儿童全身麻醉苏醒期谵妄的诊疗及预防

高雪松，王 全，张 钊，孙瑞强

（天津市眼科医院麻醉科，天津 300020）

儿童全身麻醉苏醒期谵妄（delirium）多发生在手术结束送往恢复室之前，或到达恢复室后很快出现[1]。苏醒期谵妄虽然具有自限性，但是会导致自伤行为、手术切口裂开和静脉导管拔除等。谵妄是一种兴奋性增高为主的高级神经中枢功能失调状态，患儿会表现为意识模式、定向力丧失，感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等[2]。因此，苏醒期谵妄的危害值得临床重视。为了降低苏醒期谵妄，儿童麻醉医生应依据患儿的病情、手术需求、个体差异等选择最佳的麻醉方法和药物，在维持合适麻醉深度的同时，降低苏醒期谵妄，确保儿童全身麻醉的安全性。本文以下就苏醒期谵妄诱发因素、临床表现、诊断以防治方法等进行综述。

1 儿童苏醒期谵妄诱发因素

1.1 吸入麻醉剂 相关研究指出[3]，吸入麻醉剂的使用是引起儿童苏醒期谵妄的重要因素。倪如飞等[4]的研究发现，丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患儿苏醒期谵妄发生率低于七氟烷。同时临床常用的异氟烷和地氟烷也被认为是儿童苏醒期谵妄的重要因素[5]。目前，关于吸入麻醉剂引发的苏醒期谵妄具体发病机制尚未完全明确。有学者指出[6]，可能与吸入麻醉剂影响大脑额叶功能连接性相关。在七氟烷麻醉相关研究中，对出现苏醒期谵妄患儿进行CT 检查，发现患儿额叶功能连接性增强；与正常苏醒患儿比较，苏醒期谵妄患儿大脑顶叶皮质乳酸、葡萄糖高水平表达，磷酸肌含量降低[7]。由此可见，脑代谢发生改变，大脑功能连接性变化可能与苏醒期谵妄相关。齐万红等[8]研究纳入76 例行全身麻醉手术的患儿，术中以七氟醚维持麻醉，脑电图监测患儿术中和苏醒期的脑血流状态；手术结束后分别采取立即停止使用七氟醚和逐渐减少七氟醚剂量方案，结果显示两组患儿谵妄发生率比较，差异无统计学意义，立即停止给药患儿苏醒时间较短，由此表明患儿苏醒过快虽然可诱发谵妄，但是延迟苏醒不能降低七氟醚麻醉后苏醒期谵妄的发生率。总之，吸入性麻醉剂苏醒期谵妄发生较高，可能与苏醒过快有关，但具体的机制还需要进一步深入探究。

1.2 疼痛 手术镇痛不全可能引起与苏醒期谵妄类似的行为表现，但是研究显示手术部位镇痛效果良好或接受MRI 等无痛检测患儿，仍然会发现苏醒期谵妄[9]。苏醒期谵妄的多因素研究显示，疼痛是苏醒的危险因素。杨云丽等[10]的研究中发现，疼痛评分越高患儿，苏醒期谵妄发生率越高，该结论间接地说明了疼痛对谵妄的影响；但是关于疼痛是否会诱发谵妄尚未获得统一的共识。Cui Y 等[11]研究观察了109例全麻下腹部手术患儿，全麻同时实施骶管神经阻滞，以实现充分的苏醒期镇痛效果。术后苏醒期观察发现仍有25.10%患儿出现谵妄。由此提示，术后疼痛参与儿童全麻苏醒期谵妄的发生，但不是所有的苏醒期谵妄过程均涉及疼痛。

1.3 手术类型 黄贵金等[12]的前瞻性研究纳入280 例全身麻醉下行择期手术的儿童，观察不同手术类型下谵妄发生率，结果显示耳鼻喉和眼科手术患儿苏醒期谵妄发生率均高于泌尿科、一般外科、整形外科以及其他手术（P＜0.05）。该结论证实儿童全身麻醉苏醒期谵妄的发生与外科手术类型存在一定的关系，但是仍然缺乏大样本数据证实。同时有学者推测[13]，窒息感可能是造成头颈部手术患者发生苏醒期谵妄的原因，但是具体的相关性有待进一步考究。

1.4 术前焦虑 在儿童全身麻醉苏醒期谵妄相关因素研究中发现，儿童术前焦虑评分与苏醒期谵妄具有密切的关系。关圆等[14]的研究选择扁桃体和腺体切除术全身麻醉儿童为研究对象，采用焦虑量表评估患儿术前焦虑水平，结果显示焦虑评分越高的儿童，苏醒期谵妄发生率越高。因此，儿童全身麻醉术前准备过程中，应重视儿童的心理状态，必要时进行适当镇静，以减轻或缓解患儿焦虑，从而预防或降低苏醒期谵妄的发生。

2 儿童全麻苏醒期谵妄的临床表现

研究显示[15]，谵妄多发生在苏醒期前30 min内，平均可持续5～15 min，且多有自限性，但是缺乏临床特异性表现，增加了临床诊断难度。史静等[16]的研究分析了儿童全身麻醉苏醒期谵妄儿童行为，其主要表现为不能与护理人员进行眼神接触，缺少对周围环境的自制力和定向力，对刺激过度敏感、躁动不安，无目的的胡乱踢打等；其中主要特异性表现为不能长时间的斜视和凝视某一方向、闭眼、目光涣散等，多发生于苏醒期谵妄早期，对判断谵妄具有较高的敏感性和特异性。孙洁琼等[17]的研究也证实了该结论，研究显示，以不能长时间的斜视和凝视某一方向等主要特异性表现判断谵妄敏感性为83.19%，特异性为90.45%。儿童不能被安慰，且无目的性的躁动是苏醒期谵妄的另外一种主要表现包括翻滚、踢打、挥动双臂等行为；次要表现包括尖叫、哭啼、胡言乱语等，无明显的特异性。虽然苏醒期谵妄具有自限性，但也可能发生远期不良反应，值得临床重视和关注。

3 儿童全麻苏醒期谵妄的诊断方法

目前，关于儿童苏醒期谵妄诊断无统一标准，临床应用的有15 种以上评估量表涉及苏醒期谵妄评估。小儿麻醉苏醒期谵妄量表（PAED）是当前临床应用最广泛的评定标准[18]。苏醒期谵妄程度与PAED 评分呈正相关，以评分≥10 分为判定苏醒期谵妄发生标准[19]。赵军等[20]的研究显示，PAED 评分诊断苏醒期谵妄的敏感度为64.00%，特异度为86.00%；但是也有不同观点，认为以PAED 评分≥12 分为判定标准具有较高的敏感度，且不会降低特异度。Wang J 等[21]认为，在无痛状态下采用PAED量表进行评价苏醒期谵妄敏感度更高。随着临床不断的研究，对PAED 量表也进行了修改和完善，认为PAED 量表仅进行眼神接触、有目的的行为、周围环境3 方面认知评价，仍然可以得到较高的灵敏度和特异。PAED 量表本身是一种客观有效的诊断方法，在实际评价过程中，评价结果容易受到评价者主观因素的影响。因此，PAED 量表评估确诊苏醒期谵妄，准确性仍然存在一定的误差。

4 儿童全麻苏醒期谵妄的预防

4.1 非药物预防 术前焦虑是苏醒期谵妄的危险因素，故术前缓解或减轻儿童焦虑情绪，可一定程度预防苏醒其谵妄的发生。临床中常在术前带领儿童观看喜欢的动画片、玩游戏、听音乐等，以分散儿童注意力，进一步减轻其术前焦虑水平。虽然术后谵妄的脑电图特征尚不完全清楚，但脑电能量向低频的转变是表现为谵妄的脑病共同的典型表现。金约西等[22]的研究指出，脑电图引导下的全身麻醉可一定程度减少术后苏醒期谵妄的发生。可能是由于采用脑电图可一定程度反应患者意识水平、伤害性刺激体动，可为给药剂量提供参考，进一步确保给药剂量的准确性，从而可有效预防术后苏醒期谵妄的发生；但目前谵妄脑电图特征已有结论存在差异，无统一标准，还需要今后深入的研究，从而更为准确的预测或诊断术后谵妄的发生。同时采用脑电图属于非药物预防手段，具有操作简单、不良反应少等优点，在防治苏醒期谵妄方面占有重要的优势地位，值得临床不断探究。

4.2 药物预防

4.2.1 α2受体激动剂 α2受体激动剂具有镇痛、抗焦虑、镇静中枢的作用。常用的α2受体激动剂右美托咪定与安慰剂的对比研究发现，术中或术前给予右美托嘧定可降低苏醒期谵妄发生率[23]。殷嘉繁[24]的研究采用右美托咪定静脉持续输注0.2 μg/（kg·min），可有效预防七氟醚麻醉后儿童苏醒期谵妄的发生，且对住院和拔管时间无影响，该结论表明右美托咪定可预防儿童全麻术后苏醒期谵妄的发生，且不会造成其他不良影响。而Lu C 等[25]的前瞻性研究中，观察了单纯用芬太尼1 μg/kg 和0.7 μg/（kg·h）负荷剂量预防苏醒期谵妄的效果，结果显示0.7 μg/（kg·h）负荷剂量降低苏醒期谵妄效果更佳优；同时该剂量下患儿苏醒快速，且术中未见严重心血管不良反应。因此，静脉使用右旋美托咪定在减少苏醒期谵妄方面具有显著的应用效果。

4.2.2 氯胺酮 氯胺酮应用于临床各种手术麻醉中，具有起效快、代谢快、苏醒迅速的优点，其主要作用机制是通过选择性抑制丘脑内侧核，进而阻止神经传导，从而发挥镇痛、镇静的作用。在张扬等[26]的研究对儿童全身麻醉术前分别给予静脉注射氯胺酮（1 mg/kg）和咪唑安定（0.1 mg/kg），结果显示静脉注射氯胺酮患儿苏醒期谵妄发生率相对较低。由此可见，氯胺酮在预防苏醒期谵妄效果良好，值得临床应用。

4.2.3 苯二氮类药物 儿童术前大多存在恐惧、焦虑情绪，术前焦虑水平较高患儿术后苏醒期谵妄发生风险相对较高。良好的术前镇静在儿科麻醉中具有重要的作用。冉菊红等[27]的研究发现，术前应用米达唑仑可有效降低全身麻醉斜视儿童术后苏醒期谵妄发生率、严重程度。同时在儿童术前或麻醉诱导前给予苯二氮类药物（地西泮）可有效缓解患者焦虑情绪，但是术后苏醒期谵妄的发生无显著变化。研究指出[28]，同步给药方式、时间，米达唑仑单独使用或与其他静脉药物联合应用均可影响结果。因此，米达唑仑对预防苏醒期谵妄的确切作用仍然存在争议，需要进一步探究。

4.2.4 褪黑激素 有研究显示[29]，褪黑激素术前口服，可减少术后苏醒期谵妄的发生。同时郑军等[30]的研究比较了褪黑激素与咪唑安定预防苏醒期谵妄的效果，结果显示褪黑激素效果更佳，但是褪黑素减少苏醒期谵妄具有一定的剂量依赖性。因此，临床的应用受到一定的限制。

5 儿童全麻苏醒期谵妄治疗

5.1 丙泊酚 丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药，具有良好的镇静作用。有研究显示[31]，在儿童外科手术中，持续输注或静脉推注丙泊酚均可降低苏醒期谵妄发生率。另有研究显示[32]，手术开始时推注丙泊酚，却不能实现以上效果，可能与丙泊酚半衰期较短有关。在Rosen HD 等[33]的研究对斜视手术儿童采用七氟醚麻醉，然后应用丙泊酚，结果显示苏醒期谵妄发生率降低、谵妄症状较轻，且出院时间无延迟。由此可见，在七氟醚麻醉中给予丙泊酚可提高苏醒质量，预防苏醒期谵妄发生，减轻苏醒期谵症状。因此，丙泊酚单次剂量推注或作为单一麻醉剂，可有效治疗儿童苏醒期谵妄。

5.2 阿片类药物 阿片类药物是临床常用镇痛药物，在治疗苏醒期谵妄方面具有显著的效果。研究显示[34]，对于儿童全麻苏醒期谵妄患儿给予0.5 μg/kg芬太尼治疗，患儿躁动等症状显著消退。在临床实际中采用芬太尼治疗，第一次给药谵妄症状改善不显著者，可重复给药。在魏薇等[35]的研究中给予异丙酚联合瑞芬太尼静脉麻醉，苏醒期谵妄发生率降低，且镇静、躁动评分显著降低。以上结果均显示镇痛对苏醒期谵妄治疗具有一定的效果，但是阿片类药物临床应用安全性方面存在不足，故对于苏醒期谵妄治疗更倾向于非阿片类药物。所以，有效控制疼痛也是治疗苏醒期谵妄的重要手段。

5.3 其他 研究指出[36]，采用曲马多治疗可降低苏醒期谵妄程度、疼痛评分，但是曲马多属于阿片受体激动剂，可能对患儿产生不良影响。在卢建华等[37]的研究发现，安慰剂治疗苏醒期谵妄临床效果优于曲马多，且曲马多治疗患儿睁眼时间、拔管时间均延迟，恶心、呕吐发生率均较高，该结论也进一步证实曲马多治疗苏醒期谵妄会产生不良影响。因此，曲马多治疗苏醒期谵妄的有效性、安全性有待进一步探究。因此，应结合具体情况使用，并加强对不良反应的观察。总之，苏醒期谵妄治疗方案尚未完全明确，且无最佳治疗方法，需要临床不断的探究。

6 总结

苏醒期谵妄是儿童全身麻醉术后的一种常见并发症，虽然持续时间短暂，但是可能造成不良影响，增加患儿复苏过程的危险性。苏醒期谵妄与疼痛、苏醒时间、吸入麻醉药、术前焦虑、手术类型等诸多因素相关，具体的相关性尚无法确定。因此，苏醒期谵妄的防治可针对以上因素进行干预。非药物干预主要为分散注意力、脑电图监测等，药物干预以丙泊酚为单一麻醉剂，或吸入七氟醚麻醉时给予如右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、苯二氮类药物或麻醉结束时单次丙泊酚静脉推注。此外，提高对儿童苏醒期谵妄的重视，确定最佳的防治方案，对儿童全身麻醉术后恢复至关重要。药物干预和非药物干预各有优缺点，两种方法联合应用，互相补充，互相协调，确定最佳的防治方案是未来儿科麻醉的一个新发展趋势。