PBL教学法在检验医学本科生分子诊断实习中的应用研究*

赵 清，张 毅，王 波

(重庆医科大学附属第二医院检验科，重庆 400010)

1953年，沃森和克里克在自然杂志上发表了DNA双螺旋结构的分子模型，开启了一个崭新的分子生物学时代[1]。而凯利·穆利斯在1984年发明的聚合酶链反应(PCR)技术让分子生物学进入了一个腾飞时代[2]。随后，各种分子生物学技术推陈出新，不同疾病模型的分子机制研究不断深入，使得分子生物学在临床诊疗中的作用越来越大[3]。目前，临床分子诊断项目主要集中在病原学诊断、遗传背景差异的筛选、肿瘤标志物的检测及用药相关指导等方面，并且每年都会增加很多新的检测项目。这种现实情况导致临床分子诊断中心项目多杂、系统性不够强等特点[4]。检验医学本科生在临床血液体液检验、临床免疫、临床生化和临床微生物等亚专业方面的理论基础比较踏实，但在临床分子诊断专业学习中常常无从下手[5-6]。很多医院检验科考虑到分子诊断专业技术发展快，而学生理论知识储备不足，因此分子诊断实习时间相对偏短[7-8]。这种情况导致检验医学本科生在分子诊断实习后，对该学科了解片面，在理论和实际操作水平上都没有明显提升。基于这个临床实习难点，本研究尝试采用以问题为导向的学习(PBL)[9-10]教学模式改革分子诊断实习流程，让学生在实践中能够对该门学科有一个初步和相对全面的了解，为后续工作打下一个坚实的基础。该模式以临床问题为驱动力，充分调动学生的主动性，通过发现问题、解决问题、总结经验、再发现问题的循环模式提高学生对分子诊断专业的理解。

1 PBL案例设计

检验医学本科实习最重要的是培养发现问题并解决问题的能力。因此，在分子诊断实习过程中，首先让学生有发现问题的眼睛。设计PBL案例的原则是由浅入深地设计问题，以培养学生发现临床分子诊断工作中存在的问题。根据本院分子诊断专业特点，主要在3个方面设计了PBL案例，即病原学病因诊断、遗传背景在药物诊疗中的差异性和肿瘤诊断标志物的特异性。在设计案例的过程中，我们紧跟临床信息，把多学科的知识融入案例中，但是又重点突出分子诊断在诊疗及预后判断中的作用，并且也要重点强调各种分子诊断方法的局限性。如本院呼吸科为了排除患者是否感染结核杆菌或非结核分枝杆菌，与检验科分子诊断中心沟通后，送肺泡灌洗液以PCR-荧光探针法检测结核分枝杆菌，采用DNA微阵列芯片法检测17种/群分枝杆菌菌种(结核杆菌和16种非结核分枝杆菌)。临床结果显示，PCR-荧光探针法检测结果为阳性，而DNA微阵列芯片法检测结果为阴性。通过这个PBL案例，让学生分析可能出现的原因，对比各种方法的优缺点，最终让学生发现PCR-荧光探针法检测结核分枝杆菌的灵敏度比DNA微阵列芯片法强100倍。每个案例的设计从入题、临床信息展示到病例解析都经过全组工作人员的共同讨论后形成初稿，然后并将PBL案例发送给科室主任及其他专业组组长评价，综合各方面的意见后定稿。最后对定稿后PBL案例的难易程度进行评分，大致分为简单、中等、困难3个层次。每位学生由简单案例入手，循序渐进，并且根据每位学生的学习情况个性化教学。如学生理论知识欠佳，则多安排简单和中等的案例进行学习，而对于背景知识较强的学生，则多安排困难的案例进行讨论。

2 PBL案例背景知识点的预热

对每个成稿的PBL案例，分子诊断中心全组工作人员都要进行了全面的讨论，组长把这些讨论意见梳理成为系统性知识点，并将这些知识点进行提纲化。在讨论每个具体案例前，把这些提纲知识要点分发给学生，并要求学生在讨论案例前，仔细复习并扩展相关知识点。如在讨论呼吸道病原体感染的案例前，带教教师把分子诊断中心已有的呼吸道病原体项目进行归纳总结，详细列出每种方法的检测内容及其临床意义。

为了全面了解学生的复习情况和知识背景，在分组讨论之前，我们会针对给出的知识提纲进行一个小测试。根据测试结果，指导教师再补充讲解相关的背景知识点，尽量保证每位学生在分组讨论前都有足够的知识储备，能参与到PBL案例讨论中。

3 PBL案例的分组讨论

每个PBL案例讨论组2～3人。在讨论之前，每组选出1位队长带领大家进行案例分析。为了让每位学生都能得到充分的锻炼，队长由学生轮流担任。每位学生在分子诊断实习期间至少要担任1次队长。参与PBL案例讨论的教师由分子诊断中心的高年资教师担任，其主要责任是确保讨论流程的顺利推进，对启发性问题进行点拨，以及在最后环节进行点评和总结。整个分组讨论的基调要以学生为主体，驱动学生分析问题，启发学生解决临床实际工作中遇到的问题。分组讨论以案例入手，讨论时长控制在1 h内。

4 实践PBL案例中的分子生物学技术

在最后的总结和点评环节中，指导教师系统性讲解案例中所使用的分子生物学技术和方法，阐述该项技术的原理和临床应用范围，并进一步总结该项技术的优缺点。最后结合最近的文献，把国际上最新的研究进展讲述给学生，让学生形象化、系统化地学习分子诊断专业知识。基于上述原则，在设计大肠癌相关案例时，带教教师在最后环节系统性地讲解大肠癌检测方法，即人类SDC2基因甲基化检测原理和临床应用。为了让学生巩固PBL案例中分子生物学技术，一般安排学生在第2天进行分子检测项目的相关操作。如上述提及的SDC2基因甲基化检测，学生在讨论后第2天要学会用磁珠法捕获人粪便样本中的SDC2基因，进一步用亚硫酸盐转化，最后通过荧光PCR检测甲基化的SDC2。带教教师在学生操作过程中，再巩固相关的知识要点，并在试验结束后，让每位学生谈谈对该项技术的理解。

5 结合临床实习经历设计新的PBL案例

在分子诊断实习的最后1周，带教教师带领学生总结相关分子检测技术和项目，并让每位学生总结实习体会。分子诊断组长及时阅读学生的体会，收集学生认为的难点和实习中的不足，与学生进行面对面的讨论，并给每位学生配备1名指导教师，把实习周期遇到的临床难题转化为新的PBL案例。

6 小 结

实习是检验医学本科生职业生涯的开始，系统性结构性的学习会对其知识体系、技术体系的建立有巨大的帮助作用[11-12]。近年来，分子诊断学发展迅速，各种理论和技术层出不穷，而检验医学本科生的分子诊断教学内容更新较慢，信息量相对不足。这个矛盾导致学生在分子诊断实习中无所适从。因此，建立系统性的分子诊断实习教学势在必行。本文根据本科室经验，把PBL教学法引入检验医学本科生分子诊断实习中，取得了较好教学效果。

以学生为主体，充分调动其参与的积极性。首先，针对性地加强PBL背景知识的学习，提供案例的知识大纲，并以课堂小测试促使学生在讨论前复习巩固分子诊断知识。其次，以队长的组织形式进行讨论，让每位学生都得到充分的锻炼。最后，让学生在带教教师的指导下尝试去建立新的PBL案例，使学生在分子诊断实习过程中形成一个有机的闭环。而且，为了保证实习教学的有效性，我们严格把控PBL案例设计，突出分子诊断学科特点，驱动学生去发现问题、解决问题。在PBL案例讨论的最后，教师再总结相关的分子生物学技术方法和原理及其适用的临床范围。案例讨论后的第2天带教教师再带领学生进行操作。在多重因素刺激下，加深了学生对分子诊断技术的认识。

每个PBL案例只能涉及部分的分子诊断技术和方法，不能对学生进行全面细致地讲解。因此，促进学生自主再学习显得非常重要。在临床教学中发现，建立新的PBL案例对学生的能力有一个很大的提高。在这个过程中，学生不仅会对实验室已有的技术进行梳理，还需要查阅大量文献，寻找新的分子诊断技术和方法，从而提升了自己发现问题、解决问题的能力。

综上所述，将PBL教学法引入检验医学本科生分子诊断实习教学中，可提高实习教学效果。PBL教学法以案例讨论为切入点，根据学生背景因材施教，通过选择不同难度的PBL案例激发学生探索临床分子诊断技术的兴趣，并尝试建立学生持之以恒的学习能力。