脑梗死吞咽障碍患者应用临床护理路径的效果观察

许侃娜 沈国美 孙如 何帮剑

脑梗死表现为脑血管缺血，主要为多因素导致的脑血管动脉粥样硬化，脑血管闭塞及狭窄，造成局部供血下降、脑细胞缺氧，甚至造成脑组织坏死［1］。脑梗死并发症多，统计数据显示，脑梗死患者吞咽障碍发生率可达50%［2］，吞咽障碍主要引起肺部感染，其中约37%是由于误吸造成肺炎［3］。脑梗死并发肺炎会降低患者的远期预后，改善脑梗死患者的护理，提高吞咽功能，从而预防吸入性肺炎发生十分重要。本研究分析了护理临床路径在脑梗死合并吞咽障碍中的效果，以为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2020年1月至2021年12月住院治疗的136例脑梗死吞咽障碍患者，通过随机数字表法分为两组，每组68例。（1）纳入标准：①确诊脑梗死［4］；②有不同程度的吞咽障碍［5］；③患者意识清醒，且正常，可与医护人员进行正常的沟通交流；④所有患者均自愿参与研究；⑤本次研究经本院医学伦理会批准。（2）排除标准：①脑血管畸形；②恶性肿瘤；③阿尔茨海默症者；④听力障碍者。其中，对照组的女性、男性分别为27例、41例；年龄为45~77（61.0±2.2）岁；病程为0.5~3个月。观察组的女性、男性分别为32例、36例；年龄47~76（62.0±2.0）岁；病程为0.5~2个月。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法 对照组采取常规护理。观察组基于此采取临床护理路径：由脑病专科医师及康复医师等组成的团队进行脑梗死、吞咽障碍评估等相关培训；护士长带领相关人员学习后，检索整理文献，综合分析制定临床护理路径［6］。见表1。

表1 脑梗死吞咽障碍临床护理路径表

1.3 评价指标 （1）吞咽障碍功能分级评价：运用洼田饮水试验［10］。事先准备好30 mL温水，患者坐下后饮水，记录饮水时间。5级：饮水完毕在10 s以上，出现呛咳；4级：5~10 s内分2次饮水完毕，出现呛咳；3级：一次饮水完毕，但在5 s以上，出现呛咳；2级：在5 s时间里分次饮完，或者一次性饮毕时间超过5 s，无呛咳；1级：5 s时间里一次饮完，无呛咳。1~5级分别计1~5分。（2）心理状况评估：应用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［11］，该量表从患者的生理表现和一般表现两个维度对患者的心理状态进行评估，两个维度分别包含7个项目，每个项目记为0~4分，其分数与患者心理状态呈负相关。（3）营养状况：应用微型营养评定法（MNA）［12］对患者营养状态进行评估，该量表从一般评估及营养筛检两个方面评估，两个方面分别包含6项、12项，其分数与患者营养状况呈正相关。（4）肺部感染：综合体温、气道分泌物、白细胞计数（white blood cell，WBC）、胸部X线片、氧合指数（PaO2/FiO2）等评估［13］。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较 干预30 d后，对照组、观察组吞咽功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组吞咽功能比较［分，（）］

表2 两组吞咽功能比较［分，（）］

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 干预前 干预后观察组 68 3.36±1.08 2.03±0.95*#对照组 68 3.12±1.17 2.73±1.27*

2.2 两组心理状态比较 干预30 d后，在心理状态方面，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组心理状态比较［分，（）］

表3 两组心理状态比较［分，（）］

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 生理表现 一般表现干预前 干预后 干预前 干预后观察组 68 16.24±4.57 9.31±3.05*# 17.65±3.24 10.89±3.11*#对照组 68 16.77±4.62 12.79±3.54* 18.11±2.93 13.47±3.29*

2.3 两组干预前后营养状况比较 干预30 d后，在营养状况方面，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后营养状况比较［分，（）］

表4 两组干预前后营养状况比较［分，（）］

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 营养筛查 一般评估干预前 干预后 干预前 干预后观察组 68 8.07±1.68 12.57±2.08*# 17.88±2.04 23.11±3.07*#对照组 68 8.37±1.52 10.34±1.92* 17.54±2.66 20.07±2.98*

2.4 两组患者肺部感染的发生率比较 干预30 d后，在肺部感染的发生率方面，对照组、观察组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组患者肺部感染的发生率比较［n（%）］

3 讨论

由于脑梗死患者脑部缺血、缺氧，神经功能受损，故患者对肌肉组织的支配能力下降，吞咽过程中肌肉无法有效收缩，导致吞咽障碍。脑梗死不仅可造成身体不适，患者还可由于担忧疾病预后等原因出现心理障碍［14］。本研究结果显示，观察组相较于对照组，其洼田氏饮水试验法及HAMA分数降低幅度更高且差异显著，这表明临床护理路径可更好改善脑梗死患者的吞咽功能，分析其原因：①临床护理路径基于循证医学，使护理操作在步骤、流程及规范等方面标准化，较好保证了患者入院至出院的医治以及护理，提供患者最优质、最高效护理［15］。②临床护理路径可通过临床护理路径表单的制定，帮助护理人员各阶段的护理目标及措施［16］。③临床护理路径表单的制定还可帮助患者明确护理流程及具体操作，可提高依从性，使护理措施发挥最大效能。④临床护理路径还通过护理过程中增加与患者间的互动、正向病例引导等方式增加脑梗死吞咽障碍患者治愈信心，改善其心理状态。

脑梗死吞咽障碍患者需留置鼻饲管给予营养支持，以此为患者提供每日所需营养，此过程中可出现鼻饲管返流、误吸，导致肺部感染。而脑梗死吞咽障碍患者有吞咽困难，故患者有摄食障碍，可有营养不良，同时口腔咀嚼及咀嚼过程中口腔唾液酶的分泌可促进食物的消化吸收，故长时间留置鼻饲管可使脑梗死患者出现营养障碍。本研究结果显示，观察组与对照组相对比，其MNA上升幅度更高，肺部感染发生率更低且差异显著，这表明临床护理路径可帮助脑梗死吞咽障碍患者改善营养状况，预防肺部感染。分析其原因：①临床护理路径过程中通过体位维持、口腔护理等方式降低误吸几率，防止肺部感染发生。②临床护理路径通过制定规范、流程化护理路径在合适的时间给予适宜强度的吞咽功能训练及摄食训练，帮助患者早日恢复进食，促进患者营养恢复。本研究未对患者疾病相关知识掌握度、健康教育达标率、治疗依从性、住院时间、住院费用、并发症等分析，今后将设计相关实验对上述指标作进一步研究。

综上所述，临床护理路径可降低脑梗死吞咽障碍患者吞咽障碍程度，改善其心理状态，促进其营养状况恢复，降低肺部感染发生风险，有利于脑梗死吞咽障碍的转归。