赵家亮辨治月经期哮喘经验探析

周 松 赵家亮

支气管哮喘是一种常见病、多发病，月经期哮喘属于支气管哮喘的一种特殊类型。月经前4 天、月经期和月经期后3 天，称之为围月经期[1]，将此期内发作的哮喘或原有哮喘症状加重者称为“月经期哮喘”（premenstrual asthma，PMA）[2]，其临床特点是患者在围月经期自觉呼吸困难，常伴烦躁，气短心悸，汗多等症状，该病病程迁延、反复发作。赵家亮教授为荆州市知名中医，湖北中医药大学硕士研究生导师，长期从事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等呼吸系统疾病的中西医结合诊疗工作，率先在荆州市开展“三位一体”哮喘防治模式。赵老师认为PMA 虽在中医文献中无专题记载，但仍应属于中医学“哮病”范畴，恰逢月经期这一特殊时期，痰、瘀、虚是其主要致病因素，本文将对其进行粗略探讨，以正同道。

1 辨标本虚实

1.1 痰瘀互结为标 中医认为，哮病多是素体亏虚，不慎感受外邪，引动伏痰而致，属本虚标实之证。肺为贮痰之器，哮病本发于肺，痰在其发病原因中，占据了极为重要的作用。关于痰的成因，赵老师认为，其成因大致可分为感受风寒湿等外邪，侵袭人体，肺气不固，内生痰湿，则可依次细分为风痰、寒痰、湿痰等，或因素人火旺，煎灼津液，炼液为痰，又或因平素气郁，气机运行不畅，久郁化火，故而更易生痰。

血瘀是哮病病程中的必然病理，瘀血既是病理产物，又是一种致病因素，气虚、气滞、寒凝、热灼皆可致瘀血内停[3]。赵老师言，PMA 患者除了哮病之典型的胸闷、呼吸困难等症状外，大多都伴有小腹疼痛、腰痛、头痛等不通则痛的症状，痛处固定，疼痛剧烈者甚则面色青紫，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，严重者可见舌下脉络瘀紫等典型表现。

赵老师认为，辨治PMA 时，绝不可离开痰瘀，正所谓痰瘀同源，痰瘀皆可因气的改变而生成，痰瘀乃津血之病变[4]。肺朝百脉，助心行血，若痰邪阻滞气机，肺气被遇，肺之宣发肃降功能失调，则瘀象明显。反之，若瘀象明显，则气机运行更加受阻，肺气受损或郁结，宣发肃降功能失调，水液停聚，痰邪内生，二者互为因果，导致疾病经久不愈。

赵老师在临床治疗痰瘀互结型PMA 患者时，喜用自拟麻杏百紫汤联合桃红四物汤加减，方中以麻黄降气平喘，杏仁宣肺平喘，一宣一降，气机调畅，紫菀辛散苦降，百部甘润苦降，两药相配，共奏祛痰湿、降肺气、兼止咳之功。现代药理学表明，麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱[5]，苦杏仁中的有效成分苦杏仁苷对呼吸中枢有适度抑制作用，从而起到镇咳、平喘的功效[6]，紫菀具有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、通便利尿等多种作用[7]，百部能通过降低呼吸中枢兴奋性抑制咳嗽反射而止咳[8]，四药合用，相得益彰。桃红四物汤则为调经要方，全方以四物汤为基础，发挥养血生血、祛瘀活血、气机顺畅的作用，尤其化瘀生新是其显著特点[9]，如有明显腹痛，适当佐以五灵脂、蒲黄、延胡索等药物，临床收效甚佳。

1.2 诸多虚证为本

1.2.1 气血亏虚 《素问·调经论》记载：“血气不和，百病乃变化而生。”“气为血之帅”“血为气之母”，气血同源，相互为用。PMA 患者适逢月经期这一特殊时期，本就血液外溢，气随血出，气血亏虚，无力抗邪，则病情更剧。赵老师认为，这类PMA 患者除喘息气促等基本临床表现外，还多有心悸，失眠，多梦，手足不温，气短乏力，不思言语，口唇、颜面部、眼睑色白，行经日短，月经量少，腹痛绵绵等表现。赵老师在治疗气血亏虚型PMA 患者时，擅用自拟麻杏百紫汤联合当归补血汤加减，宣肺平喘的同时，兼顾补气生血，气血生化有源，形体充，则病必瘥。药理实验发现，黄芪、当归以5∶1 配伍时促血管新生疗效最好[10]，符合当归补血汤的配伍比例，然赵老师在临床运用时，仍注重实际，以患者实际情况为准，适当调整黄芪、当归比例及用量，随证治疗，灵活加减，往往效果更佳。

1.2.2 肺脾亏虚 中医认为，五行之中，脾属土，肺属金，土为母，金为子，二者为相生关系。肺主宣发肃降，通调水道，若久病体虚，宣降失职，不能为胃行其津液，聚湿生痰，肺气不足，子病及母，则易导致脾气亏虚。脾胃为后天之本，脾主运化，为气血生化之源，以滋养全身，若脾胃虚弱，气血生化无源，则肺气失养，两者互根互用。赵老师认为，肺脾亏虚型PMA 患者，多表现为月经先期，色淡质稀，气短而喘，喘息无力，久咳不止，咯痰清稀，乏力懒言，兼见食欲不振，腹胀，便溏等症，舌多淡胖，苔白滑水嫩，脉多细弱。治疗此类患者，赵老师喜用自拟麻杏百紫汤联合六君子汤加减，因其可培土生金，脾气足，肺气充，宣降有度，运化得力，则病易愈。六君子汤由四君子汤化裁而来，药理研究表明，四君子汤有增强机体免疫力的作用[11]。赵老师对于方中人参的用法颇有自主观点，其认为，人参性温，若患者寒象偏重，兼有寐差，则人参为首选，因其补气同时，兼备安神益智之功。若患者热象偏重，则应改人参为西洋参，因其兼具清热作用，正如《医学衷中参西录》言：“西洋参性凉而补，用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”此外，若患者病程日久，病势不剧，气虚不显者，则可以党参代替人参，因其作用温和，宜于病势较缓，虚损较轻者，保证疗效的同时，还可减轻患者的经济负担，充分发挥了中医药简便廉验的特色。

1.2.3 肺肾亏虚 五行之中，肺为金，肾为水，肺为母，肾为子，肺为气之本，肾为气之根，肺主气，司呼吸，肾为先天之本，主纳气平喘，肺气充足，肃降功能正常，水谷精气下注于肾，则肺肾气足，安然自若。若肺气亏虚，不可下达至肾，肾气必然不充，肺气失肃降，肾摄纳失司，则发为咳嗽、喘息。此外，肺主行水，为水上之源，属阴中之阳，肾主水，属水脏，为水下之源，属阴中之阴。肺主通调水道，依赖肾中阳气的温煦及蒸腾气化，若肾阳亏虚，寒饮射肺，必然发作咳嗽、气促等症。赵老师认为，此证型的PMA 患者多病程日久，症状反复发作，因“久病必虚”，此“虚”多以肺脾肾三脏为主，该类患者临床多表现为短息气促，动则益甚，以吸气不利为主，月经量少，阴虚者，或伴有腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗等症状，舌质红，苔少，脉细数；阳虚者，或伴有畏寒肢冷，腰部冷痛，舌苔淡白，质胖，脉沉细。故赵老师在临床上每遇咳喘反复发作者，多主张肺肾同治，喜用自拟麻杏百紫汤联合金水六君煎加减，补肺益肾、宣肺化痰，若阳虚明显者，可酌加细辛、干姜、五味子等温肺化饮，阴虚甚者，可酌情加生地黄、麦冬、玄参等滋补肺肾之阴，临床疗效满意。

1.2.4 肺虚肝郁 哮病日久，肺气必虚，气血相生，气为血帅，肺主一身之气，肝藏一身之血，气不足，则肝血不足，气之推动无力，兼见血液瘀滞不行，血可养气，血虚则气机易于郁结，清代名医叶天士早在《临证指南医案》中指出：“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，肺病主降曰迟，肝司横逆曰速。”明确提出肝肺二脏主持着身体之气机升降。赵老师认为，肺主气，肝主疏泄，女子本以肝为先天之根本，若肺气亏虚，肝气郁结，影响肝之疏泄，气机失畅，此类PMA 患者除哮病之咳嗽、气喘等表现外，多可兼见行经前胸胁胀痛，平时喜叹息，或急躁易怒，严重者郁而化热，可有口苦目赤等症，治当补肺气，疏肝气。针对此证患者，赵老师多以自拟麻杏百紫汤联合补肺汤、柴胡疏肝散加减化裁，若郁而化热者，可酌加丹皮、栀子、川楝子等药，以增强清热疏肝之功，辨证论治，收效甚佳。

2 验案举隅

患者，女，38 岁，2020 年6 月？日初诊，有哮喘病史20 年余，自月经初潮，每逢月经前后易于发病，或不同程度病情加重，平素未规律用药治疗，症状急性加重时予以急救药物可缓解症状。初诊时患者自诉2天前月经来潮，量少色淡，不慎受凉，刻下喘息气促，喉中哮鸣有音，轻度呼吸困难，鼻塞流涕，咽痒即咳，喉中异物感，畏寒肢冷，腰膝冷痛，舌尖偏红，质淡嫩，苔白，脉细滑。赵老师言此例患者辨证分析为久病肺肾亏虚，风邪外感，肺卫不固，引动伏痰，化而为哮，当急则治标，予自拟麻杏百紫汤联合祛风利咽通窍之品，拟方：炙麻黄5g，苦杏仁、炙百部、炙紫菀、防风各10g，当归15g，芦根20g，木蝴蝶、胖大海、射干、紫苏叶、白芷、路路通、连翘、葛根、甘草各10g，上方5 剂，水煎服，100mL，每天3 次口服。二诊：患者诉咳嗽咳痰、喘息气促较前减轻，鼻塞流涕已愈，仍感咽痒，咽部异物感，腰部冷痛，寐欠佳，原方去防风、紫苏叶、白芷、路路通、连翘、葛根，加杜仲10g，淫羊藿10g，酸枣仁15g，上方续进7 剂，水煎服，100mL，每天3 次口服。三诊：患者咳嗽咳痰、喘息气促明显减轻，咽痒及异物感好转，腰部冷痛好转，寐一般，二便调。赵老师言，患者服前方后腰部冷痛好转，属肾阳得归，则预后佳，原方去木蝴蝶、胖大海、射干，加杜仲15g、淫羊藿10g，以补肾阳，并予山茱萸10g，滋补肾阴，寓意阴中求阳，加黄芪30g，太子参、炒白术、茯苓各15g，以补气健脾，培土生金，再予上方7 剂，水煎服，100mL，每天3 次口服。四诊：患者诉咳嗽喘息，近日因琐事与他人争执后，唯感胸胁部及胃脘部胀闷不舒，咽部异物感反复，纳寐一般，二便尚调。赵师嘱其保持心情愉悦，原方基础上加用柴胡、木香、香附、郁金各10g，以疏解肝郁，调畅气机，上方10 剂，水煎服，100mL，每日3 次口服。五诊：患者服前方后，诉胸胁不适诸症好转，昨日月经来潮，外出受凉后稍有咳嗽咳痰，痰液色白，未发作喘息，月经挟有血块，色黑，腹部冷痛，辨证属肺虚外感，体虚夹瘀，予自拟麻杏百紫汤联合桃红四物汤加减。拟方：炙麻黄5g，苦杏仁、炙百部、炙紫菀、防风、桔梗、桃仁、红花、川芎、当归、香附、甘草各10g，熟地、炒白芍、党参、延胡索各15g，黄芪30g，上方7 剂，水煎服，100mL，每天3 次口服。六诊：患者月经已净，此次未发哮病，唯畏寒肢冷，感腰膝冷痛，寐欠佳，多梦易惊，诉近日将因公外出，无法按期复诊。赵老师言患者现病情稳定，嘱其避风寒、劳累，慎起居，加强营养，治疗上以丸药1 副口服补肺健脾，温肾散寒，巩固疗效。拟方：黄芪180g，党参120g，炙麻黄36g，蛤蚧1 对，苦杏仁、炙紫菀、细辛、干姜、防风、五味子、桂枝、射干、桔梗、白术、杜仲、仙茅、淫羊藿、煅龙骨、煅牡蛎、当归、鸡血藤、熟地、黄精、山楂、建曲、青皮、木香、砂仁、甘草各60g，上方作丸剂，9g/次，每天3 次，温开水送服。随访6 个月，患者哮病未发，自诉感体力、饮食、睡眠等均较就诊前改善明显，中医治疗有效。

按：PMA 属于特殊类型的支气管哮喘，同属中医“哮病”范畴。本例患者哮喘每于月经前期及月经期发作，经净则如常人，其发病与特殊的生理周期相关，究其根源，当属先天禀赋不足，肝肾亏虚为本，后天痰瘀互结，或感受风寒，引动宿痰为标，治疗时当分清标本，急则治标，缓则治本。此外，肺脾肾三脏在月经期哮喘的发病和治疗过程中，始终占据着重要地位，若肺卫不固，寒邪内侵，脾气亏虚，运化失司，肾失温煦，水液内停，内外因相互为患，则哮病易发，故补肺健脾益肾为其治疗大法。结合本案例，赵老师以自拟麻杏百紫汤为基础方，从肺脾肾入手，适时灵活加用祛风散邪，疏肝理气，补气养血，活血化瘀等治法，辨证论治，往往相得益彰，收效甚佳。

3 小 结

目前，对于PMA 的病因尚不完全明确，有学者认为，与女子经期体内雌激素水平、孕激素水平等因素有关，治疗上也多数使用糖皮质激素或吸入β2 受体激动剂等改善症状，也有学者提出，子宫输卵管卵巢切除术，是治疗月经期肺部急症的最有效方法，可使大多数患者获得痊愈[12]。赵老师认为，以上所述治疗方法，达到治疗效果的同时，或多或少都有其不良反应，中医药治疗PMA 具有简便廉验的独特优势，还可有效改善其兼证。赵老师临证治疗PMA，辨证精准，分型细致，治法严谨，立足临床，以自拟麻杏百紫汤灵活加减化裁，精于变通，疗效满意。