新时代外科学临床课的“教与学”

朱锦宇+曹晓瑞+杨重飞

[摘要] 本研究通过调查新时代军医大学本科生的性格特点、自学能力、外语和计算机水平，对外科学教学的要求和想法等，提出新时代外科学临床课教学的对策。在外科学教学过程中对第四军医大学2013级本科三年级学生进行问卷调查。通过调查分析发现，军医大学本科生自学和动手能力较强、英语和计算机水平较高；大多数学生性格随和、沉着和富有想象力；要求外科临床教学方法理论联系实际、讲授重点突出。针对新时代军医大学本科生的特点，外科学教学应顺应互联网络和信息技术的发展，建立多种形式网络化学习平台；重视医学生的人文教育，特别是医患沟通能力培养；创新教学模式和教学手段，多媒体课堂教学、场景式教学法和临床见习等多种形式结合。针对教学内容、形式、手段和场所等方面进行变革，建立一种全新的教学模式。

[关键词] 外科学；本科生；军医大学；教学模式改革

[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0109-05

[Abstract] The personality， self-study ability， foreign language and computer skills of military medical university undergraduates are investigated in this study. Their ideas and requirements of how to teach a surgical clinical course are obtained and analyzed. Results give advices of educational reform in the new era. Questionnaire survey was performed for the third grade medical students in the Fourth Military Medical University during their surgical teaching. A higher level of self-study ability and a good computer and foreign language skills were detected. Furthermore， most of the students have an easygoing， calm and imaginative personality. They expect surgical teaching can be more unite theory with practice， and brief and focused. According to these findings， Internet and information technology should be given enough attention. Various forms of network based learning platform should be established. Medical humanistic education should be reinforced， especially in doctor-patient communication ability training. Teaching mode and teaching method must be innovated and an entirely brand， and new teaching mode must be established in every single field of surgical teaching.

[Key words] Surgery； Undergraduates； Military medical university； Education reform

外科學是临床医学的一门主干课程，它对实践性、技术性和操作性的要求比其他医学课程高。同时，医学院校对于医学生临床实践能力的培育与理科、文科和工科有所不同，由于其面对的并不是单纯的理论研究，而是鲜活的生命，需要有较强的责任感，因此根据医学生特点探究切实有效的外科学教学方法尤为重要。随着时代的进步和社会的发展，现代军医大学生思维更加活跃，外语水平普遍较好，自学能力强，能够熟练运用互联网等现代化工具获取信息。因此，若仍然采用原有传统教学模式进行外科学讲授，不仅不利于学生汲取知识，反而有可能导致学生对所学知识的感兴趣程度下降，导致教学效果不佳、学生知识掌握不牢固等情况发生，这对于医学生的发展和我国医疗水平的提升均会造成不良影响。因而从教学内容、形式、手段和场所等方面进行具有针对性地变革，建立一种全新的教学模式势在必行[1]。

1 军医大学本科生外科学教学调查分析

为了把握新时期军医大学生的思维脉搏，了解他们的自学能力，外语和计算机水平，对外科学的兴趣和认识，以及对外科学的教学的要求和想法，本研究对第四军医大学（以下简称“我校”）2013级本科三年级学生进行了问卷调查，共计159人，其中男生150人，女生9人。共回收有效问卷153份。

调查表的内容包括：①个人基本情况。②外语、计算机等方面学习情况及对性格的自我描述；旨在考察现在学生与以前学生学习技能上的差别，了解性格与对外科学学习兴趣程度之间的关系。③学生的学习方法、对外科教学内容的看法、对教学方法的认可程度以及对正在进行的外科教学的综合评判；发现改进当前教学方法的不足，对学生进行针对性指导[2]。通过调查分析，发现如下特点：

1.1 个人能力方面

117人（77%）动手能力强，32人（21%）动手能力一般；102人（67%）自学能力很好，47人（31%）自学能力一般；56人（37%）英语很好，82人（54%）英语水平一般；48人（32%）计算机水平很好，87人（57%）计算机水平较好；145人（95%）理论课学习成绩较好。

1.2 性格方面

医生应具有平易近人的性格；尤其外科医生在临床工作中常常碰到棘手的问题，更应沉着冷静，思维缜密，术前制订详细的手术方案，术中及时处理意外情况，选择最佳治疗方案。本次调查结果显示，72%的同学性格随和、易于相处；61人（40%）性格沉着，其中30人（49%）喜欢外科，4人喜欢内科，27人喜欢内、外科；87人（57%）想象力丰富，其中48人（55%）喜欢外科，7人喜欢内科，32人喜欢内、外科。此外，男学生多喜欢外科。

1.3 对外科临床教学方法的看法

大多数学生希望课堂讲授重点突出，127人（83%）建议多安排见习机会，早期接触患者，增加感性认识；61人（40%）提议讲课中间适当穿插手术视频、病例讨论，注重联系实际。总之，教师应丰富课程内容，运用多种方式授课，调动学生思考积极性，提高教学效果。

2 外科学传统教学模式方法的优缺点

现阶段我国高等医学院校多采取以讲课为中心的传统教学模式。教学中以教师的知识讲授灌输为主，学生作为知识的受众以倾听、记录为主，虽然偶有互动，但是以被动学习为主要手段。我校外科学教学分为理论基础学习阶段、临床病例见习阶段和临床操作实习阶段。理论基础教学习阶段以集中理论授课为主；临床病例见习阶段以教师结合实际病例授课，讲解病情、示范操作的小组教学为主；临床操作实习阶段则以一对一的带教方式进行，学生仍以跟随、记录为主，能够进行的实际操作机会有限。在此三阶段教学过程中，教师根据教学大纲要求进行知识传授，而学生则主要为被动接受知识，思维积极性无法充分调动[3]。

传统教学模式教学中，学生在不同层次的教学中反复接触知识点，因此对于外科学基本理论和基本知识掌握较为牢固，在以理论考核成绩为主要评价体系的教学评价中效果良好[4]。但其存在一些显而易见的缺陷：首先，大多数教师目前仍然沿用由发病原因、易感因素、病理基础、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗原则的方式进行讲授。此种方式决定了在授课中无法与学生进行充分互动，没有病例支持讲授理论，使得理论枯燥难懂，降低了学生们的学习积极性。其次，虽然使用了多媒体PPT课件进行授课，但多数情况还是为了总结知识点、提炼重難点，与以往黑板板书相比，仅仅转换了传授知识的媒介，提高了知识传递的效率，而教学方法与以往没有差别。并且由于可以使用U盘拷贝教师的授课内容，这使得一部分学生上课听讲效率进一步下降，不仅懒得动笔记录，甚至上课不认真听讲，课后又花费大量时间重新学习，导致理论知识掌握不扎实。再次，长期缺乏互动的教学使得学生缺乏自信，无法或不敢正视自己的正确研判，畏难、操作怕错的情绪普遍存在，对于学习的理论知识也仅能靠死记硬背，在临床应用中生搬硬套，无法做到灵活运用；最后，由“理论到理论”的教学导致学生理论联系实际的能力不佳，进入临床工作后在处理实际问题时，往往出现“思维短路”、适应性差，无法将理论知识与病情实际关联起来，难以对疾病做出快速、正确的诊治[5]。

3 新时代外科学临床课教学的对策

针对新时代军医大学本科生的特点及高等医学教育的目标，如果外科学教学继续沿用传统教学模式，对于“教”与“学”两方面都无法起到积极的促进作用，长久以往，对于我国医学高等教育有害无益。积极地开动脑筋、想办法、找出路，最大限度地调动学生的学习积极性、主动性，确保教学效果，从教学内容、形式、手段和场所等多个方面有针对性进行大的变革，建立一种全新的教学模式势在必行[6]。

3.1 顺应互联网络和信息技术的发展，建立多种形式网络化学习平台

为适应多元化世界的发展和科技革命的挑战，提高我国高等教育水平，增强我国高等教育的国际竞争力，提升大学教育质量，早在二十一世纪初年教育部出台了《关于加强高等院校本科教学工作提高教学质量的若干意见》[7]。文件中指出，在教学活动中应用现代信息技术是提高本科教学质量的重要手段和措施。当今世界信息爆炸，大部分最新医学信息和成果均以杂志、期刊、书籍等形式以英文为载体在网络上率先出版。仅仅掌握英文工具不足以让学生更快更好地获取最新知识，熟练运用互联网工具已逐步成为医学本科教育中必不可少的方式。

网络多媒体资源将文字、声音、图像、数据等信息融合存储，从视听不同渠道进行生动的信息组合，多方位、多层次刺激大脑，摒弃了传统教学模式中以板书和口授为主要教学方法的弊端，提高了学生的学习兴趣、提升了学习效率，更有益于学生全面、准确地接受和掌握医学信息，增强了学习效果。同时由于网络资源可重复利用，学生根据自身情况进行及时复习和预习，较传统教学方式具有更大的便利性。在理论学习阶段，学生可以通过人机对话的方式、根据自身学习程度快慢调整学习进度，交互式的教学过程更加具有代入感，将学习主动权交还给学生，教师仅在必要时进行恰当的指导，这样更加有利于知识的传授。在临床见习和实习阶段，学生通过人机交互可以进行一些较为“危险”的复杂操作，并且可以实时通过互联网查询临床上遇见问题的最新研究进展，不仅做到带着问题学习，而且做到课堂疑问及时得到解决，使得教学过程不再局限于“理论到理论”，而真正实现理论联系实际[8]。

本次问卷调查结果表明，超过1/3的同学（37%）英语很好，54%同学的英语水平中等。接近1/3的同学（32%）计算机水平很好，57%的同学认为自己的计算机水平较好。新时代的大学生自信、活跃、才思敏捷、知识面广，参与社会活动能力强。尤其是英语水平和计算机能力的大幅度提高，为当代医学生插上了腾飞的翅膀。随着互联网和信息技术突飞猛进的发展，信息技术正在快速地改变着外科教学的模式，传统的外科教学方式是“看（学生看）-做（老师做示范）-教（老师给学生带教）”，而在互联网时代则成为“搜索-看-做-教”[9]。要充分发挥互联网和手机等新兴媒体信息量大、覆盖面广、传播快捷的特点和优势，以网促学，建立多种形式网络化学习平台，丰富内容，充实信息，不断增强网络课堂的可读性和可视性。利用互联网和手机等新兴媒体的互动性、及时性、便捷性、广泛性，建立互联网络和微信学习平台、交流讨论群。学习外科学时遇到问题，学生之间可以实时进行讨论，教师也可以在线进行辅导、答疑、串讲问题，及时消化吸收课堂所学内容，进一步拓展学习平台功能，同时密切教师与学生的联系，起到一举多得的作用。

3.2 重视医学生的人文教育，特别是医患沟通能力培养

医生尤其是外科医生一定要能做到与病人和家属充分且良好的沟通。毋庸置疑，人们喜欢与随和的人相处打交道。调查发现，72%的同学性格随和，超过一半的同学（57%）想象力丰富，近四成的同学性格沉着，这是成为一名良医的基本素质。因此，在外科学教学过程中要有意识地对学生这些潜在的优秀性格特点进行挖掘、引导和培养加强，重视医学生的人文教育，特别是医患沟通能力培养。我国目前的高等医学本科教育从模式到内容方面多借鉴前苏联的方式，对于科学知识的教授相当重视，而对于医学人文关怀方面则存在明显短板，临床沟通、应变能力及综合素质培养水平较差[10]。如此教学模式与当前我国社会经济发展状况不相匹配，与现实社会需求严重脱节。高等医学院校本科生作为临床医生的后备军并未因所学知识的增长而增加处理医患关系的能力，这对于我国医疗卫生事业发展极为不利。重视培养医学本科生医患沟通能力，提高他们的人文修养水平已成为当前高等医学教育改革的重要内容之一[11]。

注重进行良好的医患沟通是构建医患和谐关系的基础。虽然现代化医学教育改革已开始多年，但临床上仍然可以见到由于医患沟通不到位所引发的医疗纠纷。从医务人员自身查找问题，医学教育中注重沟通意识的树立和沟通能力的培养有利于问题的解决[12]。以手术为主的侵入式治疗是外科疾病治疗的主要方式，但手术治疗本身存在较大风险，相关治疗环节颇多，且治疗效果易于受到手术器械、医疗设备、麻醉准备等因素的影响。而对作为医疗活动承受者的患者本人和患者家属而言，大多对于医学知识陌生、不熟悉、不了解，对于手术或其他治疗方式缺乏了解和正确认识，对于手术结果期望值过高，对于治疗医生缺乏应有的信任，以及偏听偏信部分不良媒体或网络的歪曲报道，这些均可能影响医患之间沟通的顺畅程度。外科学日常教学中注重人文素质的培养，医患沟通中注重换位思考等方式，有助于此类问题的顺利解决。

美国特鲁多医生的墓志铭这样写道：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”寥寥数语揭示了深厚的医学人文内涵，不仅反映了医学本身的局限和困境，同时也道明了现代医学对于醫生综合素质的标准要求。医学人文素质与医学科学素质一样，是临床医生做出谨慎、正确专业决策所必备的基本素质，加强医学生医学人文素质教育势在必行[13]。医学生必须有求知的热情，努力学习科学知识，更要有一颗仁爱的心，所谓医者仁心、悲天悯人从某种意义上讲对于医学生的素质要求并不为过。既要学生掌握好医学各学科相关知识，同时又要提高学生的人文素质，如医患沟通的技巧等。在注意专业素质教育的同时，还需强化政治思想素质和身体心理素质的培养[14]。其中特别强调为军服务思想和良好医德医风的培养，以及意志、作风、毅力等良好心理素质的养成。

3.3 创新教学模式和教学手段，多媒体课堂教学、场景式教学法和临床见习等多种形式结合

临床课教学并不仅仅是授课地点由学校教室改换到医院临床教室、教师由基础课的教师改换成临床医生，以上只是形式上的转换，更要注意的是授课内容应该多结合临床实际。这也是顺应大多数学生的学习要求，127人（83%）建议多安排见习机会，早期接触患者。患者是活教材，为了增加学生对外科学习的兴趣，外科学教学安排学生早接触真正的患者，适当给学生一些自主时间，让他们对自己感兴趣的科室进行较多的了解，调动学习热情，发挥其主观能动性。但是，具体课程设置的时长、学生进入病房后如何管理、科室能否承受教学对于医疗工作的影响、是否会对患者产生不必要的伤害、教学质量如何保证等诸多问题，仍然需要进一步加以研究和探讨[15]。

创新教学模式，树立全面素质教育的思想，优化教学内容，突出“精、新、军”，强调“精讲多练”，学以致用，融知识传授、能力培养和素质教育于一体。①突出野战外科内容（包括创伤、休克、感染等），强化为军服务，突出专业特色；②用外科学新理论、新技术、新成果，充实和更新教学内容；③强调外科学基本理论、基本知识、基本技能的重点内容；④“精讲多练”就是贯彻全面素质教育的教学观念，合理压缩传统理论授课内容，增加和强化临床见习、实践操作（手术学基础）的教学内容，科学安排三者学时比例。学生从外科临床课开始就直接接触患者，较早树立起临床整体思维的概念[16]。

创新教学手段，外科临床教学广泛运用计算机模拟系统，运用高科技教学手段构建由基础知识到临床实践的桥梁，增强学生的自信心。在教学中引入虚拟现实技术（virtual reality，VR），利用其独特的沉浸感和交互性特点在外科学教学中构建三维可视界面，人为创造临床交互情景，提升学生理论联系实际能力和临床应变能力。教师利用VR技术设置病例情景并在其中设问，能够大大提高学生学习兴趣。利用不同VR脚本进行学习结果考核，不仅可以规避医疗风险，而且有助于提高学生实际操作的精准度，提升外科学教学效果[17]。

采用标准化病人[18]、场景式教学法[19]，教学时以病例为先导、以问题为基础，将相关知识点与临床病例相结合，提高学生学习的主动性，发挥学生的主观能动性，培养学生的自学能力，系统掌握疾病的发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗措施等。

4 展望

随着近现代以解剖学为基础的各医学相关基础学科的建立和发展，外科学的发展也与时俱进。现代外科学发展至今经历了4个主要阶段。①切除。通过对病变器官或组织的切除来减轻缓解临床症状。②修复。对脏器破损进行外科修复处理，使之最大限度地恢复功能。③置换。随着现代材料学和工程制造技术发展所打下的基础，通过医工结合的手段，将病损器官或组织由人工产品所置换，恢复患者日常生理功能。④再生。组织工程的发展为从细胞或组织培养再生完整功能患者器官提供了良好的技术支撑。对于每一个患者个体而言，如何选择最恰当的治疗方式，如何在最经济的条件下提供最好的预后等问题成为外科学面临的新问题。通过外科学教学方法变革，在教学中引入循证医学方法，培养医学本科生筛选出具有最佳证据治疗方案的能力，对于广大人民群众的健康福祉和整个医药卫生事业的健康发展均具有重要意义[20]。

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（收稿日期：2016-09-22 本文编辑：李岳泽）