基于卓越医生的研究生培养策略探讨——以中山一院肾内科专业学位研究生培养为例

李辉雁,王禹诺，陈 崴，肖莉华，匡 铭，王 欣

(中山大学附属第一医院：1.教育处;2. 肾内科，国家卫健委及广东省肾脏病重点实验室，广东 广州 510080)

党的十八大以来，我国研究生教育进入发展新阶段。立足新时代，研究生教育在培养高层次创新人才方面具有重要意义。临床医学专业学位研究生教育已成为培养高素质医学人才的重要途径，2018 年教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，明确强调要深化临床医学专业学位硕士研究生培养改革，培养卓越医学人才[1]。

中山大学附属第一医院肾内科是国家重点学科和广东省重点学科、卫健委肾脏病临床研究重点实验室、广东省医学重点专科，是集医疗、教学、科研和高层次人才培养于一体的肾脏病诊断、疑难病会诊和慢性肾脏病防治中心。针对目前国内医院院校在临床医学专业学位硕士研究生培养过程中存在的突出问题，中山大学附属第一医院肾内科结合学科优势，通过加强医学人文与思政教育、制定分层递进螺旋上升的轮转培训方案，优化以胜任力为导向的进阶式培养课程体系，强化临床操作与技能培训，引导基于临床问题的科学研究，建立并完善基于胜任力的考核、评价与反馈体系以及构建全方位的教学质量保障体系，为全面强化肾内科专业学位研究生的临床岗位胜任力、科研创新能力和教育教学能力进行了诸多实践尝试。本研究基于该培养模式，探讨提高专业学位硕士研究生培养质量策略，为培养卓越医学人才提供参考。

1 专业学位硕士研究生培养过程中存在的问题

2014年，教育部联合国家卫生计生委等六部门颁布了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确提出自 2015 年起正式将临床医学硕士专业学位研究生的教育与住院医师规范化培训并轨[2-3]。随着医教协同的深化发展，临床医学硕士专业学位研究生培养中的问题也不断显现，主要体现在：①教学方法模式化，效果欠佳。一方面，国内医学院校临床医学专业学位研究生的课程仍主要以传统的课堂灌输式教学方法为主，过分依赖教师的讲解，课堂互动少，不能有效启发学生独立思考、分析与解决问题的能力, 自主创新能力得不到有效的培养[4]。另一方面，课程内容缺乏系统性与连贯性，不能有效地将课程所学与临床实践相结合，导致伦理、道德、法律、心理和社会学等课程内容与临床实践脱节，影响临床医学专业学位研究生职业素养的提升。②临床轮转与科研训练两者之间无法实现平衡[5]。实行“双轨合一”培养模式后，过去“重科研，轻临床”的局面明显改善，研究生临床诊疗技能相对薄弱的弊端得以转变，但也同时导致新的问题出现。由于临床医学专业学位硕士研究生要完成33个月的临床科室轮转，没有独立时间进行系统科研思维和能力培训，加上繁重的临床工作，导致学生普遍缺乏科研积极性。此外，由于研究生仅有2～5个月在导师所属科室学习，导师与学生的互动常常不足，科研指导不到位，不利于学生科研思维的形成和科研创新能力的提高，导致学生科研素养普遍不高。③考核流于形式，过程欠规范[6]。制定并严格执行科学的考核评价体系是确保专业学位硕士研究生培养质量的有效方法之一。由于管理及教学人员有限、科室重视不够等各方面原因，考核评价体系常不能完全落实到位，出科考核流于形式[7]，年度考核把关不严，且考核形式差异大，经常统考统过，导致研究生教育严进宽出现象突出。

2 提高肾内科专业学位硕士研究生培养质量的思考与实践

2.1 加强医学人文与思政教育

“卓越医生教育培养计划2.0”中明确提出:要将医学人文素质教育贯穿医学人才培养全过程以实现育人目标。良好的医学人文素养是专业学位硕士研究生职业素养形成的基础[8]。肾脏病大多属于慢性疾病，难以根治，治疗目的多以控制疾病活动达到临床缓解为目标，因此患者与医生建立长期稳定互信的关系显得尤为重要。肾内科努力践行课程思政、人文教学与临床工作紧密结合的教学模式。注重将思政与人文教学环节纳入专业学位硕士研究生的日常临床培养过程，以培养又红又专、德才兼备的优秀医学人才。带教教师通过入科培训、科室发展历史及中山医先辈事迹学习小讲课，结合专科临床工作容易出现问题的每一个细节，比如问诊，查体，病情交代，风险告知，纠纷处理等各个方面言传身教，并通过每周一次的教学查房进行示范和点评，使研究生通过不断的学习和实践，达到知行合一。

2.2 制定分层递进螺旋上升的轮转培训方案

基于分层递进教学策略，肾内科研究生的轮转培训方案立足“差异”，方法是“分层”，关键是“递进”[9]。肾内科专业学位硕士研究生在肾内临床轮转的时间只有 5 个月，“分层”体现在改变既往各专科顺序轮转的扁平化轮科计划，第一、二、三年在肾内科分别安排1个月，2个月，2个月。“递进”体现在对不同年级的研究生按照循序渐进的临床诊疗水平进行培训和带教。一年级的肾内科专业研究生以掌握肾内科常见病处理及急危重症的识别为主，因此他们在肾内科的1个月安排在病房培训；第二年，研究生在熟悉常见病诊疗的基础上，需要掌握血透、腹透病人的一般诊治特点及流程，因此他们在肾内科的2个月以病房+血液透析/腹膜透析中心培训为主；第三年，研究生需要掌握急危重症处理原则及全方位诊治肾内科疾病的临床思维能力，因此他们在肾内科的2个月以门诊+病房培训为主。

2.3 优化以胜任力为导向的进阶式培养课程体系

自2016年起，中山大学附属第一医院在国内首创并持续推进“专科学院制”进阶式医学人才培养平台的建设，2018年基础内科学院成立，开始尝试开设和不断优化以胜任力为导向的进阶式培训课程体系。根据中国住院医师培训精英教学医院联盟颁布的“住院医师胜任力”框架[10]，设置公共课、专业课和亚专科课三大模块，各模块又分初级、中级、提升逐层提高的三个层次。培训内容上涵盖医德医风、法律法规、医患沟通、内科各专科疾病的基础理论和前沿技术进展、临床科研方法、传染病防治等。

2.4 强化临床思维能力和技能培训，夯实临床实践能力

临床实践能力是专业学位研究生岗位胜任力的重要体现，通过临床实践教学能使学生深刻认识医疗岗位的实际需求，充分调动主观能动性提高临床诊疗思维和技能操作水平，从而具备较强的岗位胜任力[11]。传统的临床实践培养方式是直接管理患者，考核其管理的病例病种及技能操作的数量。但病例病种数量仅是提高临床实践能力的一个必要条件，而不是充分条件。重复性或无思考地管理患者并不会提高学生的临床诊疗能力。

对于每个病例，特别是对疑难病例的深入思考和总结是培养临床思维能力的重要的手段。因此，肾内科在认真落实国家培训细则要求的基础上，建立针对住院医师的肾内科临床思维训练疑难病例数据库。结合肾内科临床遇到的疑难病例，对每个疑难病例诊疗的关键步骤设置问题，引导学生主动思考和总结，让知识融会贯通，建立立体诊疗思维。在技能操作方面，规定本院主治医师对内科基本技能操作亲自带教，在研究生独自操作时及时反馈其相关不足，并在安全范围内最大限度地增加学生临床实操机会，各种操作做到放手不放眼，保证每位学生能将基本技能操作熟练正确掌握。每年基础内科学院依托医院临床能力培训中心的虚拟仿真教学平台开设高级模拟人综合病例提升课程，通过这种学科整合的模拟教学模式强化培养学生的综合诊疗分析、动手和团队协作能力。

2.5 基于临床问题的科学研究培养科研能力

医学科研的目的是解决临床问题，促进人类健康，因此培养基于临床问题展开科学研究的能力显得尤为重要[12]。为避免以论文为科研导向，我们对专业型硕士研究生毕业不设置论文发表的要求，鼓励研究生在临床工作中发现尚未解决的临床问题，导师引导学生通过科学的临床研究设计解决临床问题。强调临床科研必须服务于临床，以解决临床实际问题为导向，突出应用型、实战型的特点。科室每月一次的科研沙龙，由科室多位导师同时对研究生们的课题进行评价及讨论，及时反馈意见和建议，保证了研究生课题高质高效地完成。

科室组建“临床文献阅读分享俱乐部”，课题组内或邀请相关课题组间联合，每周举行一次临床前沿研究的文献分享。研究生无论到哪里轮科，都回课题组进行本周的临床文献分享，既提升了学生的表达能力和PPT制作水平，也有助于学生将知识内化，非常有利于对专业学位硕士研究生的临床科研思维能力的培养。

2.6 搭建导师梯队，用优秀的人培养更优秀的人

导师是研究生培养第一责任人[13]。多年来医院与全球最大的医学教育组织——欧洲医学教育联盟开展深度合作，培养了一批具备先进医学教育理念与技术并获国际医学教育领域认可的高水平国际化临床教师。肾内科坚持用优秀的人培养更优秀的人，目前越来越多的中青年导师通过培训并获得了欧洲医学教育联盟颁发的证书。

肾内科专业学位硕士研究生的培养实行导师个人指导和临床科室教师集体指导相结合。在日常学习工作中高年级专业学位研究生还要承担起带教低年级住院医师和实习生的职责。此外，肾内科的住培小讲课把传统的教师讲，学员听的模式转变为学员讲，教师评的方式，达到充分调动学生学习积极性和主动性的目的，达到教学相长的效果。

2.7 完善监管，构建全方位的教学质量保障体系

根据学校研究生院-培养基地(医院)-专业基地(培养科室)-导师(辅导员)-研究生五级管理的体系，医院层面构建全方位的教学质量保障体系，完善专业学位研究生培养全过程的管理机制，加强教学质量监控，改革评聘评价机制，实现精细化、长效化的管理[14]。

在医院顶层设计下，为保障研究生的培养质量，肾内科从导师和研究生两个层面加强管理。导师层面，严抓师德师风，细化研究生导师工作职责，建立肾内科研究生导师的培训、考核评价细则，将研究生培养质量作为导师考核的关键要素，与招生计划分配紧密挂钩。学生层面，对专业学位研究生采用形成性评价及终结性评价相结合的评价体系。一方面鼓励带教教师通过各种途径将临床常规工作与住培教学活动和考评任务深度融合，在日常临床工作和过程考核中及时发现和反馈问题，督促学生及时改进，确保临床实践质量。另一方面，根据轮科出科考核、中期考核、国家统一的年度考核和结业考核、论文评审和答辩等终结性考核评价学员的核心胜任力。

3 结语

自实行“双轨合一”培养模式以来，中山大学附属第一医院肾内科基于其良好的教学传统，努力改革，锐意创新，一直致力于提高专业学位研究生的培养质量。培养的研究生积极参加住院医师规范化培训各类临床技能竞赛、医学人文素养竞赛、授课大赛、科普演讲比赛等各类竞赛并获得优异成绩，岗位胜任力获得普遍认可。但是，我们也认识到研究生培养考核机制不够严格，缺乏优胜劣汰，导致研究生培养严进宽出的问题仍然普遍存在。虽然目前我国研究生教育已经成为体量上的大国，但如何使我国研究生教育从“量”的大国转变为“质”的强国仍是研究生教育亟须解决的问题[15]。中山大学附属第一医院肾内科将不断通过研究生培养的具体改革，在探索切实可行的卓越医学人才培养策略的道路上持续深耕。