青少年非自杀性自伤行为的研究

匡 丹，孙红立，王培培，张洪昌，胥爱萍

（1.潍坊医学院临床学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊市精神卫生中心办公室，山东 潍坊 261061）

非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI）一般指无明确的自杀意图，直接或间接地、故意地损伤自己身体的行为，且这种行为不被社会和文化所认可[1]。NSSI 是一种复杂且危险的病理心理行为，其核心问题为情绪管理障碍。因该行为预示着精神疾病的慢性化、自杀风险的增加以及寿命的缩短，目前已成为国际关注的公共卫生问题[2-4]。NSSI 包括但不限于刀割伤、抓伤、烫伤、咬伤、针刺、拽头发等直接伤害身体组织的行为，也包括了绝食、酗酒、药物滥用等间接行为[5]。据报道[6]，该行为在人群中广泛存在，尤其以青少年群体最为严重，常见的自伤行为有刀割手臂、划伤皮肤等，多见于强迫症共病抑郁症、焦虑症的青少年，该行为具有中等的危险性，常在严重焦虑状态下发生，并随后释放紧张感，一般无明显的自杀意图；也有青少年表示，它是自动发生的、无任何意识参与。NSSI 不仅可损害青少年身心健康，而且会给家庭和社会带来一系列严重的问题。本文从青少年NSSI 流行现状、可能发生机制及防治相关研究进展作一综述，以期为青少年NSSI的防控提供理论依据。

1 青少年NSSI 流行现状

NSSI 的检出率在全球报告不一，且多数针对青少年[7]。据调查[8]，NSSI 在美国社区青少年的检出率为13%～46.5%，加拿大为17%，澳大利亚为6.2%。国内一项关于中学生的研究显示[9]，青少年NSSI 的检出率为11%～23%。在年龄方面，有研究指出[10，11]，NSSI 高发年龄为14～24 岁，在青少年（10～17 岁）中NSSI 的终身患病率为17.2%，而在成年人（18～24岁）中为13.4%。国外报道具有NSSI 行为的青少年中，有56%的个体会主动寻求帮助，而国内相关报道的求助率低于5%[3，4]。虽然NSSI 的致死率一般较低，但其与临床功能损害密切相关，而且是自杀死亡的重要预测指标。因此，探索青少年NSSI 的发生机制尤为重要。

2 青少年NSSI 的可能发病因素

2.1 人格因素 青少年是不断发展的个体，不同个体青少年身心发育水平、认知水平、情绪成熟度均不同。在社会化进程中，有部分青少年缺乏适应环境能力和适应自身身心变化的能力，因此在面对各种各样压力源，诸如学习成绩下降、同学关系紧张、父母离异、家庭破裂时，极易引发各种心理问题，甚至发生严重的心理障碍及心理疾病，如强迫症、焦虑症、抑郁症等，并因此采取较为极端的自伤行为[12-15]。有研究显示[16]，抑郁症与NSSI 之间存在相关性，抑郁症引起青少年NSSI 的可能机制为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能紊乱以及脑脊液中内啡肽、脑啡肽降低。Mars B 等[17]根据是否有NSSI 行为将136 549名青少年分为无NSSI 行为组、单纯具有NSSI 行为组以及同时具有NSSI 行为和自杀组，结果显示三组中不论男性还是女性，抑郁均是NSSI 危险因素。另外，较多研究提示[18，19]，NSSI 与性别的关系并不明确。总之，NSSI 与性别的关系仍有待临床进一步研究。

2.2 家庭环境因素 家庭是青少年生活的主要场所，家庭成员的性格、亲密度，家庭结构的变化等都会影响到青少年的心理状态[20，21]。首先，在青少年人格形成期，其人格不可避免地受到父母潜移默化的影响。父母双方或一方存在人格缺陷，孩子必定受影响；其次，有研究表明[22]，青少年NSSI 与父母教养方式有关联，当父母对子女期望过高，各方面严格要求子女时，青少年由于较强的逆反心理作用，极易引发冲突，导致心理失衡。相反，若父母过度溺爱和保护也会造成青少年人格发展障碍；再次，家庭成员中有过自伤行为的青少年较其他人更具有自伤的危险因素，这些家庭的负面因素成为了他们“模范的样本”，从而使他们在挫折面前较家族史阴性的孩子更易选择自伤行为；最后，有研究表明[23，24]，低收入家庭的孩子NSSI 的发生率较高，原因可能为他们在面对挫折时没有条件及时地接受心理咨询和心理疏导服务。另有研究发现[25]，在12～18 岁的自伤者中家庭困难占比较多，父母离异或死亡等造成家庭破裂的青少年自残比例是得到更好照顾青少年的20 倍。

2.3 神经生物学因素 神经生物学因素是近年来研究热点之一，目前对自伤行为的探讨已深入到基因层面。研究发现[26，27]，基因变异会导致特定神经结构发展差异，这些差异会影响神经元的信息传递，使得相应脑区出现异常，该部分脑区功能活动与人类行为密切相关，其活动在一定程度上调控特定行为的活动。因此，参与神经系统的基因便成了研究者主要关注目标。目前证据表明[28-30]，与自伤行为有关的基因可能涉及血清素、多巴胺系统、肾上腺素系统、神经营养因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴、谷氨酸、GABA、多胺等8 大系统，包括多个候选基因。

有来自多个学科的研究团队对遗传和环境在自伤发生发展中的作用进行了系统的探讨，并强调基因-脑-行为路径在自伤中的重要性[31-34]。目前，5-HT转运体基因与脑源性神经营养因子多态性在负性环境下与自伤的关系已得到证实[32，33]，另有多种相关因子也引起研究者的关注。尽管如此，实际情况远较此复杂，单一的基因多态性并不能完全解释大脑功能活动的差异，它们之间还存在着复杂的交互作用，这其中的内在机制还没有完全阐明，仍需要进一步深入探讨。

2.4 儿童期性虐待经历 一项关于NSSI 与儿童期性虐待（child sexual abuse，CSA）相关研究显示[35]，NSSI的CSA 比例高于对照组，且遭受NSSI 的男性发生CSA 的比例高于女性。另有研究提示[36-38]，NSSI 与CSA 之间具有相关性，且在性别、样本来源、研究地区之间存在一定差异。

3 NSSI 的防治方法

3.1 社会支持疗法 首先，NSSI 的预防应侧重于增强青少年积极的自我认同和赋权，以及加强青少年与父母、亲朋好友之间的联系。Hamza C 等[39]通过模型整合数据证明了与父母及朋友关系密切可降低青少年自伤的可能性，专注于培养情绪处理技能会降低NSSI 参与的可能性；其次，社会支持是NSSI 的部分中介，在医疗保健系统接受治疗时，有NSSI 行为的青少年被尊重对待非常重要，增加社会支持可能会降低NSSI 的可能性[40]；最后，国内一项关于童年期虐待的研究表明[41]，社会支持在童年期虐待与非自杀性自伤的关联中存在部分中介效应，良好的社会支持有助于有童年期虐待经历者自伤行为的预防和控制。

3.2 行为疗法 研究表明[42]，系统分析辩证行为疗法（DBT）有助于改善NSSI 患者的不良情绪，提高患者的行为控制能力，预防并减少自伤行为。DBT 基于一种辩证的世界观，以生物社会理论和辩证法为基础，将辩证法运用于整个治疗过程，强调通过“接受与改变的辩证平衡与综合”来改变行为和管理情绪。DBT 最初用于治疗边缘性人格障碍和反复自杀行为的患者[43]，正式提出后即迅速发展，被用于NSSI、进食障碍的治疗。已有研究显示[44]，DBT 具有脱落率低的优点，患者接受率较高，有利于治疗的开展。Brunner R 等[45]研究显示，NSSI 行为与同伴孤立、欺负等存在相关性，部分青少年通过实施NSSI 行为来获得他人的关注和同情，逃避自己无法解决的问题。DBT 中的人际效能技巧可帮助患者在人际关系中达到兼顾彼此。McCauley E 等[46]研究表明，DBT 是减少青少年反复自杀企图和自伤的首选干预方法。

3.3 其他 美国《精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）自颁布以来，受到国际各界的广泛关注。DSM-4 中NSSI 被作为边缘型人格障碍的一个症状，而DSM-5 将NSSI 作为一种单独的临床障碍进行研究[47]。该障碍的治疗方式尚无统一治疗方案，需结合个体进行精准诊断、合理用药及长期随访判断疗效。因此，对于青少年NSSI 的干预，正确归因、家庭社会支持、合理诊治三者缺一不可，只有结合个体治疗、行为治疗、药物治疗，才能控制住青少年这一风险行为，进而将其对家庭和社会危害降到最低。

4 总结

NSSI 是全球广泛而普遍的公共卫生问题，其发病与人格因素、家庭环境因素、神经生物学因素、儿童期性虐待经历等密切相关，严重影响青少年身心发展健康。目前，对于NSSI 的防治尚缺乏统一方案，多采用社会支持疗法、行为疗法等进行干预，尽管对于NSSI 的研究已趋向于成熟，但仍有很多问题值得进一步探讨。首先，基于我国青少年NSSI 的求助率明显低于国外，提高青少年对NSSI 的认识具有重要意义。因此，无论广播电视亦或是学校、家庭，都应加大这一概念的宣教和普及；其次，基于不同种族、文化背景下NSSI 检出率差别较大，而当前对自伤的大范围跨文化研究较少，且鉴于我国与西方国家文化背景，我国青少年的NSSI 发生率有可能高于西方。青少年正处于自我意识萌发的时期，更容易面临外在要求与内在需求之间的冲突，从这一角出发，自伤作为一种应对方式，这一行为更应引起国内相关研究人员的重视。对此，建议应开展东西方不同国家、发达与发展中国家的对比研究，我国国内开展沿海和内陆不同地区、城市与农村的对比研究，以期为青少年NSSI 的防治提供参考；最后，目前NSSI 尚无统一治疗对策，因此开展基于实证的干预措施及治疗手段并随访判断疗效尤为重要。