经皮冠状动脉介入治疗日间手术病房的研究现状与思考

卢凯 文倩 胡金兰 邓世莲 黄洋杰 肖喜娥

(陆军军医大学大坪医院心血管内科，重庆 400042)

伴随医用麻醉、临床微创治疗和快速康复实践的进步，日间手术越发成为临床实践的热点。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)凭借其治疗周期短、微创、效果显著等优势，成为临床冠心病患者的主流选择。然而对于PCI日间手术，中国尚处在萌芽时期。现通过论述PCI日间手术病房的研究现状，比较国内、国外研究现存的差异，分析目前PCI日间手术问题，并对PCI日间手术未来的发展进行思考，提出建议。

1 日间手术及日间病房概念

1.1 日间手术

日间手术是指患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，入院、手术和出院在24～48 h完成的计划性手术或操作。同时包含两项要求：(1)日间手术是对患者有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；(2)特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最长时间≤48 h[1]。国外常以门诊手术中心承担日间手术工作[2]。日间手术凸显了高时效性、简流程化、短在院期和低费用率等优点，其已成为一种创新的医疗形式，迎合了当下国民的快入院、早康复的治疗需要。

1.2 日间病房

日间病房是一种以患者为中心、介于门急诊和住院之间的诊疗模式，是对传统医疗服务模式的补充，因具有高床位周转率、低等待就诊率的特点，适应了大众快生活节奏、高治疗效率的新看病需求，是顺应国家政策的有效举措[3]。日间病房的研究热点囊括了日间手术、肿瘤化疗、医院管理等多个层面。

2 PCI日间手术病房的优势

2.1 患者层面

缩短住院时间，减少家庭负担，提升康复效果。与普通PCI住院患者不同，日间PCI通过单病种的临床路径明确压缩了平均住院时长，避免了长时间的住院耗费，由此也调和了患者的经济压力和家属照护的双重矛盾。同时，Lu等[4]通过日间PCI的系统评价和荟萃分析得出，PCI当日出院患者少有术后并发症及再入院案例的发生，治疗收效明显。

2.2 医院层面

节约医疗资源，催生新业务新技术，提高医院信任度。结合维多利亚州心脏结局登记处的数据，日间PCI手术病房有着低成本和高病床周转率的优势，有效缓解了病床稀缺、患者积压待床的问题[5]，让患者同普通PCI有了比较后，愿意选择更加便利的PCI日间手术，进而提高了大众对医院的认可度。由此也逆向促进日间医疗相关的配套服务和临床实践的搭建与完善，实现良性循环。

2.3 国家层面

减轻卫生系统压力，优化卫生财政支出，顺应人口老龄化的现实需要。中国医疗卫生事业处在人口老龄化、疾病谱变更的新背景下，心血管疾病患者数量持续攀升[6]，日间PCI契合了众多心血管疾病患者的现实需要，日间病房的高流通性有力地促进了患者的救治，快速出院进一步减少医疗费用及医保报销，有效减轻了国家卫生系统和卫生财政支出方面的压力。

3 PCI日间手术病房发展现状

3.1 国外现状

从时间上看，国外PCI日间手术开展早，研究覆盖面广。其日间PCI的实践可追溯到1994年Kiemeneij等[7]经桡动脉Palmaz-Schatz冠状动脉支架植入术当日出院的尝试，而后美国、加拿大等国家逐步论证了门诊PCI的可行性和安全性，陆续展开了PCI当日出院的实施策略、成本效益管理、保险索赔策略等相关研究[8-9]。从研究方向上看，呈现出由点及面、逐步深化的特点。以美国为例，每年近100万人次行PCI，医疗保健费用接近100亿美元[10]，综合成本和效益的前提下，欧美一些国家PCI日间手术逐步常态化开展，其研究深入到PCI日间手术模式构建、出院时间趋势、系统评价等方向[11-13]。从PCI日间手术成果上看，欧美多数国家已建立起成熟的PCI门诊手术中心及配套的标准主导出院计划[14-15]。美国目前拥有特定认证委员会参与制定日间手术质量控制体系[16]，其以基线风险分层为基础，综合年龄、PCI类型、血清肌酐和左室射血分数评分工具等来预测PCI手术后当天出院的可行性和安全性[17]，形成了日间PCI共识，并探索出了“以患者为中心”的并发症风险管理方案[18]。

3.2 国内现状

从时间上看，国内PCI日间手术开展晚，但研究侧重点突出。中国自2018年开始陆续有了明确相关研究的文献产出。孙霞飞等[19]探索了PCI日间手术患者的管理模式，受该研究的影响，PCI介入患者的快速康复及早期出院的实践成为临床研究热点。从发展潜力上看，国内PCI手术量大，发展潜力大。《中国心血管病报告2018》[20]指出，目前中国患心血管疾病的人数为2.9亿，在未来10年内将保持上涨趋势。在国内，PCI手术已然成为冠心病的主要治疗方式之一，有着巨大的PCI日间手术化的潜力。从PCI日间手术成果上看，相对国外而言，PCI日间手术研究尚在投入时期，产出的一致性、标准化成果较少，呈现了内外兼容的特点。中国立足本国实际建立了《临床路径管理指导原则》，并将其中的效率指标、卫生经济学指标、效果指标评价和患者健康教育知晓情况、患者满意度作为日间介入手术的评价依据，同时利用国外快速康复外科理念对患者康复提供个性化管理[21]，充分体现了立足实际国情和引进国外先进经验相结合的特点。

4 PCI日间手术病房发展目前存在的问题及对策

4.1 问题

4.1.1 缺乏系统全面的围手术期管理规范

PCI日间手术患者因住院时长有限，围手术期各个环节存在较高的治疗风险，例如术前准备不充分、术中配合有偏倚、术后康复缺体系等问题，要求医务团队在较短的时间内，对围手术期各阶段的患者进行系统全面的管理。Muthusamy等[22]制定了特定的围手术期指南用于保障日间PCI患者当天出院。当前中国对于PCI日间手术围手术期，多侧重于快速康复理念的护理干预、日间手术模式的横断面研究等方面，暂未形成系统全面的围手术期管理规范，给PCI日间手术病房规范性与同质化建设带来了困难。

4.1.2 PCI日间手术病房团队素质及能力参差不齐

日间手术是一个整体化、系统性的工程，手术医生对手术流程的把控程度，护理人员对围手术期护理的科学性，出入院配套措施及随访程序的完整度，对日间手术患者的康复有着重要影响[11]。目前通过整合PCI日间手术各类研究，暴露出日间手术团队存在的以下问题：(1)医护间的培训、研究联系较为割裂；(2)不同地域医护团队能力层次参差不齐；(3)缺乏专业性培训门槛，团队准入标准不清晰。

4.1.3 政府政策和社会宣传支持力度有待加强

一方面，由于PCI日间手术在中国起步较晚，2019年国家卫生健康委员会印发的第二批日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录开始纳入了冠状动脉造影手术。其次，国外医疗补助服务中心有效分担了PCI日间手术的费用[23]，而国内大多地域尚未推进日间手术医保报销的具体细则，这对中国医保改革提出了新的要求。另一方面，PCI日间手术的研讨及临床运用数量较为匮乏，专业的科普教育工作尚未深入，使得多数患者不理解PCI日间手术及治疗模式，使得PCI日间手术患者数量未能大幅提升。

4.2 对策

4.2.1 促成系统化的PCI日间手术管理规范

一方面，从国家层面加强PCI日间手术的国际交流，交换医疗共识[24]，从而建立适合中国的统一日间手术管理准则，下发至全国医疗机构并严格贯彻落实。医疗机构方面，鼓励走在外科日间手术病房发展前列的医院如武汉儿童医院、四川大学华西医院、北京同仁医院、中南大学湘雅医院等依托医院良好的硬件条件、现有的研究基础和学科优势推进PCI日间手术规范的实践，参照国外先进经验建立具体化的PCI日间手术风险分层和结构化的出院计划[25]。待成熟后，以点带面，逐步向二级医院扩展，由研究前沿院所牵头辐射周边其他医院，逐步形成适合自身发展的、系统全面的围手术期管理规范。

4.2.2 打造标准化的PCI日间病房团队

依托目前PCI日间手术的运营和实践基础，组织医护一体化的业务专科知识和技能培训，可参照Capoferri等[26]的单中心初步经验和Sahoo等[27]的三级护理中心经验，分别从院前评估组、日间手术组、围手术期护理管理组、出院随访组展开分类整合培训，同时设置严格的团队准入制度，以医引护、由护补医，从而建立起一支标准化管理团队，让PCI日间手术切实做到安全、高效。另外，为助力日间手术发展，医院可积极改革绩效考核分配模式，优化日间手术医护人员绩效分配方案，以调动日间手术团队的积极性。

4.2.3 推进配套化的医保政策和科普教育

为日间手术的推广减轻束缚，亟需推进医保配套报销政策改革。可在结合本国国情基础上，参照国外构建日间医疗补助服务中心[23]。推进日间手术诊疗住院费用结算一体化[28]，构建日间病房入院自助系统，建立起一套全国统一的日间手术信息统计报表，单独核算、单独管理，这符合国家的政策导向和人民群众的医疗刚需。另一方面医疗机构应肩负起PCI日间手术的科普教育事宜，以日间手术的成本效益和手术安全性宣教为重点，让百姓从根本上摆脱传统常规医疗的思想束缚。同时结合新冠肺炎疫情的背景[29]，医疗机构间相互借鉴日间手术管理经验，完善特殊时期的PCI日间手术管理办法。由此助力国家和医疗机构的转型和进步，切实提升人民群众的幸福感。

5 总结与展望

相比国外发展如火如荼的PCI日间手术，中国日间PCI研究虽起步不久，但其产生与发展符合国家医改政策的调整趋向，适应了广大群众的医疗需要。PCI手术应抓住自身疗程短、创伤小、疗效显著等优点，同时发挥出日间手术的特色：最大限度缩短治疗时间，减少医疗费用，提高床位周转率，维护和满足医患双方的利益。笔者认为，在国家医疗、医保配套政策的引领和广大医院有效的临床试点的双向联动下，结合本国国情，借鉴欧美发展成熟的日间PCI研究经验，在未来不久有望形成科学统一的PCI日间手术病房管理规范，逐步实现PCI日间手术常态化。