加强公立医院预算绩效管理的思考

□ 袁震 YUAN Zhen

2021年4月12日，国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局发布了《关于印发卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案的通知》(国卫财务发〔2021〕14号)，提出到2022年底在全国医疗卫生机构基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，切实做到“花钱必问效、无效必问责”，提升公立医院的预算绩效管理水平。预算绩效管理是一种融合了绩效理念的预算管理方式，相较与传统的预算管理模式，它不仅仅关注预算执行率或者节支率，更关注预算执行的有效率，在预算管理全过程之中关注预算执行的产出结果，这对公立医院经济运营管理提出了更高的要求，即花尽量少的钱，做尽量多的事，为患者提供更加优质、经济、高效的医疗卫生服务。

公立医院预算绩效管理的现状

公立医院预算绩效管理普遍的现状是仅将其作为一项财政部门和主管部门布置的指令性任务，一般只是对由财政资金拨付的项目进行绩效管理，而对于占医院绝大多数支出的自有资金开展绩效管理工作较少。开展预算绩效管理的财政资金项目，管理工作也仅是按照上级部门的要求在预算编制时报送绩效目标，在年中报送绩效目标的执行情况，年度终了报送绩效目标的完成情况。预算管理与绩效管理看似同时编报、同步监控，但这种同步并没有将绩效理念真正融入预算管理之中，没有发挥预算与绩效的协同效应。公立医院普遍存在预算绩效管理中绩效与预算之间脱节、绩效评价未实现对医院预算资金的全覆盖、绩效评价结果应用不足等问题，亟待加强全面实施预算绩效管理工作。近年来党中央、国务院、财政部相继发文部署预算绩效管理工作，卫健委也针对卫生健康领域的实际情况制定了实施方案，预算绩效管理的理念已经开始践行，机构对其重要性也有了充分的认识，但对于在实践中如何建立全方位、全过程、全覆盖的卫生健康预算绩效管理体系，实现预算与绩效的真正融合仍需要不断探索。

构建以绩效目标为核心的预算绩效管理体系

国家卫健委在实施方案中要求开展对事前、事中、事后等各环节具体预算绩效管理工作，包括建立预算绩效评估机制、加强绩效目标管理、开展绩效运行监控、全面开展绩效评价、强化绩效评价结果的应用五项具体工作任务。在这五项具体工作中绩效目标的管理是核心要素，它贯穿于全面预算绩效管理体系的全过程，是预算绩效管理的基础，为预算的执行指引方向，是预算执行结果的体现。因此，公立医院预算绩效管理要紧紧抓住绩效目标管理这个核心，实现对医院预算资金的事前、事中、事后全过程、全覆盖的预算绩效管理。

1.事前的预算绩效目标管理。绩效目标的编制是绩效目标管理的首要任务，也是预算编制的起点。每年医院在编制下一年的预算时要根据上级部门的政策要求，以及医院自身的发展战略规划，确定年度预算执行的绩效目标，科学合理地测算下一年度的预算资金安排。绩效目标作为医院战略发展目标的分解，是在下一个预算年度内可以实现的、具体的、易于客观评价的工作目标。因此，绩效目标的管理不仅是确定几个绩效指标值，而是包括预算绩效目标的设定、审核、批准等一系列的预算管理内容，制定预算资金支出所要达到的产出和效果的详细实施计划。按“谁申请资金，谁设定目标”的原则，医院的各预算归口管理部门在编报下一年的预算计划时要同时编制预算支出的绩效目标，并且明确为实现绩效目标所计划开展的工作，以及人员、资金、物资的需求，作为预算支出的测算依据。医院根据各预算部门的绩效目标，审核、汇总形成医院整体的预算支出绩效目标。

绩效目标包括总体目标、绩效指标和指标值。总体目标是预算支出预期达到的总体产出和效果。绩效指标是对总体目标的细化分解，包括产出指标、效益指标以及满意度指标[1]。指标值是绩效目标预期达到的水平和结果。在设定绩效目标时，首先应该明确预算支出的总体目标，即最终预期达到的效果，再将总体目标分解成具体的效益指标，然后根据效益指标明确达到该效果所需实现的预期产出，根据完成产出目标需要投入的成本测算形成预算。根据上述的预算编制路径，从绩效目标到编制预算，产出指标的设置是关键。产出指标具体包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标，是对预期产出的描述。效益指标依靠数量指标、质量指标、时效指标来实现。根据产出的数量、质量和实效确定的成本指标则是预算支出的依据。因此，要将绩效目标转化为具体的预算支出，需要科学合理地确定产出指标。

事前的预算绩效目标管理就是要在预算编制阶段建立并强化绩效目标对预算的指导作用。对预算绩效目标的设定要遵循SMART原则，即明确性、可衡量性、可及性、相关性和时限性。首先要对绩效目标的绩效内容进行具体细化分解，按照医院预算支出的时效性来分，预算绩效目标分为长期目标和年度目标。在设定医院总体的预算绩效目标后，要将总体目标具体细化分解到不同的项目，形成总体预算绩效目标与各项目绩效目标的种属关系。首先，绩效目标的设定要包括产出目标、效益目标和满意度目标等指标，内容包括数量、质量、时效等方面，指标的设定要求尽可能采用定量的形式表述，个别无法进行量化的指标则采用定性的方式表述。对于跨年度的预算项目，不仅要设置项目的总体绩效目标以及测算的资金投入总量，还要根据项目的实施计划设定每个年度绩效目标和每年的资金投入量，以实现总体目标和年度目标在投入、产出、效益和满意度指标上的平衡。其次，绩效目标的设定要合理可行，确定参考标准。绩效目标的设定是以实现结果为目的，目标的设定必须要有充分的依据，能够在相应的预算期内如期实现。绩效目标要符合国家的法律法规以及上级部门的相关政策，符合医院的战略发展方向，医院具备完成绩效目标的实施条件，拥有相应的人、财、物等资源，符合医院发展的客观实际。因此，医院在设定绩效目标值时要充分参考相关的历史或横向的绩效标准，如相关的历史数据或其他同类医院的指标数据等，准确客观地设定绩效目标值，实现绩效目标设定的合理可行。最后，根据分解后的绩效目标和参考标准设定具体的绩效目标值，作为预算执行中绩效运行监控管理的主要内容和预算执行后预算绩效评价管理的重要依据。

2.事中绩效运行监控管理。绩效目标监控是指医院在预算执行过程中对绩效目标的实现程度进行监督、控制和管理的活动，是预算绩效管理的重要内容，是确保预算绩效目标实现的重要手段。通过采集项目预算执行相关数据，全面掌握预算项目的实施进展，跟踪绩效目标的完成情况，发现执行过程中偏差，查找项目执行过程的薄弱环节，提出及时有效的纠偏措施，弥补项目运行过程中管理漏洞，以确保预算按计划执行并实现预期绩效目标。医院的各预算归口部门在预算执行过程中要对本部门预算项目的绩效目标实现程度和预算执行进度进行关注，及时发现并纠正出现的问题，确保所在部门的预算绩效目标如期实现。医院的财务部门则要有重点地建立预算项目绩效跟踪机制，对医院的重大项目的绩效目标实现情况和预算执行情况进行跟踪评价，对存在严重问题的项目要暂缓或停止安排资金，督促及时整改落实。通过绩效目标监控管理实现预算绩效管理、财务资金管理和项目管理的融合，提高医院资金使用绩效和管理水平。

绩效目标监控管理主要内容是对预算资金的执行进度和绩效目标的完成进度实行“双监控”，绩效目标的完成进度包括产出、效益和满意度的实现程度及趋势等。绩效目标监控主要采用的是比较分析法，定量和定性分析相结合。通过对预算的执行进度、绩效目标的实际实现情况的分析，对照比较事先确定的预算执行计划和绩效目标进展对应关系，对项目的实施情况进行评判。绩效目标监控是对预算项目全流程的持续管理，通过收集阶段性绩效目标信息，对绩效目标偏离的原因进行分析，预计年度绩效目标的完成情况。对预计年度绩效目标无法实现的项目分类采取相应的措施，对于因客观因素导致的预算执行计划和绩效目标无法如期实现的项目，要根据客观实际的变化调整预算和绩效目标，并按照相关的制度要求进行调整审批。对于由于主观原因造成的预算执行计划与绩效目标发生偏离的，应当及时采取相应措施予以纠正。建立项目绩效目标偏差程度与项目预算执行情况的关联关系，根据相应的绩效目标实现情况来确定预算资金的支付条件，从而确保绩效目标对预算执行进度和支出方向的指引作用，实现绩效目标到哪，预算就执行到哪。

3.事后预算绩效评价管理。绩效评价是围绕事前设定的绩效目标，运用科学、合理的绩效评价指标、评价标准和评价方法，对预算支出的经济性、效率性、有效性和公平性进行客观而公正的评价活动[2]。每年预算执行完成后，医院通过开展预算绩效评价管理工作，对预算资金执行的情况以及相应的产出结果开展绩效评价，重点对产出结果的经济性、效率性、有效性和公平性进行评价，形成绩效评价报告，通过对绩效评价结果的运用不断提高医院资金的使用效率。

医院预算绩效评价主要是采用定量与定性评价相结合的方法对总体的绩效目标、项目绩效指标完成情况以及预算执行情况进行评价。其中，对绩效目标完成情况的评价是预算绩效评价工作的重点，而项目绩效评价指标是评价绩效目标完成情况的工具。定量指标与年初指标值相对比得出得分值，定性指标则通过分档的方式确定得分值。根据绩效评价指标的评分情况，评价设定的绩效目标完成情况，对于没有完成的绩效目标分析未完成的原因，并且提出改进的措施。对于预算绩效评价管理，一是要对预算项目进行分类管理，对于不同预算项目类型确定不同的执行路径，形成以绩效目标为导向的预算执行思路，明确预算资金执行中不同职能部门的具体职责，确保预算执行的有效性。二是将加强绩效评价结果的应用。将绩效评价结果作为下一年度预算编制的重要依据，增强绩效评价对预算的约束，这一方面要提高绩效评价的科学性，增强绩效评价报告的权威，另一方面通过绩效评价结果与年度预算安排挂钩，不断增强预算编制的科学性，提高预算执行的规范性[3]。

进一步加强公立医院绩效目标管理的思考

强化绩效目标与战略目标的关联。绩效目标的设定不能仅仅着眼年度预算目标任务，还要与医院长期发展战略相融合，是对发展战略目标的分解。在科学制定医院的长期发展战略规划的基础上，设定明确和可测量的战略目标，同时合理确定3～5年的中期预算规划与绩效目标，作为长期战略目标和年度绩效目标的斜街，从而增强预算绩效管理的可预见性、避免短期经济利益行为，实现年度绩效目标与长期战略目标的有机统一。

增强绩效目标设定的细化和量化程度。绩效目标设定要细化，采用定量的方式表述，即便是采用定性形式的指标也要具有可衡量性。

绩效目标是进行事前绩效评估、事中绩效监控、事后的绩效评价与结果应用的重要依据，明确而可测量的目标能够提供正确的导向，激发完成绩效目标的动力。反之，如果设定的绩效目标无法客观衡量就会给后续预算绩效管理工作带来困惑。因此，无论是产出指标、效益指标，还是满意度指标，都要明确、可测量，而对于某些无法量化的效益目标，也要通过设置替代测量指标的方式尽可能的予以量化。绩效目标的细化和量化能够增强其可考核性，提高绩效评价结果的权威性，最大程度的加强绩效评价结果的应用。

提高绩效目标值设置的科学性。绩效目标值的设定是预算绩效评价的重要一环，直接关系到预算资金绩效评价的结果，因此在设置时必须要经过科学论证，符合医院发展的客观实际和医疗卫生事业发展的规律，做到既仰望星空，设定的目标值有一定挑战性，又要脚踏实地，避免脱离客观实际的目标。但在实际工作中，由于预算绩效管理工作只是单纯作为一项工作任务，医院常常出于对绩效评价结果的考虑，在设置绩效指标值倾向于设定易于实现的目标值，没有从最大限度发挥预算资金效益的角度科学合理地设定绩效目标值。因此，在设定绩效目标值时要综合考虑医院发展的内外部环境，科学平衡目标值的可及性与挑战性，提高绩效目标设定的质量，为加强预算绩效管理奠定基础。