对2例抗CASPR2抗体阳性自身免疫性脑炎患者进行诊治的报告

施远菊，薛 红，李若照，赵 琼，宋先红

（1. 贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550000 ；2 贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550002）

1 病例资料

病例1，男性，71 岁，2020 年8 月28 日因“头痛、发热1 d 以上”从我院急诊科转入神经内科。2 d 前患者因“腹泻伴四肢无力”在我院急诊科就诊，随后出现头痛、发热及情绪不稳定的症状。患者进入神经内科时存在头痛、发热、烦躁易怒、情绪不稳定、四肢无力、腹泻、多汗、入睡困难及记忆力明显降低的症状，无头晕、恶心、呕吐、四肢抽搐及麻木等症状，其精神状态、饮食状况及睡眠质量均较差，其排小便的功能正常。近期患者的体重未明显减轻。患者无类似病史。对患者进行神经系统检查的结果显示：其存在认知功能障碍，记忆力、理解能力、空间辨别能力、时间感应能力、方向感及计算能力降低；其进行颅神经检查的结果未见异常。患者四肢的肌张力适中，四肢肌力均为5- 级，其进行四肢腱反射检查的结果为“++”，进行脑膜刺激征检查的结果为“+”，进行病理征检查的结果为“-”。患者简易智力状态检查量表的评分为14 分。对患者进行腰椎穿刺检查的结果显示：其脑脊液为无色透明的液体，脑压为230 mmHg。抽取患者的脑脊液进行生化检查，检查的结果显示：其脑脊液氯化物的水平为117.3 mmol/L，葡萄糖的水平为2.8 mmol/L，蛋白的水平为1.08 g/L。对患者进行脑脊液常规检查的结果显示：其脑脊液细胞的总数为4.0×106/L，有核细胞的数量为2×106/L。对患者进行脑脊液抗酸染色检查的结果呈阴性。对患者进行脑脊液墨汁染色检查的结果显示，其脑脊液中无新型的隐球菌。对患者进行长程视频脑电图检查的结构显示：其脑电图背景调节、调幅欠佳，双侧枕区α 节律逐渐解体，慢波增多，其进入睡眠状态后，可见少量的顶尖波，K 波综合发放，其睡眠时间较短，整体呈现为异常的老年人清醒及睡眠状态脑电图。对患者进行脑脊液自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）系列抗体检查的结果显示：其抗接触蛋白相关蛋白2（contactin associated protein-like 2，CASPR2）抗体免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）为1:1（即抗CASPR2 抗体检测结果呈阳性），其余抗体的检测结果均呈阴性。对患者进行血清AE 系列抗体检查的结果显示：其抗CASPR2 抗体IgG 为1:10（即抗CASPR2 抗体检测结果呈阳性），其余抗体的检测结果均呈阴性。对患者进行头颅MRI 平扫的结果为：其双侧海马体呈稍长的T2 信号，Flair 上呈高信号，脑白质存在多发性缺血灶，脑萎缩，疑似患有双侧海马体及右侧丘脑脑炎。对患者进行头颅MRI 增强扫查的结果显示：其病情疑似为脑炎。

为患者静脉滴注免疫球蛋白进行冲击治疗，每天滴注1 次，每次滴注30 g。5 d 后患者的体温恢复正常，头痛的症状明显减轻。为患者每天静脉滴注1 次甲泼尼龙琥珀酸钠，首次滴注80 mg，之后逐渐减少用量。为患者使用适量的甘露醇进行脱水、降颅内压治疗。对患者进行物理降温治疗。2 周后，患者的病情好转，出院。让患者出院后每天口服1 次醋酸泼尼松，每次服40 mg。告知患者定期到门诊进行复诊，由门诊医生根据其身体状况调节其服用醋酸泼尼松的剂量。患者出院时对其进行腰椎穿刺检查，检查的结果显示：其脑脊液为无色透明的液体，脑压为80 mmHg。对患者进行脑脊液生化检查的结果显示：其脑脊液蛋白的水平为0.58g/L。对患者进行脑脊液常规检查的结果显示：其脑脊液细胞的总数为0×106/L，有核细胞的数量为0×106/L。对患者进行潘氏试验的结果呈阴性。对患者进行头颅MRI 平扫的结果显示：与之前进行头颅MRI 平扫的结果相比，其双侧海马体、颞前叶、眶额叶、扣带回及右侧丘脑的信号明显降低。患者出院时已无头痛、发热、腹泻及肢软乏力的症状，其睡眠障碍、多汗及烦躁易怒的症状明显减轻，其记忆力、理解能力、空间辨别能力、时间感应能力、方向感及计算能力均得到改善。

病例2，女性，49 岁，2020 年7 月15 日因“出现发作性幻觉1 周”到我院就诊。患者1 周前出现无明显诱因的发作性幻觉，表现为眼前有人物情景浮现，且有似曾相识感。病情发作时伴心慌、心脏停跳感及胸前区梗阻感等症状，持续约10 s 后自行缓解，每日发作1 ～5 次。患者存在心烦易怒、情绪不稳定及睡眠障碍等症状。对患者进行四肢腱反射检查的结果为“++”，进行病理征检查的结果为“-”。对患者进行腰椎穿刺检查的结果显示：其脑脊液为无色透明的液体，脑压为95 mmH2O。抽取患者的脑脊液进行生化检查，检查的结果显示：其脑脊液铁离子的水平为1.4 μmmol/L，蛋白的水平为0.55 g/L。对患者进行脑脊液常规检查的结果显示：其脑脊液细胞总数为980×106/L。对患者进行脑脊液结核涂片检查的结果呈阴性。患者在其他医院进行AE 系列抗体检查的结果显示：其血清抗CASPR2 抗体IgG为1:10（即血清抗CASPR2 抗体检测结果呈阳性），其脑脊液抗CASPR2 抗体IgG 为1:10（即脑脊液抗CASPR2 抗体检测结果呈阳性），其血清及脑脊液其余抗体的检测结果均呈阴性。对患者进行长程视频脑电图检查的结果显示：其脑电图存在异常。对患者进行头颅MRI 平扫的结果为：其右侧颞叶及海马体肿胀，疑似患有右侧颞叶及海马体脑炎。

为患者每天静脉滴注1 次甲泼尼龙琥珀酸钠，首次滴注80 mg，之后逐渐减少用量。3 d 后，患者的病情减轻，发作性幻觉2 d 发作1 次，表现为眼前有人物情景浮现，有似曾相识感。患者病情发作时存在心慌、心脏停跳感及胸前区梗阻感等症状，发作持续的时间为1 ～2 s。患者的精神状态得到明显的改善，但其睡眠障碍未减轻。继续为患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠进行治疗。7 d 后，患者的精神状态恢复正常，未出现发作性幻觉，其睡眠障碍减轻。对患者进行头颅MRI 平扫的结果显示：其脑炎的症状减轻，病灶区信号基本恢复正常。患者出院。让患者出院后每天口服1 次醋酸泼尼松，每次服40 mg。

2 讨论

AE 是指患者体内的特异性抗体对脑组织造成损害的脑炎[1]。20 世纪60 年代，AE 首次被研究和报道[2]。抗CASPR2 抗体阳性AE 在临床上非常罕见。目前，国内外关于该病的报道相对较少[3]。我国直到2016 年才有学者对抗CASPR2 抗体相关AE 进行报道[4]。

CASPR2 是一种单次跨膜蛋白，是轴突蛋白细胞黏附分子[5]。CASPR2 广泛存在于中枢神经系统及周围神经系统有髓轴突郎飞节的近结侧区，并与相关的蛋白发生相互作用，维持郎飞节的传导稳定[6]。抗CASPR2 抗体在2010 年首次被发现。在此之前的很长一段时间里，抗CASPR2 抗体和抗富亮氨酸胶质瘤失活1 蛋白抗体共同被认为是电压门控钾通道复合物抗体。目前临床上对抗CASPR2 抗体阳性AE 患者的发病机制尚未明确。

抗CASPR2 抗体阳性AE 患者的临床表现比较复杂。患者体内抗CASPR2 抗体侵犯的系统不同，其临床表现也有所不同。若抗CASPR2 抗体侵犯患者的中枢神经系统，则其临床表现主要为认知功能障碍、记忆力减退、出现幻觉、妄想、行为异常、癫痫及小脑功能障碍等。若抗CASPR2 抗体侵犯患者的周围神经系统，则其临床表现主要为肌肉抽搐、萎缩、痉挛及疼痛等症状[7]。若抗CASPR2 抗体侵犯患者的自主神经系统，则其临床表现主要为心跳过快、多汗及性功能障碍等，其中最常见的临床症状为多汗[8]。

本次研究中病例1 的临床症状主要是头痛、烦躁易怒、认知功能降低、睡眠障碍、四肢无力及多汗，其既有中枢神经系统的症状，也有周围神经系统及自主神经系统的症状。本次研究中病例2 的临床症状主要是存在发作性幻觉、睡眠障碍、心烦易怒及情绪不稳定等中枢神经系统症状。这2 例患者均存在睡眠障碍。这可能是因为，CASPR2 存在于中缝核、蓝斑及丘脑部位。抗CASPR2 抗体侵犯这些部位会对患者的睡眠造成影响。国内学者的相关研究结果显示，大部分抗CASPR2 抗体阳性AE 患者进行头颅MRI 平扫的结果正常，约有30% 的该病患者进行头颅MRI 平扫的结果可显示颞叶内侧高信号，部分患者的脑膜信号会增强。本次研究中病例1 进行头颅MRI平扫的结果显示，其双侧海马体呈稍长的T2 信号，Flair 上呈高信号；病例2 进行头颅MRI 平扫的结果显示，其右侧颞叶及海马体肿胀。这与相关学者研究的结果不符。这可能是因为目前对该病的报道较少，患者基数小，因此对其进行头颅MRI平扫的结果存在一定的差异。

目前临床上主要根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2017 版）》诊断抗CASPR2 抗体阳性AE，具体的诊断标准为：1）亚急性起病，3个月内出现记忆力降低或精神症状。2）存在一种或多种以下情况：出现新的神经系统症状、患有难治性癫痫、脑脊液中白细胞的水平上升、进行MRI 检查的结果显示其存在脑炎的相关特征。3）进行脑脊液及血清抗CASPR2 抗体检测的结果呈阳性，且排除其他可能患有的疾病。目前临床上尚无治疗该病的指南或标准。临床上普遍认同的治疗抗CASPR2 抗体阳性AE 的一线方案为：使用激素进行冲击治疗、使用丙种球蛋白进行治疗及进行血浆置换治疗。若该病患者使用一线方案进行治疗的效果不佳，则可使用二线方案对其进行治疗。临床上普遍认同的治疗抗CASPR2 抗体阳性AE 的二线方案为：使用环磷酰胺及麦考酚酸酯等药物进行治疗。对病情复发的抗CASPR2抗体阳性AE 患者，可使用吗替麦考酚酯及硫唑嘌呤等免疫治疗药物进行治疗。

综上所述，抗CASPR2 抗体阳性AE 是临床上比较罕见的一种AE。抗CASPR2 抗体阳性AE患者的临床症状和体征比较复杂。临床医生应及时对疑似患有抗CASPR2 抗体阳性AE 的患者进行脑脊液及血清AE 系列抗体检查，以便及时确诊其病情，并对其进行有针对性的治疗。