从某军队医院官兵传染病就诊情况谈军医大学传染病学教学改革

张 颖，郑煦暘，杜 虹，连建奇，周 云

(空军军医大学第二附属医院传染科，陕西 西安 710038)

传染病一直是严重危害人类健康的重要疾病，新中国成立以来，我国对传染病的防治工作卓有成效，许多传染性疾病已得到有效控制[1]。但是，一些新发和再发传染病，如严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndromes，SARS，也称传染性非典型肺炎)、人感染高致病性禽流感、甲型流感、埃博拉出血热、结核、艾滋病等在我国和全世界有可能暴发扩散，随时会对人类健康造成巨大威胁[2]。2019年底至今新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID -19)在全世界大规模暴发流行，截至2022年2月全球近四亿人感染患病，逾五百万人失去生命[3-5]。COVID -19等新发传染病不断出现和军队传染病疾病谱地不断改变，给军医大学传染病学学科带来新的挑战，传染病学教学改革的必要性也日益凸显。我们总结了某军队医院传染科2009年1月-2020年12月病房收治的所有军人病例数据，采用描述性研究方法，分析收治的军人疾病流行规律和变化趋势。根据官兵传染病的患病情况和特点，对军医大学传染病学教学改革提出几点思考和建议。

1 某军队医院部队官兵传染病发病现状及分析

从某军队医院信息管理系统(Hospital Information System，HIS)调取2009年1月-2020年12月该院传染科收治入院的所有军人患者作为研究对象。详细汇总患者人口统计学资料，包括姓名、性别、年龄、疾病诊断、身份级别(学员、战士、团职以下、师职以下)、发病月份(按每年3月-6月、7月-10月、11月-次年2月，分为三个时段)、入院及出院时间、住院天数、住院次数、通信地址(地域)等。对所有电子病案进行核查，数据由医院信息科统一提供，信息真实可靠。

1.1 官兵患病人数及分布

在累计收治的255例军人患者中，男性217例，平均年龄(29.73±13.67)岁；女性38例，平均年龄(29.71±10.85)岁。不同性别间年龄比较差异无统计学意义。收治病种主要包括肾综合征出血热(16.13%)、腺病毒感染(12.62%)、甲型流感(11.75%)、急性上呼吸道感染(10.22%)、乙型肝炎(6.67%)、水痘(6.67%)、流行性腮腺炎(5.34%)、感染性腹泻(4.45%)等。少数患者罹患传染性单核细胞增多症、立克次体病、疟疾、泌尿系感染、脓毒症、丙型肝炎、急性肺炎、麻疹、风疹、微小病毒B19感染等。

1.2 就诊情况分析

腺病毒感染、甲型流感和急性上呼吸道感染是最主要的急性呼吸道传染病。其中腺病毒感染均为军校学员聚集性发病，于2018年5-6月发生，主要型别为腺病毒55型，与2018年某高原部队营区发生的腺病毒感染型别一致[6]。此外，腺病毒流行可能与部队疾病防控能力及驻地气候、传染病流行情况有关。2019年4-6月湖南地区部队亦发生了腺病毒疫情，官兵普遍易感，其发病季节与该中心收治患者的发病季节一致[7]。甲型流感主要与2016年12月(甲型H5N1毒株)和2017年1-2月(甲型H1N1毒株)在两所军校学员的聚集性发病有关，值得警惕。急性上呼吸道感染多于冬春发病，符合该病本身的流行病学特征。陕西关中地区近年来一直为肾综合征出血热的重疫区[8]，该中心近十年累计收治军人肾综合征出血热患者达41例，占总体收治军人感染性疾病的16.13%，尤其是2020年冬季某部队学员野外集训，有20多名官兵患肾综合征出血热。考虑与部队官兵在特定季节野外集训、与传染源黑线姬鼠、褐家鼠的接触机会大大增加有关。此外，该病发病季节多在冬季，与所在地区出血热的流行高峰相一致[8]。血液传播性疾病如病毒性肝炎以及消化道传播疾病如感染性腹泻在新中国成立初期发生较多，随着生活水平和防疫能力的提高，这两种传播途径的传染病已经大幅减少[1]。虫媒介导的传染病如疟疾、立克次体病等主要跟部队野外作训或丛林作战密切相关，近年发生率也有所下降[17]。

2 当前军医大学传染病学教学存在的问题

2.1 对传染病的重要性认识不足，课时偏少，教学实践缺乏

目前，军医大学传染病学教学课时普遍较少，大学本科生只有44个学时，4周教完，学员临床见习和实习时间偏少，一般为1～2周，甚至毕业后学员进行住院医师规范化培训期间也未安排到传染科轮转。这导致学员对传染病的认识只停留在有限的理论知识上，对传染病的流行史和重要性认识不够，对传染病防控措施如传染病病房设置、消毒和隔离、防护级别、个人防护用品使用和临床诊治等更是知之甚少。而临床实践对学员认识掌握疾病非常重要，理论与实践相结合才能使学员对疾病的认识更加深刻。

2.2 教学重点陈旧，学与用相脱节

目前，传染病学教学大纲安排的理论授课内容主要是专题讲解病毒性肝炎、艾滋病、肾综合征出血热等疾病，临床很少见的传染病如白喉、伤寒、钩体病仍在必讲科目中。而上述传染科就诊官兵统计调查中位列前茅的一些呼吸道传染病，如腺病毒病、甲型流感、急性上呼吸道感染尚未列入专题理论授课内容中，近几年发病率上升的布鲁氏菌病、传染性单核细胞增多症也未在授课范围。这些军队多发或易引起暴发流行的传染病未能在教学中得到重视，存在“学”与“用”脱节现象。近年来，新发的新型冠状病毒肺炎、SARS和中东呼吸综合征(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)等冠状病毒病对全球人民健康造成极大的危害，在军队传染病教学中也没有得到及时地更新和关注。

2.3 教学方法和环境单一，教学效果不理想

传统的教学方法多为课堂讲授，辅助教具、图片和视频，方法手段比较单一，教员讲解照本宣科，有效结合临床各种实例不够，缺乏与学员的互动，课堂氛围不够活跃。学员学习掌握传染病的广度和深度不够，对于标准的传染病病房、三区两通道、各级防护用具认知不够，对于各种传染病的防护、诊治措施无实践体会，难以达到教学目的。

3 军医大学传染病学教学改革的建议和对策措施

通过对上述某军队医院官兵传染病就诊情况和存在问题的分析，我们对军医大学传染病学教学改革提出以下建议和对策措施。

3.1 传染病流行史应作为传染病教学中最重要的第一课

从古到今，传染病不仅对人类健康造成巨大伤害，远远超过了所有战争的总和，而且影响人类历史和文明的发展。14世纪四五十年代，被称之为“黑死病”的鼠疫大瘟疫，夺走了当时三分之一欧洲人的生命。15世纪末欧洲人在发现美洲新大陆时，将旧世界的传染病黄热病、天花和麻疹等传染给了当地人，导致90%以上土著居民的死亡，从而征服了新大陆。1911年我国东北发生鼠疫，国士无双伍连德在国际上首次发现肺鼠疫经呼吸道传播，并采取有效的防控措施，赢得国际学术声誉[9]。近百年来，全球大规模暴发的疫情依然在威胁人类的生命，1918年西班牙流感席卷全球，死亡人数千万[10]。2009年H1N1流感在美国大面积暴发并蔓延到214个国家和地区，导致近20万人死亡[11]。2010年暴发海地霍乱延续至今，截至2017年死亡人数近万人[12]。历史上每一次传染病暴发都使人类社会付出惨重的代价，造成无法比拟的危害。但另一方面，传染病也使人类获得对新疾病的认知，研制出对付传染病的新药和疫苗。更重要的是，人们的生命价值观发生改变，国家公共卫生预防与应对机制逐渐完善，人类懂得与自然界相处的原则等，从而促进人类历史和文明的进步[13]。

当今新型冠状病毒肺炎全球暴发流行，在全世界范围内仍得不到有效的控制，不仅危害人类的健康和生命，也对全球经济、政治和安全稳定造成不可估量的影响。传染病在过去、现在和将来都与人类如影随形，不容忽视。军队和营地往往是传染病的易发地，战争是传染病流行的促发因素，加之现代战役有的国家可能会使用传染病病原体作为生物武器。因此，对于军医大学来说，传染病学不仅是一门普通的内科学课程，它与人类历史和文明发展息息相关，它在军队卫勤保障工作中的地位举足轻重，军医大学传染病学教学第一课就是要强调传染病的重要性，传染病流行史应该是传染病学教学中最重要的一课。

3.2 冠状病毒病等呼吸道传染病危害严重，各论中应做专题讲授

新中国成立初期，军队传染病主要是以痢疾等肠道传染病以及血吸虫病等寄生虫病为主[1]。随着现代医学的发展、医疗水平的提高和卫生条件的改善，军队传染病防治取得了明显成效，发病率大幅度降低，肠道传染病、寄生虫病、慢性传染病大大减少，目前以肠道、呼吸道和虫媒传播传染病为主，传染病疾病谱发生了很大变化[14-17]。但是，此次新型冠状病毒肺炎暴发流行给我们警示，军队传染病防治仍然不可懈怠，一些传染性强、致死率高的新发和再发传染病仍可对官兵健康造成危害，影响军队战斗力，军医大学传染病学教学依然面临巨大的挑战。基层部队和军队院校人员密集、生活集中，经常进行野外训练，使之成为经呼吸道和虫媒传播传染病的易感人群[18]。

为适应这些特点，军医大学也应适时而变，对传染病教学的课程设置有所改变和增加，以更加适应军队需求。在呼吸道传播的传染病中，近年新发的新型冠状病毒肺炎、SARS和MERS等冠状病毒病对全球人民健康造成的危害最大，在军队传染病防控中更是需要密切关注。腺病毒病、甲型流感在基层连队多次报道流行，我们科室也多次赴基层部队执行相关疫情处置任务。上述这些呼吸道传播疾病在传染病学书上通常设有专篇论述，但一直是自学内容，没有列入课堂教学，也不是考试的重点。为适应军队传染病疫情防控的需求，结合近年流行情况，应将冠状病毒病(包括COVID -19、SARS、MERS)、腺病毒病和流感等呼吸道传染病专设课时列入课堂教学作为专题课讲解，并作为考试的重点内容。其他一些传统的呼吸道传染病，如麻疹、流行性腮腺炎、水痘等，由于人群流行密度及疫苗接种率下降等因素，仍有可能引起军队人员的暴发流行，依然是军队传染病学教学的重点[19-20]。此外，随着军队援外任务和国际交流的增多，除了传统的肾综合征出血热、登革热、疟疾等虫媒病毒病和寄生虫病，近年在非洲国家流行的埃博拉出血热等特殊病原体感染传染病也应该加入传染病学课堂专题教学中[21-24]。

3.3 传染病防控及防护知识至关重要，应结合实践课纳入必修课

从此次新冠肺炎疫情我们可以看出，传染病防控措施成效显著，主要包括：封城关闭公共交通；早发现、早诊断、早隔离、应收尽收、应治尽治；流行病学调查确定密切接触者并隔离医学观察；防止医院内交叉感染；全民尽可能减少外出、保持社交距离、戴口罩、注重手卫生等，实现了有效地控制传染源、切断传播途径和保护易感人群等[25-27]。即使在没有有效的抗病毒药物和疫苗的情况下，这些防控策略仍能在1～2个月内成功遏制武汉以及全国其他地区局部暴发的疫情。这也给了传染病学教学一个重要启示，即除了传统的传染病疾病本身的知识，传染病感染预防和防护知识的讲授也非常重要。这种基本防控知识不仅是传染科专科医生要掌握的，也是每一位医务工作者及健康管理相关领域工作人员都亟须掌握的。今后新发传染病的预防控制工作不仅是传染病专科医生的职责，更是各科医生乃至全社会的义务。疫情中医务人员感染的数据告诉我们，传染科、呼吸科、急诊科医生的感染防护意识比较强，感染率最低，反而是其他科室如眼科、外科人员感染比例相对较高[28]。提醒我们在军队传染病教学过程中，对所有专业医学生，无论将来在哪个科室工作，对传染病防控和防护知识的掌握都是必要的，科学防护才能治病救人。

因此，今后的传染病学课程设置不仅仅是每一个传染病的知识讲解，而更重要的是一定要将传染病感染防控和防护列为必修课，传染病病房设置、消毒和隔离、防护级别和个人防护用品使用等应列为必修课中的重要内容。同时，结合小班演示实践课或工作坊形式进行模拟训练，到标准的传染病病房进行实地见习了解，并实际操作穿脱各级防护服的流程，感受使用细节。现在各省都在仿照“小汤山、火神山、雷神山”模式，建设标准的突发公共卫生事件应对医院，各个医院也在纷纷筹划建设标准的传染病病房，期望能够更好地应对如COVID -19、SARS、埃博拉出血热及其他新发、突发公共安全事件[29]。而在平时的传染病学教学中，我们则可以将这些标准化医院、科室及其设施作为医学生传染病防控的教学基地。这些实景的教学基地可以供医学生实地参观见习，直观了解什么是标准的传染病病房，对三区两通道、各级防护用具进行学习，在教员的带领下进行传染病患者诊治病房流程实践，有效提高教学质量。当然，在真正应对疫情任务的时候，也可作为应急培训基地，实施并完成传染病防控和防护培训任务。

3.4 网络教学应运而生，应在传染病学教学中合理应用并进行技术创新

受新型冠状病毒肺炎疫情影响，2020年初至今，传统的面授式教学间歇性进入前所未有的停摆期，另一方面，网络授课迎来春天，各大院校包括军医大学均采取线上教学的方式进行教学。网络教学是军医大学既往一直存在的教学方式[30-31]，新冠肺炎疫情为其发展和模式的探讨提供了新的契机。既可将之与传统教学进行对比研究，又可以通过实际操作进而提出创新性的网络教学方法[32]。在网络教学方法和模式的探讨过程中，我们学科前期已经申报获批了远程教育军地联办专业课程——基层连队常见及突发传染病防控基础，为军队基层医院和连队传染病学网络教学提供便利条件。新冠肺炎疫情防控期间针对军医大学的本科生和研究生传染病学课程录制了相关课程视频，也是对该课题进行了颇有成效的预演和实践。针对不同层次、不同专业学员录制的传染病学专题课程以及进行线上授课，均成为疫情防控期间教学工作的有力保障。

近年来，我国持续推进现代信息技术与教育教学的深度融合，大力推动互联网、大数据、人工智能、虚拟现实等现代技术在教学和管理中的应用，打造适应学生自主学习、自主管理、自主服务需求的智慧课堂、智慧实验室、智慧校园。虚拟现实(Virtual Reality,VR)技术凭借强大的沉浸感与交互性掀起了场景应用热潮。这种新兴的网络教学技术已在临床医学和基础医学教学中有所应用[33]，提示传染病学教学也可以应用VR技术，利用高科技手段构造出一个虚拟的场景和流程，使参与者获得与现实一样的感觉。如前述传染病标准隔离病房如果限于没有合适充足的实习基地，则可以通过VR呈现，使医学生不到现场即可实景感受其内部构造和操作流程。不仅可以有效突破传统医学教学的诸多限制，还可以在很大程度上改善教学效果、提高教学质量。这些传统教学方式很难达到的教学重点难点，可以通过VR教学得以解决，也是传染病学网络教学的创新之举[34]。

4 总结

综上所述，我国传染病防控技术的完善使军队传染病发病率有所下降，疾病谱也发生了改变。然而，新型冠状病毒肺炎、肾综合征出血热等新发、再发传染病给军队传染病防控和军医大学传染病学教学带来新的挑战。因此，军医大学传染病学教学也应与时俱进，进行合理的教学改革。人类与传染病的斗争从未休止，传染病流行史及其对人类历史和文明的影响应该是传染病教学最重要的第一课。在今后的传染病学教学课程中，冠状病毒病等新发和再发急性传染病应作为专题课进行讲授，传染病防控及防护知识更是医学生和基层连队的每一位医务工作者都必须掌握的知识。新发传染病疫情为网络教学在传染病学教学中的应用带来契机，应合理应用并在技术方法上加以创新。总之，军医大学传染病学教学至关重要，教学改革势在必行，任重而道远。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明张颖、周云、郑煦暘、杜虹：提出论文构思、撰写论文并进行投稿；张颖、连建奇、周云：指导写作并审改论文。