夏光惠应用失笑桃红四物汤加味治疗妇科疾病验案举隅

周 正 汪蕾蕾 夏光惠

夏光惠主任系江淮名医，安徽省名中医，从事中医及中西医结合妇科临床近四十年，善用经方治疗妇科疑难杂症，尤独钟失笑散与桃红四物汤相合运用。失笑散出自《太平惠民合剂局方》，组方仅有两味药：生蒲黄、五灵脂。该方药性平和，且有行血祛瘀止痛及推陈致新之功效。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花而成。该方以活血化瘀为核心，并能补血养血。两方相合，命为失笑桃红四物汤，有活血化瘀、养血调血之功，临床上屡奏奇效。现将近期跟师案例举隅如下。

1 产后胎盘残留

患者，女，32 岁，2019 年9 月17 日初诊。患者于2019 年6 月25 日足月生产第二胎，产时胎盘粘连伴植入，出血较多。产后予米非司酮口服治疗，故未哺乳。产后约50 余天恶露渐净，期间时有腹痛。产后数次B 超检查均可见胎盘残留伴植入，要求中医治疗。就诊当日复查阴道B 超示：宫腔下段见20mm×18mm×17mm 的不均质高回声，与子宫前壁界限欠清，周边见星点状血流信号，其内未见明显血流信号。舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。中医诊断为癥瘕，证属气滞血瘀型，治宜活血化瘀消癥。拟方：生蒲黄、五灵脂各15g，川芎10g，益母草30g，三棱、莪术各10g，丹参、天花粉各30g，蜈蚣3 条，桃仁、红花各10g，甘草6g。共14 剂，水煎服，日服1 剂。10 月8 日二诊：患者述月经已于9 月24 日复潮，量多，经行腹痛，10天方净。复查阴道B 超提示：宫腔中下段见大小18mm×12mm×7mm 不均质高回声，与子宫壁界限欠清，周边见星点状血流信号，其内未见明显血流信号。舌质稍黯，舌苔薄，脉细涩。继以原方14 剂，水煎服，日服1 剂。10 月28 日三诊：患者无不适，复查阴道B 超提示：宫腔中下段见大小11mm×10mm×7mm不均质高回声，与子宫壁界限欠清，周边见星点状血流信号，其内未见明显血流信号。舌质淡红，舌苔薄，脉沉细。继以原方7 剂，水煎服，日服1 剂。12 月18日因患者未来复诊，电话随访，告之月经正常来潮3次，末次月经2019 年11 月30 日，量中，无腹痛，6 天净，经后在外院B 超检查宫内已无异常。

按：产后胎盘残留属中医“胞衣不下”范畴，《诸病源候论》云：“产胞经停之间，外冷乘之，则血道痞涩，故胞衣不出。”中医认为该病的病机不外虚实两端，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍或寒凝血滞，以致胞衣不下。瘀血内停，血不循经，故阴道流血淋漓不净。本病例中，结合患者舌脉，为典型气滞血瘀征象，治疗上当活血止血，瘀血得去，新血循经，则诸症自除。拟方中，生蒲黄、五灵脂与川芎、桃仁、红花相合而成失笑桃红四物汤。药理研究表明，蒲黄中的黄酮类化合物可影响家兔体外血浆活化凝血活酶时间，尤其是生蒲黄中香蒲新苷、异鼠李素-3-O-新橙皮糖苷含量高于炒蒲黄，活血化瘀作用更强[1]。此外，蒲黄还具有促进子宫平滑肌收缩的作用[2]。而五灵脂具有抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、抗菌等作用[3]。二者同用，活血止痛、化瘀止血之功尤著。与川芎、桃仁、红花同用，行气活血之效更强。三棱、莪术破血消癥；并佐以蜈蚣通络散结，天花粉杀胚散结。全方共奏行气活血、化瘀止血之功，瘀滞得下，胞宫和畅，则出血自止，诸症皆除。

2 异位妊娠

患者，女，33 岁，2020 年4 月27 日初诊。停经70余天，不规则阴道流血30 余天。患者平素月经正常，末次月经2020 年2 月14 日，量色如常。3 月19 日以来阴道少量不规则流血伴小腹隐痛不适，4 月8 日曾查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）248.3mIU/mL，B 超检查提示右附件区不均质高回声，大小约22mm×19mm×14mm，拟诊异位妊娠在本院住院予米非司酮25mg，1 天2 次口服治疗7 天。因住院20 天阴道流血不净，血β-hCG 下降缓慢，右附件包块吸收不明显，患者要求出院来门诊行中药保守治疗。当日予复查血β-hCG 96.9mIU/mL，阴道B 超提示：右附件区不均质高回声，大小约15mm×13mm×9mm。刻下舌质稍暗，苔薄白，脉弦细。诊断为异位妊娠（未破损期），治宜活血化瘀，消癥杀胚。拟方：生蒲黄、五灵脂各15g，白芍、川芎各10g，益母草30g，三棱、莪术各10g，丹参30g，煅牡蛎15g，乌贼骨10g，天花粉30g，桃仁、红花各10g，甘草6g。共7 剂，水煎服，日服1 剂。5 月13 日二诊，患者阴道流血已止，无明显腹痛，舌质稍暗，苔薄白，脉弦细，血β-hCG 40.2mIU/mL，继拟上方7 剂，水煎服，日服1 剂。5 月20 日三诊：患者无腹痛及阴道流血，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，血β-hCG<5.0mIU/mL，经阴道B 超：右附件区包块消失。

按：中医古籍中没有“异位妊娠”的病名，但在“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏”“经闭”及“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。夏主任认为，少腹血瘀为异位妊娠主要病机。少腹宿有瘀滞，冲任不畅，孕卵不能移行于胞宫，在胞宫以外位置发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。该患者为异位妊娠破损时间较长，络伤血溢于少腹，瘀久成癥，故治疗上当以活血破瘀消癥为要。但在活血化瘀之时，还应辅以养血和血之品，否则活血太过，恐有阴血暴亡之虞。拟方中，蒲黄、五灵脂与宫外孕Ⅱ号方相辅相成，破血消癥，化瘀止血；并佐以白芍养血敛阴柔肝，煅牡蛎、乌贼骨收敛止血。全方共奏破血逐瘀、消癥杀胚之功。

3 子宫瘢痕妊娠术后血肿

患者，女，35 岁，2020 年2 月25 日初诊。患者于2020 年1 月22 日因子宫瘢痕部位妊娠在本院行宫腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物取出术+子宫瘢痕修复术，术后至今阴道流血仍未净，量少，无明显腹痛。血βhCG：202.3mIU/mL，阴道B 超提示：子宫前壁峡部切口处混合性包块，大小约36mm×32mm×28mm。舌质紫暗，舌苔薄，脉细涩。中医诊断为癥瘕，证属气滞血瘀型，治宜行气活血，化瘀止血。拟方：生蒲黄、五灵脂各15g，川芎10g，益母草30g，三棱、莪术各10g，丹参、天花粉各30g，蜈蚣3 条，桃仁、红花各10g，甘草6g。共7 剂，水煎服，日服1 剂。3 月13 日二诊：患者述尚有少量阴道流血，无明显腹痛。复查血HCG<5.0mIU/mL，阴道B 超提示：子宫前壁峡部切口处等回声，大小约22mm×19mm×16mm。舌质紫暗，舌苔薄，脉细涩。效不更方，原方去天花粉，再服7 剂。3 月31 日三诊：患者述已无阴道流血。舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。阴道B 超提示：子宫前壁峡部切口处包块消失。

按：本病例中，患者系子宫瘢痕部位妊娠术后，手术部位血肿形成，中医认为系术后金刃所伤，血络破损，血溢于脉外，血瘀日久而成癥瘕。癥瘕形成，血瘀于胞络，新血不行，溢于脉外，故患者反复少量阴道流血。治疗上当以化瘀止血为大法。拟方中，生蒲黄、五灵脂与川芎、桃仁、红花相合而成失笑桃红四物汤，行气活血，化瘀止血；三棱、莪术破血消癥；益母草、丹参养血活血；并佐以天花粉消癥杀胚，蜈蚣通络散结。全方共奏活血化瘀止血之功，消癥与止血兼顾，止血不留瘀，祛瘀不伤正。

4 子宫憩室

患者，35 岁，2019 年8 月28 日初诊。患者于2019 年4 月3 日在本院足月剖宫产第二胎，产后母乳喂养，产后60 余天恶露渐净，之后间断少量阴道流血持续至今，色黯，无明显腹痛。舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。阴道B 超提示：子宫前壁峡部肌层见5mm×5mm 无回声，与宫腔相通。诊断为子宫憩室，证属气虚血瘀型，治宜益气养血，化瘀止血。方用：生蒲黄、五灵脂各15g，白芍、川芎各10g，益母草30g，炒枳壳、乌贼骨、煅牡蛎、桃仁各10g，田七6g，甘草6g。共15 剂，水煎服，日服1 剂。9 月16 日二诊：患者已无阴道流血及其它不适。阴道B 超提示：子宫前壁峡部肌层憩室已消失。

按：中医古籍中无“子宫憩室”的记载，根据其临床表现，可归为“经期延长”“崩漏”范畴。其基本病机多为手术金刃损伤胞宫胞脉，加之产后多虚多瘀，气血不足，切口部位失于濡养，日久形成憩室，经血淤积其中，瘀阻胞络，血不循经，溢于脉外，故临床常见阴道流血淋漓不净。本病例中，结合患者舌脉，为典型气虚血瘀表现，治疗当以益气化瘀止血为治则。方用失笑散合田七化瘀止血；川芎、炒枳壳、桃仁、益母草行气活血化瘀；乌贼骨、煅牡蛎收敛止血；患者证属气虚血瘀，一味活血恐伤阴太过，故佐以白芍养血敛阴。全方益气养血与化瘀止血并举，瘀血得去，胞络得安，气血得养，切口部位得以濡养，则憩室消失，阴道流血自止。

5 崩 漏

患者，女，13 岁，2019 年12 月11 日初诊。患者初潮1 年，周期正常仅2 个月，之后月经淋漓不净，量时多时少，伴小腹隐痛。2 个月前曾因反复阴道流血不净在外院予短效口服避孕药治疗1 个月，停药如故。现已再度阴道不规则流血30 余天未净，量时多时少，伴小腹隐痛。舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。经腹B 超检查示：子宫内膜厚为8mm，双卵巢正常大小，子宫附件未见明显异常。中医诊断为崩漏，证属血瘀型，治宜活血化瘀止血。拟方：生蒲黄、五灵脂各15g，归尾、川芎各10g，益母草30g，炒枳壳、泽兰各10g，丹参15g，煅牡蛎、乌贼骨各10g，甘草6g。共7剂，水煎服，日服1 剂。服药6 剂阴道流血已止。血止3 天予服定坤丹半丸，每天2 次。2 周后月经再潮，量中，7 天净，随访3 个月，月经正常。

按：《医宗金鉴》记载：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血突然大下不止，名曰经崩。”该患者自初潮后阴道流血淋漓不净，属中医“崩漏”范畴。治疗崩漏，夏光惠主任遵崇治崩三法，即塞流、澄源、复旧。该患者初诊时以阴道流血淋漓不净为主诉，故塞流止血为首要，结合其舌象、脉象，以血瘀为主证。血瘀崩漏的病机多为瘀血阻滞冲任胞宫，血不循经，溢于脉外，发为崩漏。治疗当以活血化瘀止血为大法。夏主任拟方中，生蒲黄止血、行血，五灵脂止痛、化瘀、顺畅血脉，二者共奏活血化瘀止血之功；益母草、泽兰、丹参活血调经；归尾、川芎、枳壳行气活血化瘀，气行则血行；煅牡蛎、乌贼骨收敛止血，甘草调和方中诸药。二诊时患者阴道流血已止，考虑患者天癸初至，天癸-冲任-胞宫轴尚不完善，故此时应以澄源、复旧为主要原则，予定坤丹调理冲任，冲任气机调畅，则崩漏自止，经血按时而下，诸症自除。

6 小 结

“寓止血于活血之中”一法，是用失笑散治疗妇科血瘀诸病的理论基础[4]。失笑散运用于妇科血瘀病证中，主要用于月经过多、经期延长、崩漏等病，或具有瘀血内阻的其他妇产杂病[5]。《血证论》云：“本方所治诸痛，均为瘀血内停，血行不畅所致。方中五灵脂、蒲黄相须合用，活血祛瘀，通利血脉，而止瘀痛。”桃红四物汤则以四物汤补血，加桃仁、红花并入血分而逐瘀行血，则血瘀血虚之证皆消，养血而不滞血，活血而不破血，具有补血与活血的双重功效。两方相合而成失笑桃红四物汤，既能活血化瘀，又能补血调血，补血而不留瘀，化瘀而不伤正，对于瘀血内停所致妇科血瘀出血诸证有奇效。夏主任临床应用失笑桃红四物汤的关键，在于紧扣瘀血内停的基本病机，故能达到理想疗效。此方虽药性平和，临证亦需辨证准确，不可滥用，尤对于血虚出血、无血瘀证者禁用。