超声内镜引导下胆道引流术的研究现状及应用进展

马文壮，葛楠，吕扬，刘子铭，孙思予

（中国医科大学附属盛京医院消化内科，沈阳 110004）

超声内镜引导下胆道引流术（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）已成为经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）失败时进行胆道引流的一项重要技术［1］。目前ERCP仍是胆管引流的首选方法，但有部分患者无法行ERCP治疗，其中约5%～10%是由于十二指肠乳头不可接近或内镜无法插入十二指肠乳头，包括解剖结构改变、壶腹周围憩室、胃流出道梗阻或十二指肠支架原位植入等。以往的临床治疗中，当ERCP失败时，可进一步行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）。然而，PTBD后出血、胆漏、引流管错位、复发性感染和急性胆管炎等不良事件发生率高达33%［2］。

当ERCP失败时，EUS-BD 已成为 PTBD 或手术的最佳替代方案之一。GIOVANNINI等［3］在2001年首先报道了 EUS-BD 的临床应用。在过去的二十多年里，多项研究证明了该技术的有效性和安全性。介入性超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）国际指南［4］和恶性胆道梗阻EUS-BD的国际共识［5］均指出：在有条件的医疗机构，EUS-BD应作为ERCP胆道引流失败的首选治疗。

EUS-BD具有多项优点，该技术微创，可在ERCP失败后直接执行；可实现肝内和肝外胆管的引流；术中及术后几乎没有手术疼痛感；与PTBD不同，EUS-BD没有外引流管，不会发生引流管脱落，不限制患者的日常活动；行EUS-BD患者的平均住院时间较短（接近于 ERCP），不良事件发生率远低于PTBD［6］。

本文拟对EUS-BD研究现状及应用进展做一总结，以期指导临床治疗方案的选择。

1 EUS-BD与PTBD对比

如前所述，PTBD术后并发症发生率较高［2］。与PTBD相比，评估EUS-BD疗效和安全性的前瞻性随机对照研究数据比较有限。在一项纳入25例患者的小型前瞻性随机对照研究［7］中，首次比较了超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS）与PTBD的疗效和安全性，认为2种方法的疗效、安全性、技术成功率、临床成功率和不良事件发生率相同。

GIOVANNINI等［5］在一项EUS-BD和PTBD的前瞻性多中心研究中，共纳入41例患者，均非右侧胆管狭窄，中期结果显示，PTBD组的并发症发生率为60%，而EUS-BD组为35%，PTBD组随后停止招募。在ERCP失败的73例患者中，回顾性分析两者的优劣，结果显示，PTBD组的技术成功率较高，但与EUS-BD组的临床成功率相当［6］，而PTBD不良事件发生率和住院成本则更高。

一项对比ERCP联合EUS-BD和PTBD治疗肝门部胆道恶性梗阻的单中心研究［8］结果显示，ERCP联合EUS-BD组在术后3个月和6个月发生再发胆道梗阻率、胆道再狭窄干预率显著低于PTBD组，而并发症发生率无明显差异。

有研究［9］对比了超声内镜引导下肝胃吻合术（endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS）、超声内镜引导下胃肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy，EUS-GE）和PTBD在输入袢综合征中的疗效，结果显示，2个EUS组的胆红素下降率高于PTBD组，再次干预率则较低，不良事件仅发生于PTBD组。因此，在输入袢综合征治疗中，EUS优于经皮引流，EUS-HGS和EUS-GE效果相当，EUS-HGS可以作为EUS-GE不可行或失败时的挽救性治疗手段。

SAWAS等［10］对比了EUS-CDS和PTBD治疗远端恶性胆道梗阻的疗效，结果显示，与PTBD相比，EUS-CDS能够减少不良事件和再次干预，提高了晚期恶性肿瘤患者的生活质量；对于预期寿命超过50 d的患者，EUS-CDS可能是首选的胆道引流方法。最近的一项荟萃分析显示，EUS-BD和PTBD的技术成功率无明显差异，但在临床成功率和术后不良事件发生率方面，EUS-BD则更具优势。重要的是，EUSBD与更低的再干预率相关，且更具成本效益［4］。

2 EUS-BD与ERCP的对比

ERCP失败的主要原因包括插管失败、上消化道解剖结构改变、壶腹扭曲、胃流出道梗阻、壶腹周围憩室及肠内支架。ERCP实施过程中，十二指肠乳头插管成功率与不良事件的发生率显著相关。困难乳头插管会增加操作次数，延长手术时间，出现包括ERCP术后胰腺炎、胆管出血等不良事件。研究［10-11］显示，ERCP操作5 min内完成插管时，胰腺炎发生率＜3%，但当操作超过 10 min或超过10次才完成深插管时，术后胰腺炎发生率将超过10%。因此，对于ERCP失败，尤其因解剖结构改变或预期难以插管的患者，EUS-BD是很好的主要替代方案。

迄今为止，暂未见大规模、多中心、前瞻性的研究用于评估 EUS-BD 作为主要引流技术与 ERCP 对比的研究。一项纳入208例患者的多中心回顾性研究［11］表明，ERCP与EUS-BD的有效率、并发症发生率等基本一致，但前者术后胰腺炎发生率更高。另一项纳入18 例病例的小型前瞻性临床研究［12］表明，EUS-BD总体成功率为 94%，并发症发生率为 11%，作为一线胆道引流的治疗手段安全有效。在针对胆道解剖结构异常患者的EUS-BD疗效分析中，有研究［13］应用顺行支架的技术治疗了20例患者并进行了回顾性分析，结果显示，EUS 引导的顺行支架置入术的技术成功率和临床成功率为95%。

此外，EUS-BD可用作括约肌预切开术的替代方法。一项回顾性研究［14］表明，当EUS-BD可用时，ERCP失败率会降低，EUS-BD的成功率（95.1%，95%CI：89.7%～100%）显著高于预切开法（75.3%，95%CI：68.2%～82.4%，P＜ 0.001），支持 EUS-BD作为插管失败后预切的替代方法。对于EUS-BD是否可作为恶性梗阻的主要引流手段，有待行随机研究以进一步探索。

3 引流途径的选择

EUS-BD有多种引流方式可供选择，各引流方式操作方法不同，操作难度也不同［15］。引流可以使用肝外或肝内方法，通过透壁引流途径或经十二指肠乳头途径实现。肝外途径是利用内镜透过十二指肠壁进入胆管，在EUS引导下置入支架，实现胆总管十二指肠吻合（choledochoduodenostomy，CDS），或经十二指肠乳头放置支架的会合/顺行技术。肝内途径可将内镜置于胃内，在EUS引导下，导丝从胃进入肝左叶，通过顺行或 EUS 会合技术（EUS-rendezvous technique，EUS-RV）放置支架，或通过肝胃吻合（hepaticogastrostomy，HGS）放置支架。关于选用何种入路行 EUS-BD，目前尚无普遍共识，临床决策中主要基于患者的解剖结构和梗阻程度。

3.1 肝内途径与肝外途径对比

有研究对比了肝外途径和肝内途径，但所得结论有差异。一项纳入245例病例的回顾性对照研究［16］显示，肝内、肝外途径的成功率相似。有研究评估了使用EUS-RV技术治疗远端胆总管阻塞的肝内和肝外方法，证实两者成功率相当。但肝内途径与术后疼痛评分高、手术时间和住院时间长有关［17］。DHIR等［18］回顾性分析了65例肝内外途径的并发症发生率及临床成功率等数据，结果显示，肝内入路的并发症发生率较高，且肝内途径中有3例患者在手术后死亡，但2种技术的临床成功率相当。在同一项研究中，也回顾比较了经腔和经乳头支架置入术以及直接和会合支架置入术的并发症发生率，结果未见显著差异。该结论也被一项多中心的前瞻性研究［19］证实，该研究认为肝外途径可减少手术时间、住院时间，并降低中度不良事件发生风险。总之，目前的研究表明，虽然肝内和肝外途径的成功率相同，但后者似乎更安全。

3.2 EUS-CDS

EUS-CDS的手术流程如下：常规麻醉后，使用19号针穿刺胆总管并进行胆管造影，确认穿刺位置后插入导丝，使用球囊扩张胆管，置入支架。术中所需工具和设备大部分与ERCP相同。目前临床应用的支架种类包括塑料支架、猪尾胆管支架、直式胆管支架和自膨胀金属支架（未覆膜、半覆膜和全覆膜）等。

近期的一项回顾性研究［20］显示，256例患者中有239例（93.3%）成功进行了EUS-CDS手术。其中，230例患者的临床症状得到显著改善，25例（10.5%）患者发生了27次术后不良反应。在一项包括了12项研究共623例患者的荟萃分析中［21］，EUS-CDS的手术成功率为95.0%（288/303），临床成功率为93.1%（268/288）。

3.3 EUS-HGS

EUS-HGS的手术流程与EUS-CDS相似，常见胆管穿刺点包括Ⅲ段胆管（B3）和Ⅱ段胆管（B2）［22］。术中所需工具和设备与EUS-CDS大体相同。LI等［21］的荟萃分析显示，EUS-HGS的手术成功率为96.6%（309/320），临床成功率为91.3%（282/309），术后早期不良事件的发生率为17.5%（56/320）。MAO等［23］在纳入13项研究的荟萃分析中发现，EUS-HGS的手术成功率为94.75%（379/400）。

根据目前的临床队列研究及荟萃分析结果，EUS-CDS和EUS-HGS在手术及临床成功率和术后不良事件发生率等方面并无明显优劣差异。少数基线研究得出的结论尚不一致。一项针对恶性梗阻性黄疸的单中心回顾性研究［24］中，研究者纳入了39例病例以分析EUS-HGS与EUS-CDS的优劣，结果显示前者的支架通畅时间更长；针对EUS-BD主要不良事件反流性胆管炎的发生率的分析显示，EUS-CDS是唯一的风险因素（优势比10.28；95%CI：1.686～62.733，P=0.012）。另一项单中心的前瞻性研究［25］中，纳入的病例为ERCP失败的无法外科手术切除的远端恶性胆道梗阻患者，49例患者随机分组行EUS-HGS或EUS-CDS，结果显示，这2种方法的技术成功率、安全性和手术时间大致相同，此外，生活质量评估显示无明显差异。就临床成功率而言，EUS-HGS略高，但并无统计学差异。最近的一项系统评价显示，EUS-CDS和EUS-HGS在疗效和安全性方面无显着差异［26］。

总之，总体数据表明，EUS-HGS和EUS-CDS同样有效和安全。然而，在临床成功率和安全性方面则更支持 EUS-HGS，但数据相当有限。

3.4 EUS-RV

EUS-RV手术流程如下：常规麻醉后，EUS引导下使用19号或22号穿刺针穿刺胆总管，回抽胆汁确认位置，注入造影剂显示胆道树；将导丝插入胆管推进至十二指肠；退出穿刺针和EUS，将治疗性十二指肠镜沿导丝插入十二指肠，完成胆管插管。穿刺点可放置塑料支架、鼻胆管或金属支架。

EUS-RV中入路选择较复杂，根据MATSUBARA等［27］对于2017年至2020年16例ERCP失败后的EUSRV病例进行算法分析，结果显示，选择远端肝外胆管/十二指肠第二段作为穿刺点可显著减少手术时间。

3.5 顺行技术

对于顺行技术的临床研究数据较为有限。根据近期的1例病例报道［28］，EUS引导下的顺行介入技术有望成为术后胆道狭窄或梗阻的理想治疗方案。同时，亦有单中心回顾性研究［29］结果显示，接受EUS引导下的顺行介入患者的辐射暴露显著高于EUSHGS组，提示内镜医师在选择EUS-BD路径时可能亦需考虑辐射暴露情况。

3.6 经乳头入路与透壁入路比较

比较经乳头入路与透壁技术的数据有限。KHASHAB等［30］在35例患者中比较了EUS-RV与透壁技术，结果显示，技术成功率、临床成功率、住院时间及胆红素水平下降具有可比性，且2组的不良事件和长期结果相似，表明这2种技术同样安全有效。DHIR等［18］的研究显示，经乳头和透壁途径手术的成功率和并发症发生率没有差异。最近的一项荟萃回归分析［31］表明，经乳头引流方法成功率更高、并发症更少。2种入路的技术成功率比较并无差异。考虑到上述所有数据，尚无严谨的多样本多中心的随机对照试验支持 EUS-BD为最佳应用选择。目前认为，需要结合患者自身的解剖结构变异程度和身体状态确定最佳策略。

3.7 EUS-BD路径选择

在临床应用中，EUS-BD路径通常根据患者十二指肠乳头情况进行选择［32］。如果患者十二指肠乳头存在解剖畸形、纤维化覆盖或在ERCP术后不能顺利插管，可选择EUS引导的顺行技术；如果仍可插管，则可选择EUS辅助的会合技术；在上述技术失败时，可选择EUS-CDS或EUS-HGS。根据欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）最新的治疗性EUS指南［33］建议，EUS-HGS应仅在专家中心进行，并需在仔细考虑所有治疗方案后进行。

4 胆道良性狭窄的EUS-BD

关于胆道良性狭窄中使用EUS-BD 治疗的数据很少，因为大多数研究仅包括恶性狭窄或没有评估恶性和良性狭窄之间的差异。最近发表的一项荟萃分析［4］表明，483 例患者中只有4例具有 EUS-BD 的良性适应证。一项纳入240例EUS-BD患者的多中心、非随机研究［16］中，共纳入了包括194 例恶性疾病和44例良性疾病，与良性疾病相比，恶性疾病的成功率更高（90.2% vs 77.3%，P=0.02），不良事件发生率相同。这种差异的一个可能解释是在恶性疾病中，胆管扩张更显著，且可能被肿瘤固定在十二指肠或胃上。另一种解释可能是与所使用的支架类型有关。金属支架或塑料支架的选择通常取决于疾病的病因和分期；对于良性疾病，通常使用塑料支架。最近的一项系统回顾和荟萃分析［26］表明，恶性狭窄的临床成功率高于良性狭窄，而2组的技术成功率相同。值得注意的是，目前的研究多集中于恶性疾病，良性疾病的样本数量很少，因此，需要进一步的前瞻性研究来确定 EUS-BD 在良性狭窄中的作用。

5 EUS-BD的不良事件

EUS-BD的主要不良事件包括胆漏、出血、胆管炎、败血症和腹膜炎，较罕见的并发症有腹膜腔内支架移位和致命性穿孔［31，34］。早期由于技术手段不成熟、配套设备不完善等因素，文献［31，34］报道的EUS-BD技术的不良事件发生率为3.4%～38.6%，平均不良事件发生率达17.0%～18.9%。但随着技术进步和器械研发的进展，最近发表的研究［8，35-37］显示，EUS-BD的实际并发症发生率较低。且在持续使用抗血小板和（或）抗凝药物的患者中，行EUS-BD后出血的情况很少发生［38］。

最近的研究中并发症发生率较低的部分原因可能是操作者越来越多地使用金属支架，这些支架是专门为该适应证设计的，可能降低胆漏的发生率。过去，EUS-BD多使用塑料支架，容易导致较高的胆汁渗漏率。KHASHAB等［39］对EUS-HGS与EUSCDS进行了一项国际多中心研究，结果表明，与金属支架相比，接受塑料支架植入患者的不良事件明显更常见（43% vs 13%）。GUPTA等［18］的研究表明使用塑料支架与较高的胆管炎发病率有关。最近的1项荟萃分析［26］证实，金属支架的不良事件发生率低于塑料支架。因此，目前EUS-BD推荐使用金属支架，可降低不良事件发生率，提高技术成功率。

6 展望

EUS-BD是一种新兴的技术，目前的研究已充分证明其安全性和有效性，临床上已越来越多地被用作ERCP失败后PTBD的更好的替代治疗手段。

目前关于EUS-BD的研究热点主要集中在教学模型方面，主流研究方向是构建稳定有效的梗阻性黄疸猪模型，以供内镜医师练习EUS-BD技术或进行改良支架的动物实验。国内外的研究［40］进展多为通过射频消融技术构建动物模型，但这一方式的成模时间多在2周以上，且造价较高，难以在所有中心普及使用。另一研究方向为通过互联网技术帮助练习EUS-BD技术，如通过增强现实（augmented reality，AR）技术及虚拟现实（airtual reality，VR）技术帮助新手学员学习EUS技术。

另一方面，目前尚无设计严谨的随机对照试验支持EUS-BD的最佳实施策略，现阶段公认的最佳手段是根据患者的解剖结构和状况进行个体化处置。相信随着技术进步和研究的深入，EUS-BD作为主要的胆管引流技术，将会发挥更加重要的作用。