骨科患者术后疼痛管理的研究

钱康琦，陈 洁，陈 慧

（无锡市第八人民医院康复医学中心，江苏 无锡 214000）

疼痛（pain）是骨科术后最常见的症状，多与骨骼及软组织损伤、止血带释放后的过度灌注有关[1]。持续性术后疼痛主要表现为社会心理问题、术后疼痛控制不佳、神经损伤等。多数术后疼痛会持续2个月，转为慢性疼痛[2]。因此，疼痛的处理是骨科术后患者临床治疗的一个关键环节，减轻后疼痛有助于骨折早期愈合，降低并发症发生率；但目前临床上在术后疼痛管理方面仍存在不足[3，4]。本文现对术后疼痛的机制、评价指标及多模式治疗进行综述，旨在为制定有效的镇痛策略，减轻患者痛苦，降低医疗成本提供理论参考。

1 术后疼痛的机制

术后疼痛的机制主要为组织损伤后，传入伤害性神经元感受器的阈值降低，兴奋性神经元的中枢致敏作用减轻[5]，从而放大神经系统对疼痛的反应；手术时，组织对相关损伤和水肿产生生理反应，受损的组织细胞释放，影响痛觉感受器并引起疼痛的化学物质；此外，交感神经受刺激导致儿茶酚胺释放，儿茶酚胺可通过增加应激激素和炎症标记物的水平以及刺激伤害感受器，导致术后疼痛[6]。

2 疼痛评价的影响因素

2.1 客观因素 手术因素本身均可在术中、术后对术后疼痛的具体程度产生影响，包括手术部位固定的稳定性、骨量的丢失、损伤部位骨质疏松的程度、术后抗生素的使用、手术部位的感染等。因此，手术本身是影响疼痛的重要因素[7]。此外，损伤程度、术中止血带使用时间的长短、局部炎症反应、肿胀程度和疼痛的感知水平[8]均对术后疼痛有一定的影响。

2.2 主观因素 患者通过其认为满意的疼痛程度来衡量对术后疼痛处理的期望。Schutte SS 等[9]的研究纳入1322 例患者，对732 份调查结果进行多变量分析，发现疼痛与患者受教育程度有关；受教育程度低的患者会选择“无痛”作为满意的术后疼痛水平，同时在被问及需要忍受多长时间时，15%患者选择数周至数月，25%的患者表示不确定。受教育程度较低的患者在预期镇痛持续时间较长，或者不确定镇痛时间的比例较高：高中以下及高中文化程度的患者分别占81%和80%，而大学和高等学历的患者分别占87%和95%。此外，手术疼痛与手术的大小也存在相关性，小手术、中等手术和大手术患者中选择无痛的患者的占比比较，差异无统计学意义，其中的大手术患者选择无痛的占比为36%。当告知将疼痛降低到患者满意的程度时可能存在危险时，有80%以上的患者愿意接受程度更高的疼痛；但有6%的择期大手术患者仍然选择无痛[10]。

3 疼痛的评价工具

3.1 瞳孔疼痛指数 瞳孔疼痛指数（pupillary pain index，PPI）是通过瞳孔直径变化和瞳孔对光反射疼痛指数的不稳定性评估痛反应。Ly-Liu D 等[11]发现，PPI 是一种非常简单的测量疼痛指数的方法，尤其是在应用于儿童时（中位年龄平均3.5 岁），PPI 与西班牙疼痛观察量表评分（LLANTO）量表评分有关（P=0.0038），而与VAS 无关（P=1.5）。PPI 受多种心理因素的影响，相比VAS 评分法，能有效预测疼痛。

3.2 手术体积描计指数 手术体积描计指数（surgical pleth index，SPI）是通过监测全麻期间患者对手术刺激和镇痛药物治疗的血流动力学反应的值。该指标反映了患者对疼痛刺激产生反应而增加的交感神经活性。Ledowski T 等[12]的研究选取了65 例患者，分析了SPI 与术后疼痛的关系，发现术前记录SPI 对于预测术后的疼痛具有较高的价值，尤其是预测术后中重度疼痛。

3.3 数字评分法 数字评分法（numeric rating scale，NRS）是目前评价术后疼痛最常用的方法。在国内研究已经发现其在评价老年患者急慢性疼痛的有效性和可靠性。目前用于中度疼痛的治疗，不同的研究中的截断值（CP）在3～5 分，甚至高达6 分。Gerbershagen HJ 等[13]通过纳入444 例临床手术患者，发现中度疼痛是最需要镇痛干预的疼痛程度，且作为临床使用阿片类镇痛药停药或给药的基础。NRS≥4 分为急性术后疼痛，≥3 分为普通癌性疼痛，普通癌性疼痛CP 值较低。

4 疼痛的多模式治疗

4.1 药物治疗

4.1.1 阿片类药物 目前，阿片类药物是治疗急性术后疼痛的最常用药物，高达95%的外科患者正在接受阿片类药物单独治疗或阿片类药物联合治疗，但是不良事件的发生率是对于合并呼吸系统疾病、老年患者、肾功能受损患者需要关注的重点。Gan TJ等[14]通过对调查501 名医师的调查发现，阿片类药物是住院患者术后急性疼痛镇痛治疗的重要组成部分，其他镇痛药物仍然没有办法满足需求，也无法降低不良事件的风险；这些医师中55%来自社区医院，其中60%在社区医院执业10 年，60%是外科医生。

4.1.2 抗惊厥药物 抗惊厥药的使用在改善镇痛效果的同时，能减少阿片类药物的使用[15]。但预防惊厥的发生时减少抗惊厥药使用的关键，早期由专家介入指导治疗，有助于使存在持续性术后疼痛症状的患者获益，且术后持续随访能发现一些患者自身的问题；而将加巴喷丁、普瑞巴林等作为辅助药物用于术后疼痛的治疗的现象越来越普遍。Zhang J 等[16]研究发现，普瑞巴林在剂量达到300 mg 时能减少术后阿片类药物的使用，降低死亡率，减少术后恶心呕吐症状，但会增加视觉障碍的发生率。因受手术以及麻醉技术的多样性影响，具体治疗方案仍然有待大规模随机对照试验进行验证。

4.1.3 糖皮质激素 Wu L 等[17]的研究采用VAS 评分对患者术后镇痛效果进行评价，结果显示糖皮质激素复合静脉注射镇痛效果优于单次静脉注射、关节周围注射和关节内注射，而中等剂量的氢化可的松（2～4 mg/kg）效果最佳的。有研究发现[18]，混合镇痛剂联合醋酸泼尼松注射于关节周围，在TKA 术后早期镇痛效果良好，炎性指标低，且安全性高。

4.2 非药物治疗 骨科术后患者使用非药物治疗，能减少患者住院期间以及出院以后阿片类药物的总量，而正确的指导具有重要意义；如果镇痛药效减退同时没有其他的疼痛管理策略，可能导致疼痛危机[19]。

4.2.1 鸡尾酒疗法 学者Martin NJ 等[20]将128 例因类风湿关节炎性膝关节置换术患者随机分为两组，通过局部用镇痛鸡尾酒疗法代替单纯阿片类药物来研究术后疼痛的控制情况以及不良反应，结果发现关节周围注射鸡尾酒可显著降低术后疼痛，提高患者满意度，且安全性良好。Sreedharan Nair V 等[21]的研究评估了鸡尾酒注射疗法在全膝关节置换术（TKR）患者在疼痛和膝关节运动恢复方面的作用，结果显示，与对照组相比，注射鸡尾酒的膝关节在最初48 小时内疼痛明显减轻，膝关节屈曲90°的时间明显缩短，表明术中关节周围注射鸡尾酒可显著减少术后早期疼痛，有助于早期膝关节活动。然而，该疗法的相关研究较少，具体的注射用量及其机制还有待进一步研究。

4.2.2 蜡疗 蜡疗是目前骨科术后疼痛最常见的附加疗法。蜡疗能在组织水平起作用，以减少水肿和血管紧张素渗透性，从而减轻组织水肿，达到消炎、镇痛的目的。研究表明[22]，蜡可塑性较强，能够充分贴合身体表面。在蜡疗时应注意在患肢皮肤与蜡疗之间做好充分隔离，可以有效减少神经损伤。

4.2.3 音乐电疗法 音乐电疗法利用音乐给人带来的特有生理、心理效应，通过持续刺激人体的听觉系统，进而刺激大脑垂体分泌和释放内啡肽，改善患者的精神状态。已有研究显示[23]，该疗法能减轻患者的焦虑以及阿片类药物的使用需求，是一种系统干预方法，可降低患者术后对疼痛的敏感性。

4.2.4 经皮神经电刺激疗法 经皮神经电刺激疗法（TENS）是以低电压电流脉冲来刺激外周神经的非侵入式疼痛治疗方法。直流电能直接刺激神经纤维并激活阿片类物质受体，结合患者具体情况调整TENS 强度、频率、刺激时长等各项物理参数。Mahure SA 等[24]研究发现，肩袖修复术后应用TENS治疗能减少25%阿片类药物使用，治疗后1、2、6 个月的疼痛明显减轻，说明临床应用TENS 治疗可以有效镇痛，减少镇痛药物的使用，缩短患者的康复训练周期。

4.2.5 运动表象训练疗法 运动表象训练疗法（motor imagery training，MI）通过运动表象干预结合常规物理治疗的镇痛方法。Moukarzel M等[25]选择TKA 术后急性期患者为研究对象，在物理治疗的基础上增加MI 练习，结果显示该疗法有助于增强股四头肌的力量，缓解疼痛，提升运动自由度，且不影响基本的功能性移动，该研究尚处于初步阶段，具体效应还有待进一步研究。

5 总结

疼痛管理中应用多模式方法使患者满意度较高。鸡尾酒疗法、蜡疗、音乐电疗法、经皮神经电刺激疗法、运动表象训练疗法等物理治疗的应用有助于减少术后疼痛，从而减少止痛药物如阿片类药物的使用量，可以有效管理术后疼痛。加强疼痛控制有助于患者早期康复。尽管骨科患者术后疼痛控制的方法较多，但非药物治疗是较安全和非常有效的方法，且患者容易接受，也可以避免长期使用镇痛药物导致的药物的成瘾性。