温肾、理气化湿,效果仍不够理想,故选用较肾着汤温阳之力更甚之真武汤,温脾阳、化脾湿之余,亦重视命门之火。考虑北京地区干燥,故附子的用量不宜过大,同时,附子、干姜、桂枝温热之性强,真武汤中用酸寒之芍药敛阴制约。杜教授强调,此类患者除了通达阳气外,还需重视调理气血关系,因气血、阴阳为一体,对立统一,互根互用。同时方中还加入当归等血分药,以求气血同调,体用兼顾。患者下肢潮湿感顽固,寒湿较著,阻遏阳气之通畅,亦有学者认为脏腑功能失调而致血脉不充、气血闭塞不通为其核心病机[1],故方中用大量茯苓、白术健脾化湿,加蛇床子温肾阳而祛湿止痒,但因其毒性,亦需限量使用,同时在方中重用生地黄,与白芍、当归共同制约桂枝、附子、干姜、蛇床子之辛热温燥。
5诊时患者寒气攻冲之感以及小腹和下肢发凉、发胀感明显减轻,二便、睡眠状况基本平稳,系阳气温通,湿气得化,冲气平降之征象,然腰部以下寒湿之气尚存,且夜尿虽减但仍偏多,故易生地黄、山药之滋腻恋邪,加苍术、桑螵蛸化湿温肾缩尿;结合患者舌淡暗,苔薄黄,脉弦细之象,而大便仍偏干,考虑病程日久,郁热未除,津液未复,气血尚弱,故佐以决明子清热润肠通便,党参益气生津养血,以防温燥太过损及气血津液。
此案患者兼见气虚、气滞、气逆诸证,杜教授谨守病机,灵活运用秦伯未先生补气、疏气、降气之法,针对气虚施以“培补中气法”“温补肾气法”,针对气滞而用“疏肝理气法”,针对气逆则以“平冲降气法”治之,重视阳气、肝气、肾气以及气血并调在痹证中的应用,临证首宗《素问·举痛论》“百病生于气”之思想[2-3],倡导调气为先,收效良好,可资借鉴。